膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书

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膀胱镜检查术同意书

8)术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状等；
9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期2011年03月26日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
无锡嘉仕恒信医院
膀胱镜检术知情同意书
姓名余月琴
性别：女
年龄：60岁
病历号：Y102597
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有慢性膀胱炎，需要在局麻麻醉下进行膀胱镜检查术，若发现膀胱内有明显病变，必要时取组织病检。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

膀胱造影知情同意书

膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。

在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。

1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。

我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。

2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。

检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。

- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。

- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。

- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。

3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。

可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。

- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。

如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。

- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。

如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。

4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。

您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。

如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。

请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。

如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。

谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。

膀胱镜检报告范文

膀胱镜检报告范文
膀胱镜检查报告
病历号：XXXXXX
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
1.检查目的:
本次膀胱镜检查目的是评估患者尿路疾病的情况，包括膀胱炎、膀胱结石、膀胱肿瘤等。

2.检查方法及过程:
患者取膀胱镜检查体位，解开裤子下端，躺于检查床上，将膀胱镜插入尿道通过输尿管进入膀胱进行检查。

取膀胱镜和灌注器进行冲洗，以清除泡腔内的积液。

检查时患者无明显不适感，检查过程约10分钟。

3.膀胱镜检查结果:
膀胱黏膜呈淡红色，无明显糜烂、溃疡、息肉等病变。

膀胱壁光滑无明显厚度增加，腔内无明显结石。

膀胱三角区无明显异常表现。

输尿管口无明显异常。

4.结论与建议:
根据本次膀胱镜检查结果，患者膀胱黏膜无异常病变，膀胱壁光滑，腔内无结石。

因此，排除了膀胱炎、膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病。

建议患者注意饮食和生活习惯，保持良好的个人卫生习惯，避免尿液
滞留，养成定时排尿的习惯。

如有尿频、尿急、尿痛等症状，及时就医，
进行进一步的检查和治疗。

本次检查结果仅为一次检查，仍需综合考虑患者的临床表现、其他辅
助检查结果来综合评估患者的病情。

如有需要，可进一步进行尿液检查、
尿细菌培养、尿流率测定等方面的检查以便更全面地了解患者的尿路情况。

医生签名：XXX。

0海螺医院-膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书

芜湖海螺医院姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____岁门诊号/住院号：__________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 手术名称：①尿道膀胱镜检查术②膀胱镜逆行插管术③膀胱镜异物（如双J管）取出术④膀胱镜下活检术⑤膀胱镜取石术⑥____________________________________ 麻醉方式：①表面麻醉②度冷丁100mg肌注③其他________________________________ 膀胱镜号：F_________；置镜情形：①顺利②失败③受阻部位_______________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检查结果Array尿道：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱颈：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱：________________________________________________________________________________________________________________________输尿管口：______________________________________其他操作：_______________________________________________________________________ 初步诊断：_________________________________________________________________________ 处理意见：_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________医师：_________________日期：_________________本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。

泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

膀胱镜检查报告

膀胱镜检查报告姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：简要病史及镜检前诊断：膀胱镜型号： 16.5F 18.5F 21.5F麻醉方式：局部表面浸润麻醉全身麻醉其他麻醉置镜情况：顺利狭窄无法置镜镜检结果示：尿道：进镜阻力( 正常较大较小)，膀胱颈后唇( 有无)抬高；尿道前列腺部( 有无)狭窄。

膀胱：膀胱体积容量约为ml,膀胱壁( 是否)光滑，( 有无)小梁、小室。

膀胱粘膜( 有无)水肿性改变；膀胱内( 有无)憩室，膀胱三角区：( 有无)新生物、赘生物。

尿液颜色( 正常异常)，残余尿量约ml。

双侧输尿管口：双侧输尿管口光滑呈裂隙状，喷尿正常。

左；右是否取活体组织行病理学检查：是，取材位置否镜检诊断：处理意见：镜检医师：协助护士：检查时间：正常膀胱正常膀胱粘膜光整发亮，粘膜壁呈粉红色，血管纹理走行清楚，三角区颜色较深，输尿管口多为裂隙状，位于输尿管间嵴两侧，彼此相距有2.5cm，膀胱颈底部和三角区位于同一个水平上。

膀胱炎急性期膀胱粘膜水肿，血管纹理消失，粘膜呈深红色，三角区较为明显。

慢性期呈大水泡水肿，粘膜小梁形成。

膀胱镜最常见的几种疾病1.肾脏病变重复肾：膀胱镜可见多一个输尿管开口，高位肾孟之输尿管口一般位于低位肾孟之输尿管口的内下方。

横过异位肾：输尿管开口一般在原位，部分病人在靠近输尿管三角区中线处。

脓肾：可见病侧输尿管口有脓液流出。

肾结核：可见膀胱粘膜水肿，结核结节及不规则溃疡病变。

晚期可见膀胱结核性溃疡。

肾阿米巴病和肾周围阿米巴脓肿：病变累及膀胱时，膀胱镜可见泡状水肿，粘膜呈息肉样改变，并见浅在的潜行性溃疡。

肾细胞癌：肾孟肿瘤、肾孟静脉曲张，肾盏静脉痿、回流性肾病、原发性肾紫癫症、自发性肾破裂等，膀胱镜都可发现该病输尿管口喷血。

膀胱输尿管反流：管口向外侧移位，管口关闭不全，见一圆形黑洞。

输尿管间嵴增生：见输尿管间峰增生，肥厚，横越膀胱颈的下部，三角区浮起，膀胱壁有小梁，可见憩室和慢性炎症表现。

膀胱镜检查步骤详解与评分原则

膀胱镜检查步骤详解与评分原则1. 简介膀胱镜检查是一种常见的医学检查方法，用于诊断和评估膀胱疾病。

本文将详细介绍膀胱镜检查的步骤，并解释评分原则。

2. 检查步骤膀胱镜检查通常分为以下步骤：2.1 准备工作在进行膀胱镜检查前，医生需要向患者解释检查的目的、过程和可能的风险。

患者需要签署知情同意书，并提供相关的健康信息。

2.2 麻醉膀胱镜检查可以在局部麻醉下进行，也可以在全身麻醉下进行。

麻醉方式根据患者的具体情况和医生的建议而定。

2.3 膀胱镜插入医生会将膀胱镜插入患者的尿道，逐渐推进到膀胱内。

这一步骤可能会引起一些不适或轻微的疼痛感。

2.4 视觉检查一旦膀胱镜到达膀胱内，医生会通过镜头观察膀胱的内部情况。

医生可以检查膀胱壁的颜色、纹理和任何异常的病变。

2.5 洗涤和吸引在观察膀胱内部后，医生可能会使用注射器向膀胱内注入液体，以清洗膀胱，并将清洗液吸出。

这可以帮助医生更清晰地观察膀胱内部的细节。

2.6 拍照和录像在检查过程中，医生可以拍摄照片或录制视频，以记录膀胱的状态。

这些图像和视频可以作为后续诊断和治疗的参考。

2.7 拔除膀胱镜膀胱镜检查完成后，医生会将膀胱镜缓慢拔出患者的尿道。

3. 评分原则膀胱镜检查的评分原则主要基于膀胱内部的病变和异常情况。

评分通常包括以下方面：3.1 膀胱壁的颜色和纹理膀胱壁的颜色和纹理可以反映膀胱内部的健康状况。

正常情况下，膀胱壁应呈粉红色，表面平滑。

任何颜色异常或纹理异常都可能是病变的表现。

3.2 异常病变的数量和大小医生会评估膀胱内是否存在异常病变，如肿瘤、溃疡或息肉等。

评分可能根据异常病变的数量和大小进行。

3.3 其他发现评分还可能考虑其他膀胱内部的发现，如结石、结构异常等。

4. 结论膀胱镜检查是一种有效的诊断和评估膀胱疾病的方法。

通过了解膀胱镜检查的步骤和评分原则，患者和医生可以更好地了解这一检查方法的过程和结果。

经尿道膀胱镜检查手术同意书

经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。

医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。

任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。

请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。

2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。

3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。

4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。

5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。

6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。

7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。

8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。

膀胱镜检查+双J管置入术

膀胱镜检查+双J管置入术玲珑英诚医院手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目患者姓名：于洪霞性别：女年龄： 61岁科室：泌尿外科病区：九住院号：146730二、医师告知【术前诊断】右肾积水右侧输尿管狭窄？化学性膀胱炎？【拟行手术指征】右肾积水【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗2.输尿管镜检查术【建议拟行手术名称】___膀胱镜检查术+活检术+双J管置入术【手术目的】了解膀胱内情况，为诊治提供进一步的依据，置入双J管缓解输尿管梗阻，减轻肾积水，保护肾功能【手术部位】________膀胱___________________ _【拟行手术日期】2019-11-14 【拒绝手术可能发生的后果】无法进一步诊治，肾积水进一步加重，肾功能减低甚至丧失【患者自身存在高危因素】_无【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外见麻醉知情同意书。

术中心脑血管意外。

2.术中无法找到膀胱□2、术中损伤尿道、膀胱及输尿管口，周围大血管及神经等周围组织。

□3、术中大出血、膀胱破裂。

□4、术中发生出血或明确血尿原因后腔镜无法处理，需改为开放手术止血或处理病变。

□5、术后尿潜血不能改善甚至加重。

□6、术后尿频、尿急、尿痛。

出现尿失禁，无法控制排尿。

术后尿道狭窄，尿外渗，发热，脓肿形成。

□7、术后呼吸、泌尿系统感染，心脑血管并发症、下肢深静脉血栓形成，肺栓塞。

□8、其他：如开放手术有切口积液、血肿、感染、愈合延迟、猝死可能。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查记录姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。

检查结果膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红色血尿，④乳白，⑤其他_________；膀胱壁：__________________________________________________________ _____________________________三角区：_____________________________ _____________________________ _____________________________膀胱颈：_____________________________ _____________________________尿道：_____________________________ _____________________________其他操作：初步诊断：______________________________________________________________处理意见：______________________________________________________________医师：_________________日期：_________________安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查知情同意术姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；手术医师：_________________麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉术中术后可能出现的并发症及手术风险：1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；3.尿道及膀胱损伤；4.术中术后可能出现血尿；5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；6.术后发热（尿道热）；7.术后腰痛；8.肾积脓，败血症；9.逆行插管失败，D-J管置入失败；10.D-J管等异物取出失败；11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。

膀胱镜检查-知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书膀胱镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关膀胱镜检查/手术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的膀胱镜检查/手术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次膀胱镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行膀胱镜检查/手术。

3由于已知或未知的原因，任何膀胱镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对膀胱镜检查/手术的结果作出任何的保证。

您有权知道膀胱镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行膀胱镜检查/手术。

在膀胱镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查/手术方案：口膀胱镜检查口膀胱镜下息肉摘除术口膀胱内药物灌注口膀胱镜下碎石口膀胱镜下活检术口膀胱镜下输尿管插管术口膀胱镜下拔管术5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 膀胱镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断；评估病情；治疗疾病。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：膀胱镜检查/手术中及后可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳、呼吸骤停等。

b 麻醉药物过敏等意外。

c 膀胱破裂。

d 血尿。

e 尿路感染。

f 尿道狭窄。

g 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于膀胱镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

a 检查/手术前使用尿道黏膜局部浸润麻醉，以最大程度减少疼痛刺激。

b 检查/手术时动作轻柔熟练，减少损伤。

c 注意无菌操作，检查/手术后嘱多饮水，减少感染机会。

5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

膀胱镜手术协议书

膀胱镜手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受膀胱镜手术，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意在乙方处接受膀胱镜手术，以诊断或治疗_________（具体疾病名称）。

1.2 乙方应根据甲方的病情，向甲方明确说明手术的目的、预期效果及可能的风险。

第二条手术风险及并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于_________（具体风险和并发症）。

2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并同意承担相应的风险。

第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用总计为人民币_________元，包括_________（具体费用明细）。

3.2 甲方应在手术前支付全部或部分手术费用，具体支付方式为_________。

第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查和准备，包括_________（具体检查和准备事项）。

4.2 乙方应确保甲方在手术前得到充分的术前指导和咨询。

第五条术后护理及随访5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，包括_________（具体护理服务内容）。

5.2 乙方应根据甲方的恢复情况，安排定期或不定期的随访。

第六条双方的权利和义务6.1 甲方有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险、费用等。

6.2 乙方有权根据甲方的病情和手术需要，调整手术方案或治疗方案。

6.3 甲方应遵守乙方的医疗规定和指导，配合手术和治疗。

6.4 乙方应保证手术的医疗质量和安全，尊重甲方的知情同意权。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未能提供约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

膀胱镜检查操作流程

膀胱镜检查操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!膀胱镜检查操作流程一、术前准备阶段。

在进行膀胱镜检查之前，有一系列重要的准备工作需要完成。

膀胱镜知情同意书

╳╳医院
膀胱尿道镜检查/治疗知情同意书住院/门诊号：
姓名
性别
年龄
科别
病房
床号
初步诊断
一、检查/治疗目的：
对泌尿系统的疾病进行诊断及治疗。
二、检查/治疗的适应证：
确定血尿的原因及出血部位；
确定膀胱肿瘤的有无、部位、数目、大小、性质；
膀胱尿道结石、异物的确定及取出；
确定前列腺增生症、尿道狭窄极其程度；
逆行插管了解上尿路情况，双J管置入；
患者（家属）对该项检查/治疗知情同意书中的内容有了全面地了解，同意由贵院实施该项检查/治疗，希望执行医师及相关人员恪尽职守，尽职尽责。若在此过程中发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处理。
患者签字：家属签Biblioteka ：家属与患者的关系：患者（家属）地址：电话：
医师签字：
签字日期：年月日
四、出现上诉意外情况的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细认真，最大限度地避免上诉情况的发生。
如上诉情况发生，我们会立即采取相应措施，如紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤、急诊手术等，以抢救生命。在此过程中有可能来不及征求家属的意见，希望得到家属的同意和理解。
五、患者、家属意见：
了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响；
其他需要膀胱尿道镜检查及治疗的情况。
三、本检查/治疗经多年的临床实践已证实有较高的安全性，只要您与医师充分地配合，一般均能顺利完成，但因病人的健康状况、个体差异以及某些不可预测的因素，在此项检查/治疗的正常操作过程中，可能出现下列以外情况：
1、麻醉意外；2、血尿；3、排尿疼痛；4、感染；5、发热；6、尿道损伤；7、尿道狭窄；8、膀胱穿孔；9、腰部疼痛；10、置管失败；11、其他：

检查知情同意书

检查知情同意书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
一、疾病介绍及治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我有必要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。

二、检查潜在风险及对策：
医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。

三、患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。

3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到检查100%成功的许诺。

5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
四、医生陈述：
我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

医院膀胱镜检查知情同意书

医院膀胱镜检查知情同意书姓名性别出生日期病历号疾病介绍和治疗建议患者有，需要进行术。

手术的潜在风险和对策1. 任何手术麻醉都存在风险。

2.所用的任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生如下的风险。

（1）术中可能发生出血。

（2）术中可能损伤周围毗邻脏器，如尿道、膀胱、输尿管口、血管、神经，甚至肠管等。

（3）手术医师可能在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等。

（4）因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入。

（5）术后出血，需进一步处理;如为活动性出血，可能需行再次手术止血。

（6）重要器官储备功能下降，术后可能发生多器官功能衰竭（如心、肺、肝及肾等）、应激性溃疡、弥散性血管内凝血等严重并发症，甚至危及生命。

（7）术后可能发生感染，包括泌尿系统感染、呼吸系统感染或伤口局部感染等。

（8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符。

进一步的治疗计划将根据最终病理结果确定。

（9）术后患者可能出现尿道狭窄导致排尿困难，膀胱损伤导致漏尿、尿外渗，以及术后出现尿频等下尿路刺激症状等。

（10）活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查。

（11）因肿瘤位置特殊或其他原因（如前列腺体积增大等），导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊。

（12）如遇其他不可预知意外，医生将及时诊断并给予相应处理。

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，则以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。

5.患者未配合检查，导致膀胱镜视野不清，可能影响检查结果。

特殊风险或主要高危因素根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：_____________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

膀胱癌手术知情书(3篇)

第1篇尊敬的医生、护士及家属：您好！首先，我代表我的家人向您们表示衷心的感谢！在此，我将向您们详细说明我的病情以及即将进行的膀胱癌手术的相关事宜。

希望通过这份知情书，能让您们充分了解我的病情，并给予我最大的关心与支持。

一、患者基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住址：[住址]二、病情简介1. 病史[患者姓名]于[时间]出现尿频、尿急、尿痛等症状，在当地医院就诊后，经检查确诊为膀胱癌。

2. 诊断依据（1）影像学检查：经CT、MRI等影像学检查，发现膀胱占位性病变，符合膀胱癌特征。

（2）病理学检查：经膀胱穿刺活检，病理学诊断为膀胱癌。

3. 分期根据AJCC分期标准，[患者姓名]的膀胱癌分期为[分期]。

三、治疗方案1. 手术治疗针对[患者姓名]的病情，我们决定采取手术治疗。

手术方案如下：（1）膀胱部分切除术：切除膀胱肿瘤及其周围部分正常组织。

（2）膀胱重建术：根据患者具体情况，选择合适的膀胱重建方法，如回肠膀胱术、尿路重建术等。

（3）淋巴结清扫术：对膀胱周围淋巴结进行清扫，以降低复发风险。

2. 术后辅助治疗（1）化疗：根据患者分期和病理类型，进行术后化疗，以降低复发风险。

（2）放疗：对于部分患者，术后可能需要进行放疗，以巩固治疗效果。

（3）免疫治疗：对于部分患者，可以考虑免疫治疗，以提高治疗效果。

四、手术风险及并发症1. 手术风险（1）手术风险：术中可能出现出血、感染、尿漏等并发症。

（2）麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸抑制、血压下降等并发症。

2. 术后并发症（1）感染：术后可能出现切口感染、尿路感染等。

（2）出血：术后可能出现术后出血，需及时处理。

（3）尿漏：术后可能出现尿漏，需再次手术处理。

（4）膀胱功能障碍：术后可能出现膀胱功能障碍，如尿失禁、排尿困难等。

（5）淋巴结清扫并发症：淋巴结清扫过程中可能出现淋巴囊肿、淋巴管堵塞等并发症。

五、术后康复及注意事项1. 术后康复（1）术后住院期间，需密切关注生命体征，及时处理并发症。

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安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）
膀胱镜检查记录
姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；
膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）
膀胱镜检查知情同意术
姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；手术医师：_________________
麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉
术中术后可能出现的并发症及手术风险：
1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；
2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；
3.尿道及膀胱损伤；
4.术中术后可能出现血尿；
5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；
6.术后发热（尿道热）；
7.术后腰痛；
8.肾积脓，败血症；
9.逆行插管失败，D-J管置入失败；
10.D-J管等异物取出失败；
11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；
12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。

以上内容共条
患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。

患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________
日期：___________。