膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗
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• 股骨止点: 下(与 AM参照) • 较 AM短 • 非伸直位有助于膝关节稳定 • 屈曲时控制旋转稳定
.
前抽屉试验
胫骨前移>5mm阳性
ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤
假阴性
单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压
.
ACL解剖要点
Antero-Medial Bundle
(Blue)
• 胫骨止点: 前 & 内 • 股骨止点: 上 & 后 • 直径粗 • 长度长( 3cm) • 伸直位保持膝关节稳定
• 屈曲位保持前/后向稳定
Postero-Lateral Bundle
(Red) • 胫骨止点: 外/后(与 AM参照)
.
ACL解剖
ACL 2个纤维主束 :
前内束 (AM)
后外束 (PL)
.
ACL解剖
FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110° of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.
.
骨隧道钻取
定位：A,外侧半月板前角， B,髁间隆突的内侧，C， PCL前7mm, D, ACL残端。
定位：右膝11点，左膝1点。 中心点距后缘皮质6－7mm。 . 防止皮质破裂。
韧带植入
.
为什么要双束ACL重建?
传统的ACL重建(单束)
只重建前内束 只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道 没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定
国内外多采用悬吊式固定（ Endobutton ）
（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）
混合式固定？
界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（ Endobutton ）
.
手术方法--腘绳肌腱切取
G ST
gracilis semitendinosus
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3CM长，分离半腱肌和股薄肌 腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度 约20－30CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股 重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。
.
移植物的选择
腘绳肌腱ห้องสมุดไป่ตู้植物（ST/G）
（Aglietti P【1】认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险）
骨-髌腱-骨移植物（B-PT-B） 髂胫束移植物 人工韧带移植物（LARS） 同种异体移植物
【1】Alietti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Pat.ellar tendon versus ligament reconstruction[J]. Am J Sports Med，1999，22:211-217.
固定方式的问题
固定材料种类繁多
（干涉螺钉(金属型、可吸收型)、U形钉、Depuy空心股骨横向螺栓、Mitek锚钉、RCI软螺纹钦 制干涉螺钉、Arthrex金属软组织螺钉、Bone Mulch screw 、Cross Pin横穿螺栓、带爪垫圈和 软组织垫圈，Endobutton钮扣钢板、连环Endobutton、拴桩固定 ）
.
KT 1000/2000 检查
应用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复
.
ACL损伤MRI表现
.
ACL损伤镜下所见
.
治疗
保守治疗
不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼
关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建
假阳性
后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
.
Lachman’s 试验
ACL急性损伤最佳检 查方法
胫骨前移>5mm阳性
软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤
胫骨内旋或股骨固定 不牢靠时可出现假阴 性
.
轴移试验
胫骨外旋位时膝关 节从屈曲30至40度 过程中出现胫骨相 对股骨的半脱位为 阳性
检查 ACL和后外侧 旋转不稳定 后外侧关节囊 弓状复合体
前交叉韧带损伤诊治
刘华
.
ACL损伤
重要的静力稳定结构 损伤致膝关节不稳
继发半月板损伤、骨关节炎 形成 合并其他结构损伤早期重建 （2周） 单纯损伤可晚期重建（6周）
.
ACL 损伤机制
共同因素
接触性损伤:
外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力
非接触性损伤:
骤停 纵向暴力,剪切,或旋转暴力
60-90 °固定AM束 0 - 30°固定PL束 .
ACL双束重建术中
AM PL
左图为关节镜下双隧道定位；右图显示 重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端 混合式固定。
.
ACL双束重建术后
A：术后X片表现； B：术后冠状位CT 示骨隧道位置；
C：术后矢状位MRI 示重建韧带位置良好； D：术后冠状位MRI 显示骨隧道位置及固 定物位置。
Georgoulis et al. 2003, Tashman et al. 2004 14-30% 病人有轴移
Grana et al. 1992, Karlson et al. 1994, Lerat et al. 1998 近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险 (相反可能会增高)
.
ACL 双束重建的目标
达到Single-Bundle的前/后向稳定 改善Single-Bundle不能控制的旋转稳定 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能
.
胫骨骨隧道的建立
.
股骨骨隧道的建立
.
操作要点
屈膝90°,调整瞄准器角度为55°。
AM & PL隧道之间2MM的骨桥 隧道夹角 15°.
AM 隧道
10:00 – 10:30 (R) 屈膝为 120°
.
前抽屉试验
胫骨前移>5mm阳性
ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤
假阴性
单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压
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ACL解剖要点
Antero-Medial Bundle
(Blue)
• 胫骨止点: 前 & 内 • 股骨止点: 上 & 后 • 直径粗 • 长度长( 3cm) • 伸直位保持膝关节稳定
• 屈曲位保持前/后向稳定
Postero-Lateral Bundle
(Red) • 胫骨止点: 外/后(与 AM参照)
.
ACL解剖
ACL 2个纤维主束 :
前内束 (AM)
后外束 (PL)
.
ACL解剖
FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110° of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.
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骨隧道钻取
定位：A,外侧半月板前角， B,髁间隆突的内侧，C， PCL前7mm, D, ACL残端。
定位：右膝11点，左膝1点。 中心点距后缘皮质6－7mm。 . 防止皮质破裂。
韧带植入
.
为什么要双束ACL重建?
传统的ACL重建(单束)
只重建前内束 只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道 没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定
国内外多采用悬吊式固定（ Endobutton ）
（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）
混合式固定？
界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（ Endobutton ）
.
手术方法--腘绳肌腱切取
G ST
gracilis semitendinosus
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3CM长，分离半腱肌和股薄肌 腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度 约20－30CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股 重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。
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移植物的选择
腘绳肌腱ห้องสมุดไป่ตู้植物（ST/G）
（Aglietti P【1】认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险）
骨-髌腱-骨移植物（B-PT-B） 髂胫束移植物 人工韧带移植物（LARS） 同种异体移植物
【1】Alietti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Pat.ellar tendon versus ligament reconstruction[J]. Am J Sports Med，1999，22:211-217.
固定方式的问题
固定材料种类繁多
（干涉螺钉(金属型、可吸收型)、U形钉、Depuy空心股骨横向螺栓、Mitek锚钉、RCI软螺纹钦 制干涉螺钉、Arthrex金属软组织螺钉、Bone Mulch screw 、Cross Pin横穿螺栓、带爪垫圈和 软组织垫圈，Endobutton钮扣钢板、连环Endobutton、拴桩固定 ）
.
KT 1000/2000 检查
应用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复
.
ACL损伤MRI表现
.
ACL损伤镜下所见
.
治疗
保守治疗
不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼
关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建
假阳性
后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
.
Lachman’s 试验
ACL急性损伤最佳检 查方法
胫骨前移>5mm阳性
软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤
胫骨内旋或股骨固定 不牢靠时可出现假阴 性
.
轴移试验
胫骨外旋位时膝关 节从屈曲30至40度 过程中出现胫骨相 对股骨的半脱位为 阳性
检查 ACL和后外侧 旋转不稳定 后外侧关节囊 弓状复合体
前交叉韧带损伤诊治
刘华
.
ACL损伤
重要的静力稳定结构 损伤致膝关节不稳
继发半月板损伤、骨关节炎 形成 合并其他结构损伤早期重建 （2周） 单纯损伤可晚期重建（6周）
.
ACL 损伤机制
共同因素
接触性损伤:
外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力
非接触性损伤:
骤停 纵向暴力,剪切,或旋转暴力
60-90 °固定AM束 0 - 30°固定PL束 .
ACL双束重建术中
AM PL
左图为关节镜下双隧道定位；右图显示 重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端 混合式固定。
.
ACL双束重建术后
A：术后X片表现； B：术后冠状位CT 示骨隧道位置；
C：术后矢状位MRI 示重建韧带位置良好； D：术后冠状位MRI 显示骨隧道位置及固 定物位置。
Georgoulis et al. 2003, Tashman et al. 2004 14-30% 病人有轴移
Grana et al. 1992, Karlson et al. 1994, Lerat et al. 1998 近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险 (相反可能会增高)
.
ACL 双束重建的目标
达到Single-Bundle的前/后向稳定 改善Single-Bundle不能控制的旋转稳定 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能
.
胫骨骨隧道的建立
.
股骨骨隧道的建立
.
操作要点
屈膝90°,调整瞄准器角度为55°。
AM & PL隧道之间2MM的骨桥 隧道夹角 15°.
AM 隧道
10:00 – 10:30 (R) 屈膝为 120°