2019ACCAHAHRS房颤管理指南更新要点解读
AHAACCHRS指南：房颤患者的管理2019
2019 AHA/ACC/HRS指南：房颤患者的管理（更新版）2019 AHA/ACC/HRS 心房颤动（房颤）管理更新指南于 2019 年 1 月 28 日正式公布，指南针对 2014 版房颤指南进行更新，主要更新内容包括：1. 抗凝治疗；2. 房颤导管射频消融；3. 房颤合并急性冠状动脉综合征的管理；4. 房颤的装置检测及体重管理（新增）。
本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
1. 预防血栓栓塞1.1 抗凝治疗方案选择—平衡风险与收益心脏瓣膜；非瓣膜性房颤（NVAF）指房颤但不伴有中- 重度二尖瓣狭窄或植入人工（机械）心脏瓣膜。
1.2 抗凝药物选择：非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者应用抗凝药物预防血栓栓塞时，多数非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）比华法林具有更好的安全性。
某些 NOACs，如阿哌沙班，可能具有更小的出血风险（包括颅内出血）和更好的卒中预防效果，而利伐沙班的出血风险与华法林相当。
伴随时间增加，在房颤患者使用 NOACs（特别是达比加群酯和利伐沙班）可能比华法林具有更少的肾脏不良事件风险。
在老年房颤患者服用抗凝治疗中，使用达比加群酯比华法林具有更低的骨质疏松性骨折风险。
提示检测血液NOAC 水平的因素可能包括：。
在急诊手术患者，测定药物浓度；。
在慢些肾衰或正在接受透析治疗的患者，及时发现药物浓度积累至潜在有害浓度；。
发现潜在药物相互作用，从而指导调整药物剂量；。
评估药物在严重肥胖病人（体质指数＞35 或体重＞120 kg）的吸收；。
评估病人依从性1.3 中断与桥接抗凝1.4 脑卒中预防的非药物治疗2. 节律控制2.1 预防血栓栓塞2.2 合并心力衰竭的导管射频消融3.1 房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）3.2 房颤与房扑的装置检测（新）3.3 体重管理（新）。
2019 AHAACCHRS房颤管理指南更新——抗凝篇
2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新——抗凝篇房颤患者卒中风险高，因此抗凝治疗是房颤治疗的基础。
今年AHA/ACC/HRS指南进行了更新，下面我们看看抗凝方面主要有哪些更新1、对于CHA2DS2－VASC≥2分（男性）和3分（女性）的房颤患者，建议应用口服抗凝药，推荐的抗凝药物包括华法林（I A）、达比加群（I B）、利伐沙班（I B）、阿哌沙班（I B）、依度沙班（I B－R）五种。
更新了一种推荐药物：依度沙班，一种Xa因子抑制剂。
2、对于房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）NOACs （达比加群、立法舢板、阿哌沙班、依度沙班）推荐程度高于华法林。
将应用NOACs的排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。
3、对于应用华法林患者，抗凝治疗初期建议至少一周监测1次INR，稳定后(INR达标)至少1月监测1次（I A）。
将抗栓改为抗凝。
4、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）建议应用CHA2DS2－VaSc评分评估栓塞风险（I B）。
将排除标准定义为中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者。
5、对于植入机械瓣膜的房颤患者，建议应用华法林抗凝（I B）。
6、不论是阵发性、持续性还是永久性房颤，都应根据栓塞风险选择抗凝策略（I B）。
将抗栓改为抗凝。
7、在开始NOAC类治疗前，应评估肾功能及肝功能，并至少每年评估一次（I B－NR）。
增加了对肝功能的评估；证据等级从B调整为B－NR。
增加了新的证据。
8、应根据卒中和出血的绝对风险、相对风险以及患者的价值观、意愿来讨论制定个体化的房颤抗凝策略（I C）。
将抗栓改为抗凝。
9、对于房扑患者，建议采用和房颤患者相同的危险评估来指导抗凝。
将抗栓改为抗凝。
10、建议定期评估卒中和出血风险，以调整抗凝治疗（I C）。
将抗栓改为抗凝。
11、房颤患者（除中－重度二尖瓣狭窄或植入机械瓣膜者）如果口服华法林INR控制不佳，建议改用NOACs（I C－EO）。
2019美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。
更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。
本文对指南更新内容进行了详细解读。
一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。
NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。
更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。
NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。
选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。
2019房颤指南更新解读三 特殊人群房颤的处理
2019房颤指南更新解读三: 特殊人群房颤的处理第三部分特殊人群房颤的处理2014年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有11个小节，包括运动员的房颤、老年人的房颤、肥厚型心肌病伴房颤、房颤合并急性冠脉综合征、甲亢患者的房颤、非心脏病急性病患者的房颤、肺病患者的房颤、房颤合并WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者的房颤、家族性（基因相关）房颤、胸心外科手术后的房颤。
本次2019年版指南的聚焦更新对该部分第4小节房颤合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12（利用装置检测房颤和房扑）和13小节（减重）。
1 合并有房颤的急性冠脉综合征（ACS）患者是否预后更差？指南建议：是。
急性冠脉综合征（ACS）患者合并房颤的比例在10％到21％，年龄越大、梗死面积越大，这一比例就越高。
美国医保患者中，合并房颤者院内死亡率更高（25.3％vs. 16.0％），30天死亡率更高（29.3％vs. 19.1％），1年死亡率也更高（48.3％vs.32.7％），校正多因素后，房颤仍是院内死亡（o r=1.21）死亡、30天死亡（o r=1.20）和1年死亡（o r=1.34）的独立预测因子。
住院期间发生房颤者比入院前即有房颤者预后更差。
心肌梗死合并房颤者脑卒中的发生率也比无房颤者更高（3.1％vs. 1.3％）。
因此，房颤是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。
2 ACS患者发生房颤后应如何选择抗凝和抗血小板治疗？指南建议：CHA?DS?－VASc评分0－1的ACS合并房颤患者可以考虑单独双联抗血小板治疗（DAPT），并进一步动态评估抗凝的指征。
CHA?DS?－VASc评分2的房颤合并ACS患者，除非出血风险高于预期获益，推荐抗凝（I类，利>>>弊）。
可选择三联疗法（口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷）或双联疗法[氯吡格雷和一种口服抗凝药]。
目前证据显示，当双联疗法中的口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mg QD或达比加群150mg BID时，其出血风险均小于三联疗法（IIa类，利>>弊）。
(完整版)房颤最新指南(精品)
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
《2019 ACCAHAHRS心房颤动管理指南》要点
《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》要点2019. 3. 28，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。
该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。
在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理如下。
瓣膜性房颤定义更新新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。
指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC），又称新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤范畴。
新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表1和表2。
表1 Ⅰ类推荐表2 Ⅱ和Ⅲ类推荐房颤抗凝需评估风险与获益阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风险。
新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且认为CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分可更好地识别低风险患者，如表3。
表3 CHA2DS2-VASc评分vs. CHADS2评分抗凝方案的选择新指南中，抗凝药物，尤其是NOAC地位提升（明确指出NOAC较华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。
在血栓栓塞事件预防一章中，将多处“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。
1.哪些房颤患者需抗凝预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。
房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久性）无关。
【2019AHAACCHRS新指南】无症状房颤亦是沉默的杀手
【2019AHAACCHRS新指南】⽆症状房颤亦是沉默的杀⼿2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南更新中增加了两条新内容：1. 在⼼脏植⼊电⼦设备（起搏器或植⼊式⼼脏复律除颤器）的患者中，如果记录到⼼房⾼频率⼼律失常事件（AHREs），应积极进⼀步评估以记录临床相关的⼼房颤动（房颤），进⽽指导治疗决策（I，B-NR）。
2. 动态⼼电图监测不能确定房颤诊断的隐源性卒中（即不明原因卒中）患者，植⼊式⼼脏监护仪（⼼电循环记录器）是优化⽆症状房颤检测的合理⽅法（IIa， B-R）。
起搏器今天，就让我们来看看指南更新为什么会增加这两条新建议呢？因为有1/3的房颤患者是没有明显症状的！也就是说，每三名房颤患者中就有⼀⼈不知道⾃⼰有房颤。
因为没有明显的不舒服，这样的患者很可能早期不会就诊，但是房颤的危害，如脑卒中、⼼功能不全等却依然是存在的，潜在的风险不能及时治疗和预防，反⽽更可怕。
因此，指南专门推荐了⼀些⽅法帮助我们对⽆症状房颤⾼危患者进⾏筛查，尽早预防⾎栓栓塞、保护⼼功能，降低⼼⾎管事件风险。
前⾯提到的⼀些专业名词您可能不太明⽩，这⾥为⼤家解释⼀下:⼼房⾼频事件（AHRE）：是指通过植⼊体内的⼼脏电⼦设备（起搏器、除颤器等）记录到的频率＞180～190次/分，持续时间＞5～6分钟的⼼房活动事件。
现代起搏器可通过预先编程的软件持续监测并描述较长时间的快速⼼房率。
隐源性脑卒中：20～40％的缺⾎性卒中患者发病原因仍然未知，诊断为隐源性脑卒中。
那么这个⼼房⾼频事件和隐源性脑卒中⼜与房颤有什么关系呢？我们来看⼀些研究证据。
2012年公布的ASSERT研究[1]⼊选了2580例植⼊双腔起搏器或植⼊式⼼脏复律除颤器但在⼊选时不合并房颤的患者。
监测3个⽉，根据有⽆⼼房⾼频事件将其分为AHRE组和⽆AHRE组。
AHRE组患者在平均2.5年的前瞻性随访期间发⽣临床房颤的风险增加5.6倍。
AHRE组患者的缺⾎性卒中或全⾝性栓塞发⽣率为1.7%/年，⽽⽆AHRE组患者的发⽣率仅为0.69%/年。
2019年美国房颤指南更新点解读(完整版)
2019年美国房颤指南更新点解读（完整版）2019年1月，美国心脏病学院，美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC,Circulation,及Heartrhythm 上同步发布新的2019年心房颤动管理指南更新报告。
本报告的目的是在自2014年发表以来已出现新证据的领域更新“2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南”。
对2014年AF 指南重点更新的范围：包括对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。
新的与重点更新的建议采用了最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR）和C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。
4. 预防血栓栓塞4.1基于风险的抗凝治疗（2014年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）4.1.1. 抗凝剂的选择平衡风险和利益（2014年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有2014年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。
瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF 患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。
2019+AHAACCHRS+房颤管理更新+翻译版
Atrial Flutter，房颤、房扑电转律及药物转律
Recommendations for Prevention of Thromboembolism预防血栓栓塞建议
I
B-R
房颤、房扑患者，发作时间≥48小时，或者房颤持续时间不明确， 不论CHA2DS2VASC评分多少，不论选择何种方法(电转律、药 物转律)转复为窦性心律，复律前至少进行3周的华法林(INR2.0-3.0)、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂的抗凝治疗， 并维持至复律后4周
评估肾功能、肝功能
C
8.房颤患者的抗凝治疗方案应该在讨论卒中、出血的绝对风险及相
对风险、患者的价值及取向后共同制定
C
9.房扑患者抗凝治疗推荐依据的风险预测与房颤相同
C
10.定期重新评估卒中、 出血风险来再评价抗凝治疗的必要性及抗凝
药物的选择
C-EO
11.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，如果使
无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作， 使用普通肝素、
低分子肝素的桥接治疗决策需平衡卒中风险、 出血风险和停药时间。
B-NR
依达鲁单抗用于危及生命的出血、紧急手术时逆转达比加群
IIa
B-NR
安西德奈用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转利伐沙班、
阿哌沙班有用
Recommendation for Percutaneous Approaches to Occlude the LAA，经皮左心耳封堵建议
IIb
B-NR
卒中风险增加但有长期抗凝禁忌的房颤患者，可考虑行经皮左心耳
2019欧洲心房纤颤指南(解读)
2019欧洲心房纤颤指南(解读)欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下：第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1 .2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
2019+AHAACCHRS+房颤管理更新+翻译版
8.房颤患者的抗凝治疗方案应该在讨论卒中、出血的绝对风险及相对风险、患者的价值及取向后共同制定
C
9.房扑患者抗凝治疗推荐依据的风险预测与房颤相同
C
10.定期重新评估卒中、出血风险来再评价抗凝治疗的必要性及抗凝药物的选择
C-EO
11.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，如果使用华法林但不能保持治疗窗的INR，建议使用NOAC
B
持续时间≥48小时或不明确的房颤、房扑患者，转律前抗凝不足3周，可行经食道心彩，如果证实左心房、左心耳未见血栓，可行心脏转律，抗凝治疗应该在食道心彩前开始，并维持至转律后至少4周
IIb
B-NR
持续时间＜48小时，CHA2DS2VASC男性0分，女性1分的房颤、房扑患者，相对没有抗凝治疗的患者，在心脏转律前予肝素、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂抗凝治疗，在转律后无需抗凝治疗。
III有害
B-R
17.直接凝血酶抑制剂达比加群不能用于机械心脏瓣膜的房颤患者
Interruption and Bridging Anticoagulation，中断与桥接
I
C
有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐普通肝素、低分子肝素用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒中风险和出血风险。
B-R
C-LD
15.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外，CHA2DS2VASC评分1分的男性、2分的女性的房颤患者，可考虑与口服抗凝治疗以降低血栓栓塞卒中风险
III无益
C-EO
16.终末期慢性肾脏病或正在透析的房颤患者，直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa因子抑制剂利伐沙班和依度沙班不被推荐，因为缺乏获益大于风险的临床试验证据
B
深度解析2019ACCAHAHRS房颤管理指南之变化-精品42页PPT
理指南之变化-精品
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
3Байду номын сангаас、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
2019年ACC房颤热点追踪
2019年ACC房颤热点追踪房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而呈现出上升趋势。
房颤可导致包括血栓栓塞事件在内的多种并发症，是造成患者残疾、认知功能障碍及再住院的重要危险因素。
2019年3月16日，第68届美国心脏病学会（ACC）年会召开，本次大会在房颤的诊疗进展方面公布了1项指南更新，2项临床研究结果以及1项特色临床研究设计。
本文将针对本次会议的热点内容进行重点解读。
1、房颤管理指南更新解读ACC发布了《2019心房颤动患者管理指南更新》，本次指南更新结合了最新的临床试验证据，在瓣膜性房颤的定义、卒中的预防、导管消融、合并急性冠脉综合征（ACS）及房颤的检测方面进行了更新，以下将重点解读本次指南更新中的具体内容。
1.1瓣膜性房颤的定义在新版指南中，明确指出中、重度二尖瓣狭窄以及机械瓣置换术后的房颤为瓣膜性房颤。
本次更新是基于不同瓣膜病变所导致的栓塞风险及抗凝策略有所不同。
其中，二尖瓣中、重度狭窄房颤患者的栓塞风险明显高于其他瓣膜病患者。
此外，临床试验证据表明[1]，对于部分瓣膜修补、瓣膜成形、或生物瓣置换术后的房颤患者，使用新型口服抗凝药（NOAC）可以较华法林减少卒中以及系统性栓塞的发生率。
1.2卒中的预防基于新的临床研究证据[2－5]，本次指南对卒中的预防策略进行了更新，相较于2014年的指南，本次指南更新了抗凝的适应证为CHA2DS2－VASc评分：男性≥2分，女性≥3分的房颤患者（I类推荐），推荐的口服抗凝药物为华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。
此外，本次指南还指出，除了中、重度二尖瓣狭窄及机械性瓣膜病患者，NOACs更推荐用于适合抗凝治疗的患者（I类推荐）。
如果患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平，可以换用NOAC类药物（I类推荐）。
在开始NOAC治疗之前，本次指南建议应评估患者的肾功能及肝功能，之后应至少每年监测一次（I类推荐）。
所有的NOAC均需要根据肾功能调整药物剂量，不推荐严重肝脏损伤患者服用NOAC。
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房颤的分类
新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？
新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅰ类推荐
推荐
推荐等级
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好
I
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
I
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服 抗凝药，药物选择：
显著降低 ↓69%(P<0.001)
ROCKET AF3 利伐沙班
20mg od
3.5
0
925(13%)
6,205(87%)
55% 非劣效 ↓12%(P=0.12) 无显著性 ↓6%(P=0.58) 显著降低 ↓41%(P=0.024)
↓7%(P=0.31) ↓59%(P<0.001)
↓20%(P=0.003) ↓70%(P<0.001)
血风险
I
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次
I
房扑抗栓治疗推荐和AF一致
I
证据水平
C B
B
A
B
A
C
C C
C B C
新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅱ和Ⅲ类推荐
推荐
推荐等级 证据水平
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗
IIa
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl <15 mL/min）或 接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗
新指南系统总结了房颤的疾病危害
• 房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系 • 房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱
5
房颤患者卒中风险升高5倍
3
房颤患者心衰风险升高3倍
2
房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍
2
房颤患者住院时间增加2倍
新指南详细分析了房颤严重的经济学负担
• 房颤的治疗费用昂贵，引发严重的经济负担
数据合成
纳入29项研究，28044例患者，平均年龄71岁，随访时间 1.5年
结论
调整剂量的华法林显著优于抗血小板药物（RR 39%， 95CI22%-52%）
Meta分析结果：
华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物
研究
调整剂量的华法林对比抗 血小板药物
相对风险降低 (95%CI)
Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物
8项（增加了女性、年龄65-74岁 和血管疾病三项危险因素）
评分范围
0-6分
0-9分 女性1-9分
差异
1. CHADS2=1分被认为是“中度”1. 对CHADS2评分0-1的患者有 风险，但其不能鉴别那些最低风 更好的识别能力
险的患者
2. 更明确的指导抗凝治疗
2. 归因于既往卒中CHADS2=2分 3. 尤其对老年女性，可以重新分
2019年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学 会（HRS）联合发布了2019心房颤动管理指南
2019心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、 基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药 物。新指南取代了2019 ACC/AHA/ESC房颤管理指南和2019 年之后的两次更新
抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分
HAS-BLED ≥ 3 分提示抗凝治疗中出血风险高 需特殊注意或密切观察
ESC-2019房颤治疗指南
2019ESC房颤指南：NOAC的推荐优先于华法林
推荐意见
推荐类别 证据级别
在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关
不良反应，或不能接受INR监测时推荐应 I
凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班
益
C
新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪 些推荐呢？
新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述
房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常 需要中断抗凝治疗
中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者 的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险
RELY1、2 达比加群
150mg bid
110mg bid
2.1
3,916(32%)
4,225(35%)
3,949(33%)
64%
优效 ↓35%(P<0.001)
非劣效 ↓10%(P=0.29)
显著降低 ↓24%(P=0.03)
无显著性 ↑11%(P=0.35)
显著降低 ↓74%(P<0.001)
欧洲
卒中风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分
抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位进一步提升
不同抗凝药物评价：阿哌沙班得到欧美指南的高度认可
新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一
2019ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用 CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc评分在识别“真正低风险” 的房颤 患者中更优，并且可能在识别卒中 和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优
2019 ACCF/AHA 心房颤动管理指南
2019 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型 口服抗凝剂临床实践指南
2019
2019
2019
2019 加拿大心房颤动指南
2019 AHA/ACC/HRS心房颤
2019 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 动患者管理指南
北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一
美国
秀或更胜一筹
2019ESC房颤指南：抗凝药物的选择
非瓣膜性房颤
是
< 65岁和孤立性房颤患者，包括女性
瓣膜性房颤
卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分)
0
1
≥2
口服抗凝药
评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好
不进行抗栓治疗
新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群
阿哌沙班
维生素K拮抗剂：华法林
经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可 以考虑的
IIb, C
目录
1 2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐
2
欧美房颤管理指南回顾对比分析
3
NOAC特异性逆转剂 RE-VERSE AD 研究
国内外房颤管理指南不断更新颁布
2019 ESC心房颤动指南 2019 美国胸科医师协会 ACCP 9
↑4%(P=0.58) ↓33%(P=0.02)
ARISTOTLE4 阿派沙班
5mg bid 2.1
3,100(34% 3,262(36%) 2,758(30%
62% 优效 ↓21%(P=0.01) 无显著性 ↓8%(P=0.42) 显著降低 ↓49%(P<0.001)
↓31%(P<0.001) ↓58%(P<0.001)
2019 ACC/AHA/HRS房颤管理 指南更新要点解读
医学审批号：PRA-16-92 有效期：2017-10-12
、
目录
1 2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐
2
欧美房颤管理指南回顾对比分析
3
NOAC特异性逆转剂 RE-VERSE AD 研究
2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布
关于口服抗凝药物桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证 据基础还较为薄弱
应用达比加群酯时临床如何与其他抗凝药物转换？
VKAs
达比加群
达比加群 肠外抗凝
达比加群 VKAs
✓ 停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
✓ CrCl≥50 ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 ✓ 30ml/min≤CrCl＜50 ml/min时，达比加群停药2天前给
B
用NOACs
根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房
IIa
A
颤患者优先选择NOAC而非华法林
2019加拿大房颤指南对NOAC的评价
A
预防卒中风险效 果方面，达比加 群酯和阿哌沙班 疗效显著优于华 法林，利伐沙班 与华法林相似
B
大出血风险方面，达 比加群酯和利伐沙班 不多于华法林，而阿 哌沙班低于华法林
$8700 房颤患者每年的治疗费用增加8700美元
$260亿 每年美国因房颤导致的治疗费用达260亿 270万- 房颤将影响美国270-610万成年人，在 610万 未来的25年这个数字还将翻倍
新指南从六个方面进行系统阐述
房颤病理生理机制 临床评估
血栓栓塞预防 心率控制与复律 特定患者房颤治疗 未来研究方向
议使用阿司匹林
IIb
B
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和 Xa因子抑制剂利伐沙班
III：无获益
C
植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群
III：有害
B
房颤合并CKD患者的抗凝
新指南明确指出： 房颤抗凝治疗需评估风险与获益
• 无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血栓性卒 中的风险
新指南中关于CKD患者使用抗凝药物的推荐
推荐
推荐等级 证据水平
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期
（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用 IIa
B
华法林抗凝治疗
中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接 凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量
IIb
C
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接 III：无获
·华法林
I
·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班