下肢深静脉血栓形成的超声检查

·继续教育园地(危重病医学系列第29讲)·

作者单位:100020北京,首都医科大学附属北京朝阳医院超声室

下肢深静脉血栓形成的超声检查

何文

肺血栓栓塞症(PTE )的栓子常源于肢体静脉血栓,尤其是下肢深静脉血栓(DV T ),因此,对下肢深静脉检查具有重要意义。血管超声检查已成为彩色多普勒血流显像(CDFI )在临床应用中的一个重要组成部分,被称为“无创性血管造影技术”。CDFI 既具有高分辨力的二维超声功能。通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远端肢体及Valsalva 试验,可发现95%以上的下肢DV T 。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢DV T 的特定征象和诊断依据。

CDFI 是检查下肢DV T 的首选方法。

一、下肢DV T 形成的病因

DV T 三大要素是血流缓慢,静脉壁损伤和高凝状态。

其病因除了由遗传变异引起的酶、相关因子和蛋白质异常外,后天因素有创伤/骨折、外科手术后、脑卒中、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、长期制动或卧床、口服避孕药、肥胖、高龄等。

二、临床表现及分型

主要表现为患肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重。约半数或以上下肢深静脉血栓患者无自觉症状和明显体征。根据血栓形成的部位不同分为3型:中央型:血栓局限于髂静脉和股总静脉,即髂总、髂外、髂内静脉和股总静脉,不累及下腔静脉和股总静脉的远端,并以左侧多发,肿胀一般较重。周围型:血栓发生在静脉和小腿肌间静脉丛内,临床症状不明显。混合型:

是临床常见的类型。其发生可由周围型血栓向近端的深静脉扩展,即小腿部深静脉血栓向髂静脉蔓延;或由中央型的血栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部。

三、下肢DV T 超声检查方法

1.确定体位:根据患者情况及病变部位,取相应体位。

如立位、平卧位、坐位、俯卧位、半卧位等。检查股静脉时大腿稍外旋外展, 静脉检查采用俯卧位,小腿稍伸向后方,垫高踝部。如果受检者身体条件允许,应以站立位检查较好,以保证静脉血管的充盈,有利于下肢静脉的显示。

2.探头频率:一般选用线阵式探头,频率510～1010MHz ,目前已有15mHz 探头用于临床。探头频率越高,分辨

率越高,但穿透力越差,应根据患者的具体情况选择探头频率。如果患者体型肥胖,尤其下肢过粗,水肿,血管位置过深,用高频探头难以显示深部静脉,可改用低频率的探头。

对髂外静脉,可采用低频探头,女性患者采用经阴道超声可获较好的图象。彩色多普勒检查时可适当降低Scale ,壁滤波为50～100Hz 。取样容积2～4mm ,放置血管中央,声束与血管夹角<60°。

3.检查步骤:检查静脉时,嘱受检者平静呼吸,放松受

检肢体。首先将探头置于准备检查血管的体表标志处,利用二维超声或彩色多普勒识别,清晰地显示该血管的切面图像。从腹股沟开始,先横切以确定股总静脉和股动脉的位置关系,继而纵扫,沿下肢静脉的走行由近向远侧肢体检查,可分别显示股浅、股深静脉和　静脉。成对的胫后静脉应从胫骨的中后侧进行扫查。胫前静脉易从胫骨的外侧方扫查。腓静脉可从小腿的中后侧扫查。

4.下肢深静脉超声检查注意事项:(1)熟悉下肢静脉的

解剖走行。常规应进行患侧与健侧对比检查,同时应注意与伴行动脉相鉴别,利用伴行动脉来确定相应静脉。注意静脉血管的解剖变异和静脉之间的交通支。(2)一般从血管的近心端,沿血管的解剖走行寻找血管长轴。若血管不易探测时,可先横扫,加上彩色确定静脉和相伴动脉的位置。对流量较低的静脉段,需挤压小腿腓肠肌。(3)检查时用力要适当,压力过大时会造成血流速度加快的假象。保持探头与皮肤的良好接触,使血管不受外来压力的影响。如检查腹股沟区的静脉时,探头应轻放,以免静脉被压瘪。血流方向与声束方向夹角过大,血流不易显示,造成血流中断的假象,可采用能量多普勒或改变声束方向可获得较好显示。(4)在

DV T 急性期,加压或挤压试验要慎用,以免血栓脱落导致PTE 。(5)注意仪器的调节,聚焦点应根据检测血管的深度

调节,角度和多普勒增益要适当。

四、正常下肢深静脉的声像图特点

1.二维超声表现:主要观察静脉血管走行、解剖结构,血

管腔内有无血栓和静脉瓣功能。通过彩色血流来确定血管内血流的充盈程度和血流的性质、方向。频谱多普勒可获得各项血流参数,并可进行定量分析,进一步分析血流性质及方向等。正常下肢静脉管腔显示清晰,静脉壁较薄,无搏动性,内壁光滑,连续性好,管腔为无回声,从近心端至远心端血管逐渐变细。有时能动态观察到管腔内“云雾状”回声,随血流流动,这种现象是由于静脉内血流速度较慢,红细胞散射所致。下肢主要深静脉内径稍宽于相伴行的动脉。若静脉明显宽于伴行动脉时(2倍以上),则有血栓可能。探头加压后,可使静脉管腔压瘪或消失,加压时,最好采用横切扫

查。由于体位变化对静脉的充盈程度有影响,因此,立位检查静脉的内径比卧位检查时宽,卧位时血管内径变小。深

吸气或Valsalva试验时,内径增宽,尤以股静脉明显。

2.彩色多普勒表现:正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相反,呈蓝色,且随呼吸而呈亮、暗交替变化。深吸气或Valsalva试验时,静脉内无血流信号显示。远心端肢体加压或运动时,近心端血流加速,甚至出现“混叠”现象。挤压小腿放松后或Valsalva试验,无返流或仅有少量返流(红色血流信号),证明深静脉瓣关闭良好。深吸气时血流停止(血流信号消失),表明检查部位到腔静脉是开放的,即无明显静脉梗阻。

3.脉冲多普勒表现:正常下肢深静脉血流频谱特点是随呼吸运动变化的单相血流(向心血流),呈周期样起伏,低速,负相的静脉频谱,声音似吹风样。深吸气或做Valsalva试验时,静脉内血流停止,远侧肢体受挤压后,流速增快,且为单方向性的血流;挤压小腿放松后或Valsalva试验,无返流或仅有少量返流。

五、下肢DV T的诊断标准

11主要诊断标准:(1)静脉腔内有血栓时,探头加压后,管腔不能被压瘪或部分压瘪,这是超声诊断深静脉血栓最可靠征象,尤其对股静脉及　静脉血栓诊断及其准确。Lensing报道该征象诊断DV T特异性可达99%,敏感性为100%。(2)静脉腔内有强弱不等的实性回声。(3)静脉腔完全栓塞时,脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及到血流信号;挤压远侧肢体后,血流不增加,则提示血栓在检查的部位或其远侧。(4)所查静脉为部分栓塞时,彩色多普勒显示病变区血流变细,即血流充盈缺损,挤压远侧肢体后,可见细小血流通过。脉冲多普勒在非栓塞部位取样时,可探及到血流信号,但频谱异常,即不随呼吸运动变化,而变为连续性血流频谱即缺乏随呼吸变化的血流频谱。(5)当下肢深静脉慢性血栓时,由于血管的纤维化,声像图难以显示出所查静脉的结构,彩色多普勒检查也不能显示血流信号。此时,可见病变的静脉周围有侧支循环静脉形成。

21次要诊断标准:(1)深吸气或深呼气后,静脉内径变化不明显。(2)静脉壁搏动消失。(3)高频探头检查显示静脉内缺乏呈雾状流动的血流。(4)正常情况下,下肢主要静脉的内径稍宽于伴行的动脉,如果其内径明显宽于动脉时,则有血栓形成可能,尤其是急性血栓。(5)正常情况下,挤压检查部位的远侧肢体,下肢静脉血回流加速,无这种变化说明检查部位或其远侧有梗阻。延迟的或微弱的静脉血流加速也是远侧梗阻的征象,它可以是不完全性梗阻或是侧支循环的建立。同时,血栓没有引起静脉梗阻的情况下,仍有血流加速征象。静脉侧支增多,挤压不增加血流。(6)血栓部位(部分梗阻)或其远侧段静脉血流呈连续性,不随呼吸变化,对Valsalva反应减少或缺乏。(7)静脉瓣固定,不运动。

六、下肢DV T不同阶段的声像图特点

1.急性血栓:指血栓形成初期1～2周内,为新鲜血栓,与静脉壁附着不紧,要避免挤压患肢,防止血栓脱落。声像图特点是管腔内充填实性低回声或无回声;病变静脉内径增宽;加压管腔不被压瘪;血栓浮动,血栓段静脉完全无血流信号或探及少量血流信号;静脉完全闭塞时,血栓远段静脉频谱呈连续性或频谱消失,Valsalva试验反应减弱或消失。

2.亚急性血栓:指数周以后的血栓,开始溶解吸收、缩小,深静脉管径也随之回缩,腔内已有血流通过。管腔内实性回声增强;血栓缩小;血栓附着静脉壁上;管腔变为正常大小;血栓处静脉管腔不能被压瘪;血流部分恢复。

3.慢性血栓:急性血栓发作后数月至数年的血栓。血栓内含成纤维细胞,并机化成纤维组织,钙化纤维化,不能自行溶解,对治疗无明确反应,据报道仅20%的DV T能完全溶解。并与静脉壁已经广泛粘连、紧密的附在管壁上,使管壁呈不规则的增厚、凹凸不平,管腔有不同程度的血流再通。在血栓机化的同时,静脉瓣也被破坏,失去正常阻止静脉返流的功能。因此,大多数慢性血栓的静脉内可见异常回声,这些异常征象包括管腔内实性强回声,“索”状回声,静脉管径明显小于正常;管壁不规则;静脉瓣增厚、固定,造成返流和扩张;血流异常包括返流、侧枝静脉循环形成。

七、鉴别诊断

仪器调节不当、图像质量差以及探头挤压静脉造成异常影像而把正常静脉误认为静脉血栓;探头用力过大、深部小静脉缺乏自发性血流信号造成,容易把周围肌肉、脂肪及浅表软组织误认为是静脉血栓;急、慢性血栓主要从管腔大小、血栓回声、稳定性等几方面鉴别动、静脉壁的回声不同,动脉壁呈三层结构,较厚,而静脉壁为一线状结构回声或难以显示,静脉血栓有肢体水肿和发绀,皮温如常或升高,动脉搏动存在,动脉血栓则肢体瘪缩,温度降低,皮肤苍白,动脉搏动消失;淋巴水肿急性发作期一般无痛苦,超声检查静脉血流通畅,水肿可很快累及部分及整个肢体,晚期淋巴水肿呈橡皮样,易与静脉血栓鉴别。上肢DV T诊断标准与下肢相同。对髂静脉及盆腔静脉采用经腹超声或经阴道超声、经直肠超声探查可发现大部分血栓。

八、多普勒超声诊断下肢DV T的评价

CDFI既可获得血管壁、血管腔和管周结构的二维图像,又可动态观察血流状态和侧支循环情况。可判断血栓部位,确定病变范围,了解管腔阻塞程度,评价疗效,弥补X线造影的某些不足。文献报道超声多普勒检出下肢DV T的敏感性88%～98%,特异性97%～100%,准确性9718%,因此,对下肢深静脉的彩色多普勒超声检查应视为PTE的常规检查,尤其对有高危因素,缺乏典型临床表现,应引起注意,早期发现DV T,以防止血栓脱落造成PTE,早发现早治疗。通过观察血栓大小及回声强弱变化、管腔内径和管壁情况、血流再通与否来判断溶栓或抗凝疗效,如栓子减小或消失,增宽的管腔恢复正常大小,血流再通则显示治疗有效。但如果应用不当也可出现误诊和漏诊。

思考题:

1.超声诊断下肢深静脉血栓最可靠征象是什么?

2.急、慢性深静脉血栓如何鉴别?

(收稿日期:2003201230)

(本文编辑:高健)