执业助理医师变更申请表
医师执业变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：_________________________________________________
医师资格级别：_________________________________________
类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：
填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11 、如填写内容较多，可另加附页。
12 、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
拟变更注册
事项
变更注册
理由
申请人签字：年月日
原执业机构
意见
负责人：印章
年月日
原执业机构
上级主管
部门审批
意见
负责人：印章
年月日。
最新执业医师变更申请表【范本模板】
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码:
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
3、封面、表1-2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更执业注册申请审核表--填写示例
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、 专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 请填 医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师
任职资格
身份证号码
XXXX医院 / 卫生院 / 社区卫生服务中心（站） / 门诊部 / 诊所
原执业机构名 登记号：XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXXX 称及登记号
原执业机构地 址
其他相关证明粘贴页
果
医师签名：
执 业 机 构 意 见
负责人签名：
体检日期： 填报日期：
体检医院盖章 年月日 年月日
填报日期：
执业机构盖章 年月日
姓名
惠州市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
性别
出生年月
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片
联系电话
移动电话
医师资格 证书编码
出生地
既往病史
家庭史
裸眼视力
矫正视力 左 眼
眼疾
色觉
听力
耳
耳疾 左
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉
喉
咽
喉
粘膜 口
牙及牙龈 腔
舌
呼吸
次/分 脉搏
内
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
其他
出生日期
民族
婚否
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章）
医师意见： 右
签名： 医师意见： 右
拟执业机构 院——所属厂矿单位
上级主管部
医师变更申请表样表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：———张三—————————医师资格级别：——初级————————类别：———临床——————
医师资格证书编码：——1234———————————
医师执业证书编码：——4321———————————
填表时间：2013年5 月1 日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫
生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别：初级
类别：临床
聘用的科目：内科
负责人：李六
印章
2013年5 月 1 日。
医师变更、多机构备案申请表
医师变更-多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用.2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生.6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8。
申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10。
取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12。
“执业范围”内容填写要求:（1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目"和“聘用的科目”栏内。
（2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
执业医师注册变更申请表完整
姓名
出生年月
学历
家庭地址 及
邮政编码 专业技术 职务任职
资格 身份证号
码
原执业 机构名称 及登记号
原执业机 构 地址
原执业 级别
获得执业 助理医师 资格的时
间 获得执业 医师资格 的时间
何时何地 因何种原 因受过何 种处罚或
处分
性别 民族 所学系、专业
近期 二寸免冠 正面半身
彩色照片
邮政 编码
原执业 类别
时间
个人工作经历
单
位
技术职务 证 明 人
身体和健 康状况
其他要说 明的问题
申请人签字：
年
月日
拟变更 注册事项
变更注册 理由
申请人签字：
原执业 机构意见
负责人：
原执业机 构上级主 管部门 审批意见
负责人：
年
月
日
印章
年
月
日
印章
年
月
日
原注册卫生 行政部门 审批意见
负责人：
拟执业 机构意见
级 别： 类 别：
执业机构及登记号：
机关地址及 ：
卫生行政 部门的 审批意见
级别： 类别：
聘用的科目：
负责人：
印章
年
月
日
执业医师 医师执业证
书编码 执业助理医师
备注
原注册卫生 行政部门 审批意见
身体和健 康状况
其他要说 明的问题
申请人签字： 年 月 日
拟变更 注册事项
变更注册 理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机 构意见
负责人：
原执业机 构上级主 管部门 审批意见
负责人：
执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共与国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部与国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
. 1 .
. 2 .
.
3 .
. 4 .
. 5 .。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更注册申请表完整
执业医师变更注册申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3.9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。
最新执业医师变更申请表(新)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写容较多，可另加附页。
表1
表2
表3
表4
表5。