乳腺癌前哨淋巴结活检技术

8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(2)微转移：
定义：肿瘤病灶最大径>0.2 mm，但≤2.0 mm或单 张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇>200 个细胞。
约20％的患者腋窝nSLN阳性（>5mm的浸润性导 管癌)，且大多数为宏转移(80％)，ALND可导致15 ％的患者分期提高，7％的患者辅助治疗改变。单 个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行 ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。
SLN的术中诊断 准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次
手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中 诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一 诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。 术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快 速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术 中分子诊断简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生 的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件 的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。
3前哨淋巴结活检常用方法及其评价
3.1示踪剂的选择 良好的示踪剂应具备以下条件:淋巴组织吸
收快，可在前哨淋巴结中聚积并且可停留 较长一段时间而不迅速穿行至第二、第三 水平淋巴结，并且在人体内代谢较快。
3.1.1活性染料示踪剂 染料法不受仪器和试剂的限制，术前准备
简单，对医护人员和患者均无放射性损伤， 显像时间短且直观，费用廉价，易于被患 者接受，比较适合我国的国情。但是活检 选择皮肤切口时比较盲目，创伤较大，且 对外科医生经验技术要求较高。临床上常 用的活性染料有亚甲蓝，专利蓝，异硫蓝 等。国外较多采用专利蓝，而国内则多用 亚甲蓝。相关文献报道专利蓝和亚甲蓝在 前哨淋巴结活检的检出率、准确度、敏感 度和假阴性率等预测指标无显著差异。
3.2常用的注射部位
3.2.1肿瘤周围注射 该法最早应用于前哨淋巴结活检，其理
论基础是可准确的反映原发肿瘤的淋巴引 流。 3.2.2肿瘤表面皮下或皮内注射 该法基于乳腺实质表面的皮肤与深面的 乳腺实质具有相同的胚胎来源，具有相同 的淋巴引流;因此，肿瘤表面皮下或皮内注 射可反映肿瘤细胞的淋巴转移途径。
6 SLNB的并发症
6.2外科并发症 腋窝的并发症在ALND、SLNB以及腋窝放
疗后都有报道，与ALND相比较，单独的 SLNB的并发症更少。SLNB的切口更小，组 织损伤更少，相应的并发症也比ALND更少。 SLNB引起的疼痛更少，对上肢运动的限制 更少，引起的神经系统后遗症也更少。
7 SLN的病理组织学、细胞学和分子 生物学诊断
1 开展SLNB的必要条件
1.3 知情同意 患者在充分了解SLNB较高的成功率和较
低的假阴性率及相关的复发风险之后，自 愿接受SLNB替代ALND。
2 SLNB指征
SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段， 具体适应证见下图。随着乳腺癌SLNB研究 的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐 渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识 会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋 巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。
行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为 SLN单独送检。
6 SLNB的并发症
6.1染料引起的并发症 蓝染料的副反应有个案的报道，包括急
性的荨麻疹和过敏反应，但是发生率极低， 没有死亡病例。
6 SLNB的并发症
亚甲蓝可引起皮肤的红斑，浅表的溃疡以 及注射部位组织的坏死。部分的皮肤坏死 一般用磺胺嘧啶银来处理，而不需要行清 创术。
乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示 踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检 出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子 生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及 SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。
1 开展SLNB的必要条件
1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病
3.1.2核素示踪剂
3.1.3联合法
核素示踪方法可弥补染料示踪法定位难、 手术盲目、创伤较大、检出率较低、受限 于外科医生的经验技术等缺点，反之，染 料示踪法可弥补肿块位于乳腺外侧时放射 活性干扰带来的影响，此时染料法起着重 要的Hale Waihona Puke Baidu别作用。
联合法到目前为止是最为可靠、最为常用 的定位活检前哨淋巴结的方法。
4.2影响前哨淋巴结活检假阴性率的 因素
出现假阴性的原因主要有: ( 1 ) 淋巴结微转移，指肿瘤细胞以单个细胞或以微小细胞
团的形式转移至淋巴结而常规病理及影像学检测不到的转 移，常无临床表现。 ( 2 ) 癌栓堵塞淋巴管，示踪剂无法到达并聚集于SLN 。 ( 3 ) 腋窝淋巴结存在着1.3% 跳跃转移的可能性，这意味着 癌细胞可以不经SLN 而直接进入下一站，即SLN 对肿瘤细 胞没有屏障作用。 ( 4 ) 临床、病理操作熟练程度及规范性问题。 ( 5 ) 另外，浸润性小叶癌肿瘤细胞形态学上类似于淋巴样 细胞，且以单一的形式侵犯淋巴结细胞，其在SLN 中很难 被区分而导致假阴性。
2 SLNB指征
注： 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床
研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB。 高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考
虑接受SLNB。
2 SLNB指征
部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后 同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成 功，但在其作为常规应用前还需要更多循 证证据的支持。
4 影响乳腺癌前哨淋巴结活检检出率 和假阴性率的因素
4.1.3肿瘤大小 理论上讲如果肿瘤体积较大，可能压迫周围的淋巴引流通
道，肿瘤较大发病时间一般也较长，可能形成癌栓阻塞淋 巴管，而使示踪剂不能在前哨淋巴结内积聚，使局部淋巴 引流受限，因而影响检出率。 4.1.4肿瘤的病理分型 理论上认为浸润性癌大多时候已经发生腋窝淋巴转移，所 以容易检出前哨淋巴结，而非浸润性癌一般没有淋巴侵犯， 所以不易检出前哨淋巴结。 4.1.5学习曲线 准确地发现和分析乳腺癌前哨淋巴结是一个复杂过程，需 要核医学科、外科、病理科共同合作，是一项技术性操作， 有一个学习过程，即学习曲线。其中外科医生对一前哨淋 巴结活检的作用最重要。
8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(1)宏转移： 定义：淋巴结内存在一个以上>2 mm肿瘤病灶、
其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的 淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录 为ITC。 约50％的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。 ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获 得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不 改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则 腋窝放疗可以作为替代治疗。
3.3注射时间
99mTc标记的硫胶体半衰期为6h，因此核素示踪 剂应用于前哨淋巴结活检的操作标准是在手术前 2-6h内注射，但临床实践中发现前哨淋巴结活检 只要在核素注射后24h内进行均可取得很好的效果， 虽然只有一小部分示踪剂到达前哨淋巴结，但不 影响其放射性计数。若注射时间距手术时间较短， 注射部位的放射活性很高，尤其是肿块位于外侧 者，从而干扰腋窝核素的探测，影响前哨淋巴结 活检的检出率、准确率和假阴性率。
5 SLN术中确认与检出
无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先 于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染 料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染 淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏 SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是 超过淋巴结最高计数10％以上的所有淋巴结，术 中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。 应用蓝染料和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进
8 SLN不同转移类型的预后意义及腋 窝处理
(3)ITC： 定义：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单
张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细 胞，淋巴结不同纵横切片或不同组织块不能累计 计数；通常没有或很少组织学间质反应：可以通 过常规组织学或IHC检出。 腋窝nSLN转移的几率<8％(>5 mm的浸润性导管 癌)，ALND可导致4％的患者分期提高。目前认为 ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可 以自辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治 疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行 ALND。
4 影响乳腺癌前哨淋巴结活检检出率 和假阴性率的因素
4.1影响前哨淋巴结活检检出率的因素 4.1.1年龄 年龄大的患者淋巴管功能退化，吸收转运功能较差，减少
了对蓝染料和核素示踪剂的吸收和滞留，从而影响前哨淋 巴结的发现，理论上讲年龄>50岁的乳腺癌患者前哨淋巴 结活检的检出率较低。 4.1.2肿瘤位置 目前认为肿瘤侧别不是影响前哨淋巴结活检的检出率的因 素。而位于外上象限病灶距腋窝很近，且淋巴引流管道丰 富，染料迅速进入前哨淋巴结，并按引流顺序至下一站淋 巴结，如果手术时机掌握不准确，影响前哨淋巴结的检出; 核素示踪剂在此聚集从而干扰前哨淋巴结的检出。
一、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床 意义
循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活 检是一项腋窝准确分期的微创活检技术。
SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋 淋巴结清扫术可使患者并发症显著降低。
前哨淋巴结阴性患者SLNB替代ALND腋窝 复发率低。
SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗。
二、乳腺癌SLNB的流程
3.2常用的注射部位
随着对乳腺腋窝淋巴引流规律的充分认识 以及大量的临床研究证实，现在更加倾向 于乳晕周围注射，因为其检出率较高，且 操作更易掌握。
3.3注射时间
注射时间的选择，对前哨淋巴结活检的检 出率和假阴性率有着至关重要的作用。
活性染料一般在做皮肤切口前5分钟注射， 若注射时间间隔过长，蓝色染料按乳腺淋 巴引流途径至下一站淋巴结，从而影响前 哨淋巴活检的检出率，导致假阴性的出现。
3.2常用的注射部位
3.2常用的注射部位
3.2.3乳晕周围注射 该法基于乳腺的淋巴引流具有向心性，乳
晕下的淋巴丛具有“十字路口”的作用， 它将皮肤浅、深层以及大部分实质的淋巴 引流连接起来，最后流向腋窝淋巴区域。 肿瘤实质内注射示踪剂可使其内部压力增 高，可能迫使肿瘤细胞转移扩散，目前很 少采用此法。
理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医 疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条 件，上述科室应密切协作。
1 开展SLNB的必要条件
1.2 学习曲线 完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低
SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND 的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保 整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌 SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。 目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40 例以上ALND后直接行SLNB，使SLNB的成功率 达到90％，假阴性率低于10％。
乳腺癌前哨淋巴结活检技术
一、乳腺癌前哨淋巴结活检的临床 意义
乳腺癌前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN） 是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移 的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，其它 淋巴结出现转移的几率非常小，估计在5％以下或 更低。通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结是 否有转移，从而避免没有转移的腋窝淋巴结的手 术清扫，减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患 肢疼痛等并发症，可简化手术程序，缩短手术时 间，明显提高乳腺癌病人生活质量。
导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术 范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行 SLNB。
2 SLNB指征
临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通 过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估， 细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。
有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助 化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方 法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助 化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳 腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。