多发性硬化的康复1详解

多发性硬化的康复

（一）康复治疗目的：延缓病情进展和减少复发，维持和改善各种功能，最大限度地恢复患者的功能性活动能力的水平，并尽可能地恢复他们的社会活动能力。（二）康复治疗原则

1.早期治疗：康复治疗在疾病的早期，病情有所缓解时就可以开始。

2.循序渐进：一般早期强度不宜太强、时间不宜过长，以患者略感疲劳为度。

3.因人而异：治疗方法和强度要根据疾病累及的部位和严重程度而定。

4.以病人为中心：应以患者的功能需要为中心进行训练，多进行与日常生活和工作联系密切的活动及作业；鼓励患者多参与力所能及的功能性活动。

（三）治疗方法

多发性硬化患者病程长，临床症状表现、神经功能障碍多种多样，康复治疗宜早期介入，在疾病的发作期和缓解期康复的目的和原则不同，所以选择正确的康复治疗至关重要。

1.运动障碍的处理

（1）关节活动度的训练多发性硬化发作期患者在病情有所缓解时就应开始，目的是为了维持正常的关节活动范围和防止畸形姿势，以被动和主动关节运动为主。对于关节囊紧张者可以应用关节松动手法，出现挛缩者可考虑使用持续的牵张手法，也可以利用夹板帮助患者维持最理想的姿势。

（2）肌力训练可以采用抗阻运动和有氧耐力训练（功率自行车、水中训练等），但要根据患者具体的身体状况来确定康复训练的类型、强度、持续时间和频率等。由于患者易疲劳和不耐热，再则劳累可能是多发性硬化复发的诱因，因此要掌握好患者训练量，在训练期间可适时地加入1-5分钟的休息，并把活动尽量安排在使体温升高较少的冷环境中进行。

（3）肌痉挛的治疗痉挛是MS的主要症状之一，对患者的影响包括：①增加了运动的阻力，使运动迟缓，难以控制，患者不能随意地完成自主运动；②反应迟钝，动作协调困难，容易摔跤；③强直痉挛，可出现关节挛缩、异位骨化、压疮倾向和尿便障碍等。④严重者可以出现疼痛。

常见的痉挛有两种形式：I型为伸肌痉挛：主要是在抗重力肌收缩而引起的痉挛；II型为屈肌痉挛：主要是在屈肌收缩所致快速、持续时间短的痉挛。多发性硬化为多混合型痉挛或是其中一型占优势。在MS发病的早期通过有效、合理的方法来维持或增强患者的运动功能和运动控制能力，防止或改善痉挛。具体的有：1）运动疗法：①被动运动与按摩：治疗师通过被动运动、被动的牵张和局部按摩的方法来改善肌痉挛。缓慢、温和、持续的牵拉痉挛肌肉，或深而持续较长时间的肌肉按压，可降低肌肉张力、放松肌肉、缓解痉挛，有利于患者的主动训练的进行，但其效果仅能维持数十分钟。被动运动时动作要缓慢、用力不易过大，否则易致肌肉肌腱的损伤。被动运动和按摩可每日数次进行。②拮抗肌的主动训练：对痉挛肌的拮抗肌进行一些拍打、叩击等神经促进技术来诱发或加强拮抗肌，从而降低痉挛肌的痉挛程度。如上肢肱二头肌痉挛可以诱发及加强肱三头肌的主动收缩、股内收肌痉挛可训练髋外展肌的主动收缩等。③其他：如果MS患者伸肌占优势，则重点进行躯干的屈曲转动活动，以及躯干控制的训练。在训练中采用PNF技术中的节律性活动和慢逆转技术以及增加核心控制的练习。

2）物理疗法水疗法：将痉挛肌浸泡在温水中也有利于痉挛肌的缓解。还有冷疗和热疗等。

3）药物及其他重度的痉挛可进行药物治疗，如巴氯芬、地西泮、单曲林等，及肉毒素注射。还可佩戴针对性的矫形器等。另外还要让患者了解使痉挛加重的诱因，比如：尿路感染、压疮、便秘和各种原因引起的疼痛等。

（4）震颤与共济失调的处理多发性硬化症患者如有损伤到小脑会引起本体感觉障碍如震颤和共济失调等，这回影响患者的步行能力和协调性活动能力。康复治疗主要通过加强近端肢体的稳定性和通过反馈机制来增强小脑的功能。具体的方法有：①抗重力姿势和刺激近端肌肉收缩，加强肢体控制能力；②视觉反馈训练，利于姿势镜来增加感觉信息而促进活动的稳定性；③加强本体感觉训练，如负重下进行训练；④利用PNF中的逐渐减少范围的慢逆转技术和节律性稳定技术来增强稳定肌的力量。另外，可以使用矫形器和支具来改善运动控制和稳定性，如软性颈托能加强头部活动控制，加重的助行器有助于行走等。

2.疲劳的处理疲劳是MS典型的症状之一，对生活质量和功能有极大的影响，多与急性发作有关。常表现为缺乏活力，精力不充沛，容易疲劳，而且有不可抗拒的睡眠；MS的疲劳不同于日常的疲乏通过休息能够缓解，也有别于慢性疲劳综合症等。这种疲劳会随体力活动、高温度、高湿度而加重。

疲劳的治疗首先应保证患者虎睡眠，再根据患者的功能状况变化来制定一些简单的、耗能较低的功能训练，比如使用冷疗法，在冷水池中训练或穿有制冷剂的衣服帽子等；在训练过程中要合理安排活动和休息间隔。最后使用药物治疗，金刚烷胺100mg，每日2次可改善症状。不可抗拒的睡眠可用d-苯丙胺治疗。

3.感觉障碍的处理多发性硬化病程早期和晚期感觉异常发生率均高。浅感觉丧失的患者通过如Rood技术，即在体表进行拍打、擦、刷和冷热刺激等，增加肢体的感觉输入。本体感觉丧失的患者通过局部皮肤贴扎、平衡训练或视听觉反馈等来改善和补偿。要补充营养、定时变换体位和检查皮肤，感觉障碍区域的皮肤应保持局部清洁和干燥，防止压疮的形成。

4.疼痛的处理多发性硬化患者的疼痛可以是神经性疼痛、感觉迟钝性疼痛、痉挛性疼痛、或是运动强度过大和错误运动引起的骨骼肌肉痛。但适当的康复训练如合理的运动、保持良姿位都有助于减轻疼痛。此外还可以运用物理治疗如超短波、低频、激光等。部分的患者疼痛则需要药物治疗如神经性疼痛较多见于三叉神经痛，可用卡马西平等药物。感觉迟钝性疼痛多见于下肢和足，性质为针刺样或绞窄样剧痛，休息时加剧是它的典型疼痛，给予三环类抗抑郁药如阿米替林可缓解疼痛。

5.认知功能的训练一般认为MS患者认知障碍的发生率约为45%-65%，多发性慢性进行性病程或脑内有大面积病灶，认知障碍与躯体残障程度并无相关性，也不依赖于疾病病程。MS患者认知障碍多表现信息检索延迟，信息处理减慢；自知力下降、认知减慢、记忆力减退等方面。患者的认知功能受累的程度不同，后果也不同。MS认知障碍和MRI病变部位相关性提示：任何部位病变几乎均可引起短时记忆及概念推理障碍；额叶两侧的皮质萎缩与言语、空间学习、注意力和概念推理等障碍相关，胼胝体的病灶多涉及注意力障碍；左侧颞叶的改变与口语流利性和文字记忆有关。MS患者认知障碍康复结局的影响远较躯体障碍更重要。认知康复的主导思