治疗药物监测TDM与给药方案
抗真菌类药物TDM及临床应用
抗真菌类药物TDM及临床应用一、引言抗真菌类药物是临床治疗各种真菌感染的关键工具。
然而，由于真菌感染的复杂性和抗药性不断增加，如何合理使用抗真菌类药物已成为临床的焦点。
治疗药物监测（TDM）作为一种基于药物浓度和个体化治疗的方法，为抗真菌类药物的合理应用提供了新的解决思路。
本文将探讨抗真菌类药物TDM的实践应用及其对临床的影响。
二、抗真菌类药物TDM抗真菌类药物TDM是指通过监测血液或其他体液中的药物浓度，以评估药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学参数，从而指导临床用药。
这种监测方法有助于确保药物在体内达到有效的浓度，避免因药物浓度过低而无法控制感染，或因药物浓度过高而引发不良反应。
三、抗真菌类药物TDM的临床应用1、优化给药方案：通过TDM，医生可以根据个体患者的药代动力学参数，优化给药方案，确保药物在体内达到最佳浓度，提高疗效的同时减少不良反应。
2、评估疗效：TDM可以帮助医生评估抗真菌类药物的治疗效果，如果药物浓度未达到预期，可能提示感染未得到有效控制，需要调整治疗方案。
3、预防药物毒性：高浓度的抗真菌类药物可能导致严重的副作用，TDM可以帮助医生及时发现并调整药物剂量，以防止药物毒性。
4、监测患者依从性：如果患者的药物浓度低于预期，可能提示患者依从性差，医生可以通过TDM及时发现并纠正这一问题。
四、结论抗真菌类药物TDM作为一种基于药代动力学的个体化治疗策略，对于提高抗真菌类药物的治疗效果、预防药物毒性以及监测患者依从性具有重要意义。
然而，目前TDM的应用仍面临一些挑战，如设备成本高昂、测试方法复杂等。
随着科技的发展和临床实践的深入，我们期待TDM技术在未来能够更加普及和便捷，为抗真菌类药物治疗提供更多帮助。
五、未来展望随着科技的发展和药代动力学研究的深入，我们期待有更精确、更快速的TDM方法出现。
同时，我们也期望对抗真菌类药物的疗效和毒性有更深入的了解，以便更好地利用TDM指导临床用药。
治疗药物监测与给药方案
治疗药物监测与给药方案TDM的主要目的是确保患者的药物浓度在治疗窗口内，即在达到治疗效果的同时避免药物的不良反应。
通过监测药物浓度，医生可以调整给药方案以达到最佳治疗效果。
TDM通常需要在患者经历一定时间的药物治疗后进行。
医生会收集患者的血液、尿液或其他适当的样本，并使用特定的分析方法来测量药物的浓度。
根据测量结果，医生可以评估药物在患者体内的代谢和清除速率，从而了解药物的剂量是否需要调整。
根据TDM的测量结果，医生可以根据患者的具体情况来制定个体化的给药方案。
例如，如果药物浓度过低，医生可能会增加剂量或缩短给药间隔；如果药物浓度过高，医生可能会减少剂量或延长给药间隔。
这种个体化的给药方案可以更好地满足患者的治疗需求，并尽量避免药物的不良反应。
TDM在许多药物治疗中都有重要的应用。
例如，抗癫痫药物和抗抑郁药物的浓度与疗效相关，TDM可以帮助医生调整剂量以达到最佳治疗效果。
同样，抗逆转录病毒药物在治疗艾滋病毒感染方面也可以通过TDM进行监测和调整。
TDM在临床实践中有一些限制。
首先，TDM需要特殊的设备和分析方法，这可能会增加治疗成本。
此外，TDM只能提供静态的药物浓度信息，不能反映动态的药物代谢和清除过程。
而且，药物浓度与疗效之间的关系可能因个体差异而有所不同，因此TDM的结果需要结合患者的临床状况进行综合评估。
总的来说，TDM是一种帮助医生优化给药方案的重要工具。
通过监测患者的药物浓度，医生可以个体化地调整剂量，以实现最佳的治疗效果。
随着技术和研究的进展，TDM有望在临床实践中发挥越来越重要的作用，提高药物治疗的安全性和有效性。
2.TDM及给药方案(Dr)
15
TDM的临床应用（ TDM的临床应用（1） 的临床应用
TDM在剂量个体化中的作用 TDM在剂量个体化中的作用
讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系， 讨论临床病人的处方剂量与药效强度之间的关系， 需依次考虑以下问题： 需依次考虑以下问题： 患者 依从性 药物相互作 代谢） 用（代谢） 药物生物 利用度
25
TDM的实施方法 —测定什麽 的实施方法(5) 测定什麽 的实施方法
2
概述（ 概述（3）
平均剂量给药与个体化给药 平均剂量给药与个体化给药
平均剂量给予不同患者 结果可能有 ⇒
疗效好 疗效差 毒性反应
不同患者对剂量需求不同
3
概述（ 概述（4） 原因： 原因：
个体差异：年龄、性别、遗传因素； 个体差异：年龄、性别、遗传因素； 药物因素：剂型、给药途径及生物利用度； 药物因素：剂型、给药途径及生物利用度； 疾病状况：肝、肾功能的改变； 疾病状况： 肾功能的改变； 合并用药： 合并用药：产生药物相互作用如酶诱导
治疗药物监测
Therapeutic Drug Monitoring
(TDM)
概述（ 概述（1）
概念： 概念： 以药代动力学原理为指导， 以药代动力学原理为指导，应用先进的分析技 测定血液或其它体液中药物浓度， 术，测定血液或其它体液中药物浓度，用于药 物治疗的指导与评价， 物治疗的指导与评价，以实现临床治疗的个体 化用药 目的： 目的： 提高药物疗效， 提高药物疗效，減少药物不良反应
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TDM的药理学基础 TDM的药理学基础(8)
4. 影响血药浓度的因素(2) 影响血药浓度的因素(2) 生理因素：年龄、性别、妊娠 生理因素：年龄、性别、 病理因素： 病理因素：肝、肾、胃肠道疾病 机体因素： 机体因素： 遗传因素：遗传多态性( 慢代谢型) 遗传因素：遗传多态性(快、慢代谢型) 环境因素： 环境因素：药物相互作用 其他因素：吸烟、饮酒、应激状态… 其他因素：吸烟、饮酒、应激状态…
TDM
3．有效治疗浓度范围已经确定的药物。
4．具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂量量，体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，t1/2明显延长，而产生中毒症状，此类药物如苯妥英、普奈洛尔等。
5．药物的毒性反应与疾病的症状难以区分时，是因为给药剂量不足，还是因为过量中毒，如地高辛等。
TDM历程如下：
治疗决策（医师/临床药师）→处方剂量（医师/临床药师）→初剂量设计（医师/临床药师）→调剂（药师）→投药（护师/药师）→观察（医师/临床药师/护师）→抽血（医师/临床药师/护师/检验师）→血药浓度监测（临床药师/检验师）→药动学处理（临床药师/医师）→调整给药方案（医师/临床药师）。
6．用于防治一些慢性疾病发作的药物（如茶碱、抗癫痫药、抗心率失常药），不容易很快判断疗效，通过测定稳态血药浓度可适当调整剂量。
7．治疗如果失败会带来严重后果。
8．患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，血药浓度变动大，需要进行监测。
9．在个别情况下确定病人是管分析技术发展很快，但并不是所有的药物都需要监测血药浓度。如血药浓度和疗效相关性不好的药物、安全范围宽的药物、以及疗效显而易见的药物。只有符合下列条件的药物才需要进行TDM。
1．血药浓度与药效关系密切的药物。
2．治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等）。
治疗药物监测
( therapeutic drug monitoring TDM)
TDM是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化。从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。这是临床药学工作的一个重要方面，也是药物治疗学的重要内容。
治疗药物监测
治疗药物监测第1章绪论治疗药物监测（TDM）【定义】是通过测定体液或组织中的药物浓度，运用药动学的理论和方法，拟定个体最佳给药方案，以期提高疗效和降低药物不良反应，即是保证血药浓度维持在有效范围之内的重要手段，也是临床药学的重要任务之一。
【目的】保证药物治疗的有效性和安全性临床上治疗窗窄且个体差异大的药物往往需要进行血药浓度的监测。
【影响血药浓度的因素】1给药剂量（重要因素）2个体差异3药物剂型、给药途径和生物利用度4疾病状态5药物相互作用6食物与药物相互作用7 病人的依从性血药浓度与药物效应相关性1血浆药物浓度：（1）药物经吸收进入血液--血液循环分布--相应效应靶器官（2）靶组织中--药物与相应受体结合—产生生物学效应（治疗效应、毒性作用）（3）药物—肝代谢—肾排泄（4）体内消除临床实施TDM时，综合分析病人实际情况、药物使用情况、所测定的血药浓度，最终拟定给药方案。
（实际工作中，测定的是血浆总药物浓度，而非游离的药物浓度。
只有游离型药物才有药理效应。
多数药物在体内分布不均匀，作用靶点药物浓度与血浆不完全相同。
所以，一些药物的效应或毒性与血药浓度间无明显的相关性。
）2药物靶效应【定义】临床治疗目标或终点。
【举例】病情改善治愈、与临床疗效存在关联，能够定量或半定量的间接指标。
3靶浓度【定义】有时无其他合适靶效应，可考虑利用血浆中药物浓度作为治疗的终点。
4有效血药浓度与治疗窗【定义】最低有效浓度：能够产生临床治疗效果的最低血药浓度。
最小中毒浓度：能够引起中毒的最低血药浓度。
治疗窗：最低有效浓度与最小中毒浓度间的范围。
【意义】临床上，将治疗窗定义为个体化给药的目标值，以此作为调整给药剂量、设计给药方案的基本依据。
TDM的临床指征！！！！！！！！！！！！！！！！！1治疗窗窄的药物2存在影响药物体内过程的病理情况3难以获得稳定、可控的血药浓度的药物4不同治疗目的需不同的血药浓度5长期用药后不明原因引起药物的疗效降低或毒性增加6药物毒性症状与疾病症状不容易区分7药物代谢存在较大的个体差异8具有非线性药动学特征的药物适合TDM的药物类型1治疗心血管疾病的药物：利多卡因、荃尼丁2抗生素：庆大霉素、链霉素3抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥4支气管扩张药：茶碱5免疫抑制药：环孢素6抗癌药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺7抗精神病药物：氯丙嗪8蛋白酶抑制药：茚地那韦进行TDM的原则1病人是否使用了符合其适应证的最佳药物？2药物的临床疗效指标是否不容易判断？3血药浓度与药物疗效的关系是否适合病情4药动学参数是病人内在的变异或其他因素干扰5病程长短是否使病人在治疗期间受益于TDM6血药浓度测定结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息什么情况下进行TDM？1治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物2患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时3一些需要长期使用的药物4合并用药时开展治疗药物监测流程TDM请求—血样采集—实验室检测—结果报告—药物相关参数、病人相关参数—决策—改变药物、剂量调整、继续治疗TDM的局限性！！1血药浓度与效应关系不明确2血药浓度与效应无实际关系3一些药物监测方法的灵敏度和特异性不够（TDM应用受阻）4TDM的治疗窗只适合大多数人的参考值第2章治疗药物监测的体内药物浓度测定方法及应用样本选择1血液通过测定血药浓度进行治疗药物浓度监测，取药时需在血中药物浓度达到稳态后才有意义。
tdm药师岗位职责
tdm药师岗位职责
TDM（治疗药物监测）药师在临床药学领域扮演着重要的角色。
他们的主要职责包括但不限于以下几个方面：
1. 药物治疗监测，TDM药师负责监测患者的药物治疗情况，包
括药物的浓度、代谢产物等，以确保患者获得最佳的治疗效果和最
小的不良反应。
他们需要根据监测结果为医生提供药物治疗方面的
建议，并协助调整药物剂量。
2. 药物治疗方案制定，TDM药师与医生合作，制定个体化的药
物治疗方案，根据患者的病情、药物代谢情况和其他因素，为患者
提供最适合的药物治疗方案。
3. 药物信息咨询，TDM药师需要为医生、护士和其他医护人员
提供关于药物治疗方面的咨询和教育，包括药物的使用方法、剂量、不良反应等信息。
4. 药物监测技术支持，TDM药师需要熟悉各种药物监测的技术
和方法，确保监测结果的准确性和可靠性，并不断更新和改进监测
技术。
5. 药物治疗效果评估，TDM药师需要评估药物治疗的效果，及时发现并解决药物治疗中可能出现的问题，确保患者获得最佳的治疗效果。
总之，TDM药师在临床药学中扮演着重要的角色，他们需要通过监测、评估和咨询等方式，为患者提供个体化的药物治疗方案，确保患者获得安全、有效的药物治疗。
6治疗药物监测TDM与给药方案
学习要求
了解：TDM的临床意义，常见需要TDM的药物 熟悉：TDM和个体化给药的概念 掌握：
药物分析的方法学要素 常见药物分析方法的优缺点 稳态一点法调整给药方案
第一节 治疗药物监测
治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）
通过测定血药物浓度，得到的药代动力学参数，指导 临床给药方案个体化，以提高疗效、避免或减少毒副 反应
根据K’，按照重复一点法计算DM
问题
药物临床研究中如何保障受试者权益 A型药物不良反应与B型药物不良反应的区别 药物不良反应在不同妊娠时间的反应特点
优点：
a：灵敏度高，取样少 b：不需要事先分离 c：特殊设备
缺点：
a：易受代谢物干扰 b：存在交叉免疫 c：受试剂盒限制
3.色谱法
薄层层析 气相色谱 高效液相色谱法（HPLC） 色谱质谱联用
（LC/MS/MS）
优点：
a：灵敏度、特异性、 重复性均佳
b：可对多种药物同时 检测
缺点：
a：技术要求高 b：预处理繁琐 c：成本较高
实现给药方案个体化的要素
获得正确的血药浓度监测数据
建立专属、灵敏和准确的测定方法 Trough concentration，不测经时变化 监测方法快速、简便、准确 掌握正确的采样时间和采样方法 及时测定，及时报告（时效性）
对血药浓度数据作出正确的解释和评价
给药途径、剂型、剂量 病人生理和病理因素、合并用药、食物
重复一点法：两个试验剂量，采血两次；求算消除 速率常数(K)和表观分布容积(Vd)
K=[ln(C1/(C2-C1))]/t V=De-KT/C1
其中Cl和C2分别为第一次和第二次所测血药浓度值， D为试验剂量，t为给药间隔时间。
15. 治疗药物监测
1．生物利用度
血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环速度和 程度。 绝对生物利用度：药物吸收进入体循环的量与给 药剂量的比值。 相对生物利用度：同一药物一种剂型和另一种剂 型之间比较吸收程度与速度而得到的生物利用度。 主要用于药剂等效性研究。
2．零级消除动力学
N=0, 表达式为：
dC k 积分得 C C 0 kt dt
最基本特点:药物浓度随时间以恒定量 （k）衰减，即恒量消除。
必需指出，苯妥英钠、阿司匹林、氨 茶碱等常用药，在治疗血药浓度范围内就 存在这种消除动力学模型转换现象。
二、单室模型一级消除动力学
（一）单剂静脉注射
多剂静脉用药： Css C 0(
1
k
1 e
)e
kt
X0 1 kt ( ) e V 1 ek
F ka X 0 多剂血管外用药： Css (
1 1 kt kat ) e e k ka V (ka k ) 1 e 1 e
多剂稳态达峰时间：
AUC代表一次用药后药物的吸收总量，反映药物的
吸收程度。
AUC主要用于测定生物利用度，以及用于其他药物
动力学参数的计算。
AUC常用积分法公式和梯形法计算。
5．药物清除率（DC）
其定义为单位时间内机体清除药物的表观分布容积。 DC表示药物从机体内清除的药物动力学参数。 单位为ml/min。 DC表示从血液或血浆中清除药物的速率，反映药物
2.303 ka(1 e ) t'p lg ka ka k k (1 e )
k
多剂用药时的药-时关系曲线示意图
• 对于半寿期长的药物为能立即达到治疗药物浓度则
治疗药物监测与给药方案
17
⑸ 依从性差，不按医嘱用药；或者某些药 物长期使用后产生耐药性；或诱导（或 抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药 效变化；
⑹ 治疗作用与毒性反应难以区分;
⑺ 合并用药；
⑻ 当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定 血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。
25
（7）合并用药
合并用药常致药物相互作用而使药物的吸 收、分布、生物转化和排泄发生改变，可 通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如 奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓 度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以 避免药物中毒。
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长期合并使用肝药酶诱导剂或抑制剂时， 导致药物代谢改变，亦可使血药浓度降低或升 高。
在平稳状态时取血. 2) 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血。
多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷
浓度，称偏谷浓度。
3) 用于设计给药方案时，必须按照各方法的不同 要求采血。
4) 当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可以随时 采血。
32
确定采血部位需要考虑下述因素 外周静脉采血 静注或静滴时，不宜在同一静脉取血 肌肉或皮下注射时，尽量避免在注射部
（1）治疗指数低的药物
治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄， 治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用， 故应进行治疗药物监测。 如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、
氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些 药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药 物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。
4
治疗药物监测
治 疗 药 物 监 测 （ therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原 理的指导下，应用现代先进的分析技术， 测定血液中或其他体液中药物浓度，用于 药物治疗的指导与评价。对药物治疗的指 导，主要是指设计或调整给药方案。因此， 又 称 为 临 床 药 代 动 力 学 监 测 （ clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。
治疗药物监测结果解读专家共识
治疗药物监测结果解读专家共识治疗药物监测是指通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案。
其核心是个体化药物治疗。
TDM工作内容主要包括药物（及其活性代谢物暴露、药理标志物、药效学指标）检测、定量计算、临床干预三部分。
在临床实践中，TDM结果解读是指解读人员结合患者个体情况（包括人口学数据、生理病理特征、临床特殊诊疗操作、用药情况、依从性、遗传学信息、生活及饮食习惯等），分析与解读检测结果，实施定量计算，为临床干预提供建议，最终实现临床个体化用药。
TDM的实施不仅提供检测数据结果，更重要的是通过科学解读检测数据以提出合理的药物治疗建议，保障患者用药安全、有效、经济和适宜。
目前，由于TDM结果解读尚缺乏科学统一的规则，导致解读主体和权责不明确、解读流程不规范、解读内容不统一，甚至部分医疗机构没有对TDM报告进行必要的解读。
为推动医疗机构开展TDM结果解读工作，最大程度保障结果解读的专业性和规范性，由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会牵头，联合中国药学会医院药学专业委员会、中国药学会循证药学专业委员会、中国药师协会治疗药物监测药师分会、中国药师协会居家药学服务药师分会组织全国范围内的TDM、临床药学、药事管理、循证药学与医学专家，制订本共识。
1适用对象本共识的适用对象主要为临床医师、护师等临床实践者。
2解读主体及资质建议药师作为解读工作的主体。
解读人员应具备TDM结果解读相关知识，如TDM基本原理和方法、药代动力学、定量药理学、药物分析、病理生理学、遗传药理学以及临床诊断学、临床药物治疗学、统计学等，熟悉相关检验检查结果，同时应接受相关专业的持续培训。
此外，解读人员还应满足以下至少一个条件：（1）取得临床药师岗位培训证书；（2）具有临床药学工作经验2年以上且具备中级及以上专业技术职称。
3解读原则（1）基于患者生理病理、遗传、环境等因素，个体化解读检测结果。
治疗药物监测TDM在临床用药方面的应用 PPT课件
主要是对药代动力学过程的监测
从医生处方到药物发挥治疗作用或产生不良 反应要经过四个过程: –药剂过程 ( Pharmaceutical Process ): 药物剂型 和给药途径; –药代动力学过程 ( Pharmacokinetic Process ): 吸 收, 分布, 代谢, 排泄; –药效学过程 ( Pharmacodynamic Process ): 作用 部位的药理作用; – 治疗作用过程 ( Therapeutic Process ): 药物作 用, 治疗作用;
• 表现分布容积是t 时体内药 物总量与血药浓度的比值 Vd= Dt ，意为体内药物按 血浆中Ct同样浓度分布时所需 的体液总容积，并不代表具 体的生理空间。
• Vd用于推测药物在体液中 分布的广泛程度和组织对药 物的摄取量。
7．半衰期（Half-life, t1/2）
• 药是物指的药消物除在半体衰内期消（除t一1/2k半e或所t1需/2β） 的时间，或者血药浓度降低一 半所需的时间。
4．胃肠道疾病影响药物的吸收， 肝脏疾病影响药物的代谢，肾脏疾 病影响药物的排泄，在上述病理状 态下要监测血药浓度。
5．病人接受多种药物治疗而有中 毒危险时，要监测血药浓度。
6．一些药物的毒、副作用表现和 某些疾病本身的症状相似，如地高 辛。
列入治疗药物监测药物的一般原则
7.长期用药的患者，依从性差；或者长期使 用某些药物后产生耐药性；或诱导和抑制肝 药酶的活性而引起药效降低和升高，以及原 因不明的药效变化时，可考虑监测血药浓度。
（二）治疗药物监测的三个方面
1．分析技术的发展是开展治疗药物 监测的先决条件：
TDM的创始人之一Dr.Pippenger(1982)曾深 刻指出：“我相信历史将证明药理学的最大进 展之一是发明了分析体液中药物浓度的方法。”
治疗药物监测
第一节 TDM的理论基础 TDM的理论基础
一、血药浓度与药理效应 二、有效浓度范围与目标浓度策略 三、影响血药浓度的因素
一、血药浓度与药理效应
1、 药物与受体可逆结合，产生药理作用。 大多数药物，药理作用的强弱和持续时 间，与药物在受体部位的浓度成正比， 而血液中药物浓度间接的反映了药物在 受体部位的浓度。 2 、研究表明，药理作用与血药浓度之间 研究表明， 研究表明 药理作用与血药浓度之间 的相关性比药理作用与剂量 药理作用与剂量的相关性要 的相关性比 药理作用与剂量 的相关性要 好。
第二节 TDM的临床应用 TDM的临床应用
一、TDM在临床治疗中的作用 在临床治疗中的作用 二、哪些情况下需要进行TDM 哪些情况下需要进行用 TDM在临床治疗中的作用
1．判断药物治疗的依从性 病人是否按医嘱上的 ． 剂量方案用药？ 剂量方案用药？ 2．生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的 ．生物利用度的差异： 药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。 药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。 3．药代动力学的差异： 以生物转化的差异最为 ．药代动力学的差异： 重要。 重要。 4．药物相互作用的影响： 药酶的诱导或抑制， ．药物相互作用的影响： 药酶的诱导或抑制， 药物与血浆蛋白的结合被另一药置换，药物从肾 药物与血浆蛋白的结合被另一药置换， 小管的主动分泌被另一药抑制等等 。
1．血药浓度不能预测药理作用强度时。 ．血药浓度不能预测药理作用强度时。 2．作用于局部的药物 ， 但测定局麻药血浓可了解药 ． 作用于局部的药物， 物自局部消失和全身中毒情况。 物自局部消失和全身中毒情况。
3 表3-1中列出了目前临床上较多进行监测的药 物，表中药物在确定是否监测时，仍应考虑是否 有临床意义。
治疗药物监测TDM与给药方案
传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是
仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到
预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，
不同的患者对剂量的需求是不同的。
这一不同源于下列多种因素:
①个体差异（年龄、性别、遗传学、身体状
况及病史等）。
②药物剂型、给药途径及生物利用度。
③合并用药引起的药物相互作用等等。
缺点：
a：技术要求高 b：预处理繁琐 c：通量不够
3.免疫法
放射免疫法(RIA) 荧光偏振免疫法(FPIA) 受体结合法(RBA) 微粒子酶免分析法（MEIA）
荧光偏振免疫法(FPIA) 微粒子酶免分析法（MEIA）
优点： 1：无环境污染和辐射伤 害 2：自动化程度高，样品 需求量少 3：重现性好，检测速度 快
二、利用血药浓度调整给药方案
(一)稳态一点法 多次用药当血药浓度达到稳态水平时，采一次血样测定 血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据下 式对原有的给药方案进行调整。 D’= D ×(C’/C) D原剂量 C’目标浓度 D’校正剂量 C测得浓度 优点：简单易行，抽血少，病人易接受。 前提条件：血药浓度与剂量成线性关系。
需进行TDM的药物
分 类 强心甙 抗癫痫药 药 地高辛、洋地黄毒苷
苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、 丙戊酸钠、乙琥胺
品
抗心律失常药
β受体阻断剂 平喘药 抗抑郁药 抗躁狂症药 免疫抑制药 抗生素
利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等
普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 氨茶碱 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等 碳酸锂 环孢素A 氨基甙类、万古霉素、氯霉素等
治疗药物监测与给药个体化
第一节 治疗药物监测
治疗药物监测(TDM)与给药方案
一些药物(yàowù)的安全有效血清药物(yàowù)浓度范围
名称
浓度范围
名称
洋地黄毒甙
14～30μg/L
普鲁卡因胺
地高辛
0.9～2μg/L
普萘洛尔
苯妥英钠
10～20mg/L
安定
扑米酮
10～20mg/L
格鲁米特
苯巴比妥
10～20mg/L
甲丙氨酯
酰胺咪嗪
3～8mg/L
甲喹酮
乙琥胺
30～50mL/l
第七页，共59页。
只有针对(zhēnduì)每个病人的具体情况制 定出给药方案(个体化给药方案)，才可能使 药物治疗安全有效。
在没有TDM技术以前，很难做到个体化给 药。因为临床医生缺少判断药物在体内状 况的客观指标，也就无从找出上述因素中 是哪些在起作用。
第八页，共59页。
举例(jǔ lì)：
碳酸锂
免疫抑制药 抗生素
环孢素A 氨基甙类、万古霉素、氯霉素等
抗恶性肿瘤药 甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等
第二十一页，共59页。
（二） 决定(juédìng)是否进行TDM的 原则
并不是所有的情况(qíngkuàng)下都要进行TDM 的。
即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规 监测。
TDM有其临床指征的，具体的指征因药而异。 下列问题是近年来有关TDM临床指征的一般性 原则，在决定TDM前应当明确。
优点：
a：设备 (shèbè i) 简单
b：费用低廉
缺点：
a：操作 (cāozuò) 繁琐
b：灵敏度低 c：专一性差
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2.色谱法
薄层层析(cénɡ xī) 气相色谱 高效液相色谱法（HPLC）
TDM简介及个体化给药
排泄
（肾、胆道等） 药物 代谢物
代谢
药物 （肝细胞等生物转化部位）
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1.9 TDM的实施方 法
TDM流程 申请 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 测定：精密度、灵敏度、专属性、测定标本所需时间 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计 结果的解释：综合判断 临床反馈
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1.9 TDM的实施方 法
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1.4 TDM的临床意义 1.4.3 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发 作的控制率从47％提高到74％。 1.4.4. 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新 药的给药方案 1.4.5. 降低治疗费用 1.4.6. 避免法律纠纷
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1.5 TDM的临床指征
ü 药物治疗安全有效的血浓度范围狭窄：地高辛，氨基 糖苷类、茶碱、环孢素 ü 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物， 如伏立康唑、氯吡格雷、三环类抗抑郁药等等 ü 具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶 碱、水杨酸等 ü 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（ 茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。 以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时
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1.5 TDM的临床指征
ü 长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某 些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝 药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因 不明的药效变化 ü 怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量 不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常 药、苯妥英钠 ü 合并用药产生相互作用而影响疗效的
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1.6 决定是否进行TDM的原 则
ü ü ü ü ü
病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而 不可预测？ ü 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ ü 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供 更多的信息？ ü 90%以上药物不需TDM
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(二)取样时间 二 取样时间
单剂量给药时 根据药物的动力学特点，选择药物在平 单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平 稳状态时取血。 稳状态时取血。 多剂量给药时 在血药浓度达到稳态后采血 达到稳态后采血， 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与 目标浓度(安全有效范围 的符合程度。 安全有效范围)的符合程度 目标浓度 安全有效范围 的符合程度。多在下一次给药 前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 前采取血样，所测浓度接近谷浓度， 偏谷浓度。 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血； 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血； 怀疑用药剂量不足， 怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血 怀疑中毒或急救时，随时采血。 怀疑中毒或急救时，随时采血。 缓释制剂或半衰期长的药物， 缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意 时间点采血
优点： 优点：
a：灵敏度、特异性、 ：灵敏度、特异性、 重复性均佳 b：可对多种药物同 ： 时检测 液质联用（ 液质联用（LC-MS） ）
缺点： 缺点：
a：技术要求高 ： b：预处理繁琐 ： c：通量不够 ：
3.免疫法 免疫法
放射免疫法(RIA) 放射免疫法 荧光偏振免疫法(FPIA) 荧光偏振免疫法 受体结合法(RBA) 受体结合法 微粒子酶免分析法（ 微粒子酶免分析法（MEIA） ）
二、血药浓度与药理效应
对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间， 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间， 与药物的受体部位的浓度呈正比。 与药物的受体部位的浓度呈正比。 血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的 浓度。 浓度
药物体内过程与血液中的药物的关系
一些药物的安全有效血清药物浓度范围
需进行TDM的药物 需进行TDM的药物 TDM
分 类 强心甙 抗癫痫药 抗心律失常药 β受体阻断剂 受体阻断剂 平喘药 抗抑郁药 抗躁狂症药 免疫抑制药 抗生素 抗恶性肿瘤药 药 地高辛、 地高辛、洋地黄毒苷
苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、 苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、 丙戊酸钠、 丙戊酸钠、乙琥胺
三、 TDM的临床指征 的临床指征
⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某 长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药； 些药物长期使用后产生耐药性 或诱导（或抑制） 耐药性； 些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝 药酶的活性而引起的药效降低 或升高） 以及原因 而引起的药效降低（ 药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因 的药效变化； 不明的药效变化； 怀疑患者药物中毒， ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量 不足的症状类似，而临床又不能辨别的： 不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常 药、苯妥英钠 合并用药产生相互作用而影响疗效的 而影响疗效的； ⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的；
MTX给药方案 给药方案
先用MTX总量的 （最大不超过 总量的1/6（最大不超过500mg）作为突击剂量 先用 总量的 ） 内快速静脉滴入， 内滴完。 在30min内快速静脉滴入，余量在剩余 内快速静脉滴入 余量在剩余24h内滴完。突击 内滴完 滴入后0.5～ 内 行三联鞘注（ 量MTX滴入后 ～2h内，行三联鞘注（MTX+Dex+Ara滴入后 C）1次。 ） 次 开始滴入MTX36h后用 解救，剂量为 后用CF解救 开始滴入 后用 解救，剂量为15mg/m2，q6h， ， 首剂静脉注射，以后口服或肌肉注射， 首剂静脉注射，以后口服或肌肉注射，共6～8次。 ～ 次 如监测中MTX血药浓度过高 血药浓度过高(44h>1.0µmol·L-1或 如监测中 血药浓度过高 68h>0.1µmol·L-1)，则追加 解救，并继续监测 解救， ，则追加CF解救 并继续监测MTX血药 血药 浓度。 浓度。
甲苯磺丁脲
三、 TDM的临床指征 的临床指征
药物的有效血浓度范围狭窄 地高辛， 有效血浓度范围狭窄： ⑴ 药物的 有效血浓度范围狭窄 ： 地高辛 ， 氨基糖苷 茶碱、 类、茶碱、环孢素 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异 较大的血药浓度范围差异的药 ⑵ 同一剂量可能出现 较大的血药浓度范围差异 的药 如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺； 物，如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺； 具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、 非线性药代动力学特征的药物 ⑶ 具有 非线性药代动力学特征 的药物 ， 如苯妥英钠 、 茶碱、水杨酸等； 茶碱、水杨酸等； 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消 ⑷ 肝肾功能不全或衰竭的患者 使用主要经肝代谢消 茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等） 除 （ 茶碱等 ） 或肾排泄 （ 氨基甙类抗生素等 ） 的 胃肠道功能不良的患者口服某些药 药物时。以及胃肠道功能不良 药物时 。 以及 胃肠道功能不良 的患者口服某些药 物时； 物时；
荧光偏振免疫法(FPIA) 荧光偏振免疫法 微粒子酶免分析法（ 微粒子酶免分析法（MEIA） ）
四、TDM的实施方法 的实施方法
（一）TDM流程
1. 申请 2. 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 取样：血浆、唾液、脑脊液、 3. 测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标 测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、 本所需时间 4. 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方 数据处理：模型、药动学参数计算、 案的设计 5. 结果的解释：综合判断 结果的解释：
名称 洋地黄毒甙 地高辛 苯妥英钠 扑米酮 苯巴比妥 酰胺咪嗪 乙琥胺 利多卡因 去甲替林 茶 碱 浓度范围 14～30μg/L ～ μ 0.9～2μg/L ～ μ 10～20mg/L ～ 10～20mg/L ～ 10～20mg/L ～ 3～8mg/L ～ 30～50mL/l ～ 1.5～4mg/L ～ 50～140μg/L ～ μ 10～20mg/L ～ 53～96mg/L ～ 名称 普鲁卡因胺 普萘洛尔 地西泮 格鲁米特 甲丙氨酯 甲喹酮 奎尼丁 磺胺嘧啶 磺胺异噁唑 水杨酸盐 丙咪嗪 浓度范围 4～8mg/L ～ 20～50μg/L ～ μ 0.5～2.5μg/L ～ μ 0.2mg/L 10mg/L 5mg/L 2～5mg/L ～ 80～150mg/L ～ 90～100mg/L ～ 150～300mg/L ～ 50～160μg/L ～ μ
品
利多卡因、普鲁卡因胺、 利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 普萘洛尔、阿替洛尔、 氨茶碱 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、 丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等 碳酸锂 环孢素A 环孢素 氨基甙类、万古霉素、 氨基甙类、万古霉素、氯霉素等 甲氨蝶呤、环磷酰胺、 甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等
（三）测定对象
1.原形药物浓度，多为血清或血浆，少数需测全血（环 原形药物浓度，多为血清或血浆，少数需测全血（ 原形药物浓度 孢素） 孢素） 2.游离药物浓度：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤 游离药物浓度： 游离药物浓度 平衡透析法、超速离心法、 超滤离心法。 法、超滤离心法。 灵敏度较低 3.活性代谢物：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺 活性代谢物： ）、普鲁卡因胺 活性代谢物 扑米酮（苯巴比妥）、 ）、奎尼丁 羟基奎尼丁）。 （NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。 标准品较少 ）、奎尼丁（ 羟基奎尼丁 4.对映体的监测： 对映体的监测 对映体的监测： 5.作用部位药物浓度的测定：硝苯地平、维拉帕米 作用部位药物浓度的测定 作用部位药物浓度的测定：硝苯地平、
工作举例：甲氨喋呤血药浓度监测在儿童ALL治疗中的 工作举例：甲氨喋呤血药浓度监测在儿童ALL治疗中的 在儿童ALL 应用 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：治疗儿童急性淋巴细胞 大剂量甲氨蝶呤（ ） 白血病和髓外白血病预防的主要措施 ? MTX：细胞毒作用 ： ? 甲酰四氢叶酸钙 甲酰四氢叶酸钙(CF)：减少 对正常细胞的毒性， ：减少MTX对正常细胞的毒性，但 对正常细胞的毒性 在一定程度上抵消了MTX抗白血病细胞的作用。 抗白血病细胞的作用。 在一定程度上抵消了 抗白血病细胞的作用 适时、适量地给予CF，其依据就是MTX血药浓度 适时、适量地给予 ，其依据就是 血药浓度
治疗药物监测与给药个体化
温 克 天津医科大学药理教研室
第一节 治疗药物监测
一、 概述 therapeutic drug mornitoring， TDM： 又称 ， ： 为 临 床 药 代 动 力 学 监 测 （ clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）: ， ） 在药动学原理的指导下， 应用灵敏可靠的分 在药动学原理的指导下 ， 应用 灵敏可靠的分 析技术， 测定病人血液或其它体液中的药物 析技术 ， 测定病人 血液或其它体液中的药物 浓度， 浓度 ， 分析药物浓度与疗效及毒性之间的关 进而设计或调整给药方案 系，进而设计或调整给药方案
TDM的临床意义 的临床意义
2. 诊断和处理药物过量中毒： 诊断和处理药物过量中毒： 需大剂量用药的患者， 需大剂量用药的患者，监 测血药浓度对于防止过量 中毒十分必要。 中毒十分必要。 老年心衰患者地高辛中毒 率由44％降至5％ 率由 ％降至 ％
TDM的临床意义 的临床意义
3. 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发作 节省患者治疗时间， 的控制率从47％提高到74％。 的控制率从 ％提高到 ％。 4. 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药 进行临床药代动力学和药效学的研究， 的给药方案 5. 降低治疗费用 6. 避免法律纠纷
决定是否进行TDM的原则 的原则 决定是否进行
病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 最佳药物 药效是否不易判断 不易判断？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情 关系是否适用于病情？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄 有效范围是否很窄？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因 药动学参数 是否因病人内在的变异或其它干扰因 素而不可预测 不可预测？ 素而不可预测？ 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于 是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于 ？ 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并 血药浓度测定的结果是否会 显著改变临床决策并 提供更多的信息？ 提供更多的信息？ 90%以上药物不需 以上药物不需TDM 以上药物不需