HSCT患者的IFD全程管理丨2020骨髓瘤最新诊疗进展

HSCT患者的IFD全程管理丨2020骨髓瘤最新诊疗进展

2020年10月30~11月1日，由四川省肿瘤学会、四川大学华西第二医院、华西医院、中华医学会《国际输血及血液学杂志》联合主办的“2020骨髓瘤最新诊疗进展论坛（成都）”于四川省成都市召开，由四川大学华西医院血液科主任牛挺教授担任负责人。本次大会邀请我国60多位骨髓瘤相关领域的专家学者齐聚会场，围绕国内外骨髓瘤最新研究进展进行研讨，旨在为广大专业人士提供交流与学习的平台，开创我国骨髓瘤最新诊疗进展学术研究的新局面。会上，北京大学人民医院张晓辉教授以“血液病患者侵袭性真菌病诊疗策略——HSCT 患者的IFD全程管理”为题进行了分享如下。

IFD对HSCT的影响

近年来，随着标准强烈诱导化疗、大剂量巩固化疗和自体干细胞移植（HSCT）的开展，血液病患者侵袭性真菌病（IFD）发生率呈上升趋势。

CAESAR研究是我国一项多中心、前瞻性、大型观察性研究，包括化疗及移植两组研究，研究旨在了解我国接受化疗的恶性血液肿瘤患者和HSCT患者中发生侵袭性真菌感染的流行病学特征、诊断和治疗情况。其研究结果显示，HSCT和血液恶性肿瘤化疗患者是IFD的高危

人群，发病率分别为26.7%和8.3%。张教授认为该数据较为真实，符合我国目前现状。

IFD是HSCT的常见并发症，其中，异基因HSCT患者IFD的发生率高于自体HSCT（如下图）。此外，IFD的发生会严重影响HSCT患者预后，增加其死亡风险，在进行移植的血液肿瘤患者中，IFD死亡率为13.4%。

IFD还可能影响患者接受HSCT的机会。既往研究证实，移植前发生过IFD的患者在预处理期间，患者的IFD复发率和死亡率较高，曾一度被认为是HSCT的禁忌症。

此外，中国台湾一项回顾性研究显示，对于HSCT患者，IFD的发生会显著降低患者移植后的生存率。

IFD预防治疗时机

因此，张教授表示我们应该积极抗真菌预防，降低IFD发生率，以改善HSCT患者预后。研究数据显示，抗真菌预防可以显著降低IFD发生率，提高患者生存率（如下图）。

国内外多项临床研究结果显示：IFD预防治疗时机至少应该自预处理开始（如下图）。

从CAESAR研究中可得出，中国移植患者抗真菌预防疗程大约至移植后24天。对此，张教授表示预防时间还应该更长，但目前还没有标准的预防持续时间，建议根据患者的免疫状态个体化决定。

国内外权威指南/专家推荐：HSCT患者抗真菌预防需至少持续至移植后75天或移植物抗宿主病（GVHD）消失（如下图）。

IFD的药物治疗

中国HSCT患者中，有83.7%使用氟康唑或伊曲康唑预防IFD的发生（如下图）。

HSCT患者中，曲霉菌是导致IFD的最主要病原菌，且罕见真菌感染呈增加趋势。泊沙康唑抗真菌谱较广，对多种常见和罕见真菌敏感性较高（如下图）。

与氟康唑相比，泊沙康唑可显著降低HSCT合并GVHD患者的IFD发生风险（如下图）。

与伏立康唑相比，泊沙康唑可持久抑制真菌生长和显著降低患者的不良反应发生率（如下图）。

泊沙康唑是CYP450酶系统中CYP3A4的强效抑制剂，仅抑制CYP3A4，潜在药物相互作用小。此外，泊沙康唑肠溶缓释片新剂型可在小肠释放，吸收增加，口服生物利用度得以改善。所以，泊沙康唑是预防治疗中降低IFD发生风险的较优药物。

植入前和植入后初期是HSCT患者念珠菌高发阶段。我国一项回顾性研究显示，在HSCT后100天内念珠菌感染最为常见。欧洲一项临床研究显示，HSCT后越早期，念珠菌血症的发生风险越高，平均发生时间为22天。移植早期念珠菌感染会严重影响患者预后，显著升高无复发死亡率，降低短期和长期生存率。

我国多个大规模真菌药物监测研究显示：卡泊芬净对于多种临床常见念珠菌，敏感性保持在95%以上。一项混合处理比较研究显示，卡泊芬净是唯一一个经验性治疗生存率优于两性霉素B的药物。中国真实世界HOPE研究显示：卡泊芬净单药非初始治疗肺部IFD患者缓解率超过60%。

棘白菌素类药物（卡泊芬净、米卡芬净等）是国内外指南一致推荐的优选经验性治疗药物（如下图）。

《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》对IFD目标治疗的药物和疗程推荐如下图，要依据真菌种类、药物抗菌谱和患者具体情况进行选择。