医院核心制度执行检查表(10.10)
医疗核心制度检查记录表
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
医院核心制度执行检查表(10.10)
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
核心制度检查表
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
核心制度检查表
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
核心制度检查表
医疗核心制度检查表科室：时间：年月日得分：分序号考核项目考核要点考核方法得分值抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法1 核心制度10医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。
核心制度 1 项不律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情知晓情况分了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1况；分。
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3人次扣 2分。
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 底；分。
2 首诊负责102、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。
制度分要的处置；4、无转诊制度和规定，扣 2 分。
3、危急病人先抢救再办有关手续；5、其它每项不合格扣 2 分。
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分17 、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。
三级医师10 3查房制度分抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历 (外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历 )，查看查房制度落实情1、各级医师按规定查房；况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师2、查房内容符合要求；首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；4、保护患者隐私和知情同意权。
主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现1次扣1分。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录制度；每例扣 5 分；术前病例1042、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣5 分；讨论制度分3、特殊手术进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
核心制度检查表
已讨论例数
未讨论例数
≤7天
例 7～15天
例 无讨论
例
有（ ）
无（
）
规范（ ） 有本未见（ ） 不规范（ ）
有（ ）
无（ ）
有（ ） 日常有交接班记
录 知道（ ）
使用熟练（ ）
清楚（ ）
漏签名（ ） 缺记（ ）
无记录（ ）
节假日有记录
使用不熟练（ ）
不知道（ ） 不会使用（ ） 度 检查危急值登记本
5.死亡讨论完成时间及例数 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录
3.病历中交班记录情况
1.抢救设备的位置
医生 2.操作简易呼吸器
危重患者抢救制度
检查病房住院医师
抢救 记录
3.询问心肺复苏按压频率与呼吸比 病历中有否记录 登记本中有否记录 记录是否规范
《 医疗核心制度执行》检查记录表
科室：
检查人：
检查日期：
检查制度名称 检查方法与对象
检查内容及要点
三级查房制度
1.住院医师查房（8小时内首程，≥7次/周）
抽查住院5天以上病例，判 断三级查房落实情况
2.主治医师查房（48小时内，≥3次/周））
3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周）
主任查房、疑难危 重病例讨论制度
检查主任查房、疑难危重 病例讨论记录本
1.病房是否有讨论本 2.记录本是否有讨论记录（≥1次/月） 3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数
1.病区是否有讨论本
检查病房死亡病历讨论记 2.记录本是否后有讨论记录
死亡病例讨论制度 录本(核对科室死亡患者列 3.检查上月有无讨论记录和讨论例数
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医疗质量核心制度检查表
科室：检查时间:年月日检查人：
项目
要求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
核心制度检查表
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映;
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例,是否已在病程记录上说明理由。
14
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证.
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分.
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分;
15
医患沟通制度
10分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术,有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）,每次扣1分.
3、科室病历甲级率小于90％扣3分;
4、发现一份丙级病历扣10分.
5、归档病历超时限，每份扣1分.
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
人民医院医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
人民医院医疗核心制度督查表
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
十八项核心制度执行情况督查表
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例 讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序 号
核心制度
分 值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例 讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；
医疗核心制度检查表格
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：检查项目首诊医师负责制度（7 分）三级医师查房制度（8 分）疑难病例谈论制度（8 分）会诊制度（11 分）危重患者抢救制度（17 分）手术分级管理制度（6 分）日期:年月日检查者：检查内容分检查情况值是否对首诊医师负责制度可否掌握 ( 提问 )对转科、转院流程可否掌握 ( 提问 )2在转科、转院过程中，危重患者可否有医护陪同 ( 查察转诊本 )对三级医师查房制度可否掌握（提问）2住院 48 小时内可否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容可否充足2（看病历）主治医师每周查房可否大于 2 次及主任医师每周查房可否大2于 1 次（看病历）对疑难病例谈论制度可否掌握（提问）2病区可否有疑难病例谈论记录本2可否有三级医师及护士长、责任护士参加谈论并发言（谈论记2录本）谈论记录可否规范（有无记录发言人详尽建议、有无总结建议、2字迹可否易鉴别、有无记录医师签字）（谈论记录本）对会诊制度可否掌握（提问）2急会诊可否在 10 分钟内列席（抽查）老例会诊可否在 48 小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）会诊记录可否规范（会诊记录项目填写可否齐全、病历纲若是否详实、会诊目的可否明确、会诊建议可否清楚、字迹可否易2鉴别、有无医师签字，会诊建议可否在病程中表现）（看病历）对危重患者抢救制度可否掌握（提问）抢救设备可否处于备用状态2抢救药品可否齐全2抢救药品可否在效期内2可否能供应抢救方案及流程2抢救记录可否及时完成（查病历， 6h 以内）2医师对抢救设备操作可否熟练（现场核查）对昏迷病人的办理流程可否出弊端（比较危重病抢救流程汇编2P19，提问、查察病历 )对手术分级管理制度可否掌握（提问）2手术医师可否经过手术权限审批 ( 查资料 )2可否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目术前谈论制度（13 分）死亡病例谈论制度（8 分）查对制度（9 分）医师交接班制度（13 分）检查内容检查情况分值否是对术前谈论制度可否掌握（提问）2三级以上手术可否均有术前谈论（病历与记录本比较）术者及护士长、责任护士可否参加术前谈论并发言（查记录本）术前谈论记录可否规范（可否有手术适应症或适应症描述有针对性，可否有手术不测或并发症、合并症的办理方案，有无医4师签字）可否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2对死亡病例谈论制度可否掌握（提问）2病区可否有死亡病例谈论记录本1可否在患者死亡后一周内进行谈论1谈论记录可否规范（可否记录发言人建议、可否对死亡原因分析, 可否有三级医师参加、可否有护士长及责任护士参加并发4言、可否总结建议、可否有记录医师及主持人签字）对查对制度可否掌握（提问）2各种记录患者身份信息内容填写可否完满（看病历）2医师诊疗操作前可否使用两种以上方法查对患者身份（提问）可否填写手术安全核查表及可否空项（看病历）对医师交接班制度可否掌握（提问）2可否有交接班记录本，早交接班内容可否详实、重点可否突出3各班对病情变化的办理可否在交接班本及病程记录中记录各班对紧迫值的办理可否在交接班本及病程记录中记录交接班记录可否规范（项目填写可否齐全、字迹可否易鉴别、可否有记录医师签字）此次访谈对象姓名：此次检查病案号：总得分：备注： 1、检查对核心制度可否认识、掌握时，应访谈最少 2 名医师；2、检查项目需查阅病历的，最少抽查 2 份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
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了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。
常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
7
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
9
医患沟通制度
10
1、各种知情同意书、签字手续；
2、医患沟通的时机；
3、医患沟通相关记录（主要查病程记录）；
抽查病历中相关签字手续的履行情况；时机：患者病情变化时；有创检查及有风险处置前；变更治疗方案时；贵重药品使用前；发生欠费且影响患者治疗时；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前；术中改变术式；麻醉前（应由麻醉师完成）；输血前；以及医保目录以外的诊疗项目或药品前。患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。以上每缺一项扣2分，扣完10分为止。3Biblioteka 疑难病例讨论制度10
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
1、有讨论制度及记录本；
2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
10
手术分级管理制度
10
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。
1、抽取5份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
8
交接班制度
10
交接班制度执行情况
1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。
早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分
2
三级医师查房制度
10
查看三级查房落实情况（现病历）
1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣1-2分
6
术前讨论制度
10
术前讨论制度执行情况（记录）
1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分
4
危重患者抢救制度
10
危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。
无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分
5
会诊制度
医院核心制度执行检查表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
得分
扣分理由
1
首诊负责制
10
1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况
4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师）