右美托咪定课件

总结
❖ 右美托咪定具有有益的临床特性
防止应激反应 镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性
❖ 右美托咪定用于手术
血流动力学平稳 抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量
❖ 右美托嘧定用于ICU
镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制
右美托咪定在ESD中的应用
女性，52岁，49kg,155cm 诊断：胃间质瘤（单发）
DEX 0.6ug/kg 15min
Fentanal 0.05mg, Eto 12mg
DEX 0.4ug/kg Eto10ml/h
短小手术 (北医大附院吴新民)
✓负荷剂量（稀释至20ml 15min泵注） ✓无维持剂量
右美托咪定的临床应用（2）
4. 区域阻滞时镇静
持续泵注 0.2 ~ 0.7 g·kg-1·h-1
5. 有创检查镇静
负荷剂量 1g/kg（0.6-0.8 g/kg） 维持剂量 0.2 ~ 0.7 g·kg-1·h-1
6. 重症机械通气患者镇静
持续泵注 0.2 ~ 0.7 g·kg-1·h-1，通常 0.4 g·kg-1·h-1 使用时间不超过72小时
诱导前给与负荷剂量 0.5 ~ 1.0 g/kg（10 ~ 15min） （0.6 g/kg)
2. 全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用
持续泵注 0.2 ~ 0.4 g·kg-1·h-1 (0.1-0.2 g·kg-1·h-1 )
3. 全麻苏醒
预防苏醒期躁动 手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg 如术中持续静脉泵注，手术结束前40 ~ 60分钟停药
血压下降 心率减慢
❖ 泌尿系统
▪ 利尿
肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽
Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）
❖ 内分泌系统
▪ 去甲肾上腺素释放减少 ▪ 胰岛素释放减少 ▪ 皮质醇释放减少 ▪ 生长激素释放增加
❖ 胃肠道
▪ 唾液腺分泌减少 ▪ 肠道运动减弱
研究表明
志愿者: 高浓度
右美托咪定的临床应用
安徽省立医院学习体会
❖ 脑干的蓝斑核 是该药镇静和 抗焦虑的部位 也是抑制交感 活性的部位。
❖ 镇痛作用源于 脊髓以及外周 部位。
❖ 在心脏，该药 降低心动过速 和促发心动过 缓。
❖ 在外周通过交 感抑制产生持 续的血管扩张 ，短暂的血管 收缩是药物直 接对平滑肌受 体的作用。
重症患者镇静
❖5 国 28 中心 366例 机械通气 > 24h
❖右美托嘧定（244） 0.2~1.4µg.kg-1.h-1
❖咪达唑仑（122） 0.02~0.1mg.kg-1.h-1
❖ 谵妄（%）
54 76.6
❖拔管时间（天） 1.9 5.6
小儿麻醉
❖房缺封堵 丙泊酚2mg/kg — 4 – 6mg.kg-1.h-1
麻醉苏醒期
❖手术结束前20min ❖0.15 ~ 1.5µg/kg或0.2 ~ 0.7µg/kg.h ❖老年、小儿 谵妄 和 躁动↓3 ~ 10倍 ❖高血压患者 平稳苏醒
无痛内镜检查
❖ 结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg） ❖经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1 µg/kg）
芬太尼（1 µg/kg）
右美托咪定适应症
❖ 1999年FDA批准ICU镇静
▪ 24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用
❖ 2008年FDA批准操作镇静
▪ 用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静
❖ 2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机 械通气时的镇静
右美托咪定的临床应用（1）
1. 全麻诱导：血流动力学平稳
47 17
2 ~ 7 yrs 生理盐水组
9.5±3.8 12.7±3.2
13 47
小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美1μg/kg）
更安静不增加阿片类用药
小儿 MRI 检查
N 剂量 μg/kg
（ μg.kg-1.h-1）
人工气道（%） 抬下颌 加垫（%） PACU（min） 血流动力学
右美托咪定
52 2（ 2 ）
右美托咪定在脑功能唤醒麻醉中的应用
镇静药
镇痛
遗忘
催眠
抗焦虑
苯二氮卓类
丙泊酚
镇静药
遗忘
催眠
镇痛
抗焦虑
阿片类
Sedation
镇痛
遗忘
催眠
抗焦虑
a2 受体激动剂
右美托咪定:副作用
❖ BP HR中度下降 ▪ > 65岁 ▪ 低血容量 ▪ 高迷走张力 ▪ 糖尿病 高血压 ▪ 严重心脏传导阻滞
❖ 有的患者应慎用（利尿） ❖ 给予负荷量时短暂高血压 ❖ 还没有确定用于< 18岁或产妇安全性
▪ 配合医护人员 ▪ 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 ▪ 减轻隔绝感 ❖ 呼吸抑制轻微 ❖ 镇痛药物的用量明显减少 ❖ 可以逆转（atipamezole，阿替美唑）
右美托咪定的镇痛作用
❖ 镇痛作用机制比较复杂 ▪ 脊髓背角的a2受体 ▪ 心理和情感因素
❖ 硬膜外注射 ▪ 快速弥散进入脑脊液 ▪ 5 ~ 20 min显效
癫痫患者术中唤醒
❖丙泊酚Ce 3µg/ml 切皮后
右美托咪定1.0µg/kg — 0.3µg.kg-1.h-1 瑞芬太尼 2~6ng/ml
❖硬脑膜切开
右美托咪定 0.1µg.kg-1.h-1 瑞芬太尼 1~1.5ng/ml
神外麻醉
❖ 右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动 ❖ 右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态 ❖ 右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位 ❖ 右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定 ❖ 右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度
术后谵妄的老年患者
❖ 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临 床症状
▪ 负荷剂量：0.5 ~ 1 µg/kg ▪ 0.2 ~ 0.7 µg/kg/hr持续静脉输注 ▪ 最大用药量不超过1.5 µg/kg/hr ▪ 术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人
术后躁动
右美托咪啶与神经外科
❖易于唤醒 ❖提高满意度 ❖无呼吸抑制 ❖减少抗高血压药
40% ❖ 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%
MEDLINE检索目前临床主要应用
1. 全麻结束时平稳拔管 2. 麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，
降低死亡率 3. 开颅术中需要唤醒 4. 节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量 5. 辅助局部麻醉，降低不良反应 6. ICU机械通气患者的镇静 7. 非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等 8. 眼科手术，降低眼压 9. 肥胖病人（困难气道）插管
右美托咪定的临床应用（3）
7. 特殊人群或手术的应用
① 困难插管和纤支镜检查时镇静 ② 功能神经外科手术麻醉维持期用药 ③ 心血管手术麻醉中应用 ④ 孕产妇：不推荐使用 ⑤ 小儿：说明书以外的使用 ⑥ 肝肾功能障碍患者 ⑦ 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 ⑧ 术后谵妄的老年患者 ⑨ 消化内科ESD手术 ⑩ 宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）
12 2
28±12 HR ↓
丙泊酚
30 1（200）
35 10 69±37 BP ↓
Anesth Analg 2009
小结
右美托嘧啶用于临床的优势：
—镇痛 – 降低眼压 – 减少氧耗 – 抑制肌颤 – 有神经保护作用 – 对ICP几乎无影响 – 麻醉药物的节俭作用 – 心血管功能稳定（降低血压、心率） – 独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静
组胺
有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素
麻醉中维持循环系统的稳定
有效抑制围麻醉期异常的心率增快
有效抑制围麻醉期异常的血压增高
有效改善手术患者的预后
显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制
显著减少镇痛药、麻醉药用量
右美托咪定辅助麻醉
右美托咪定镇静的优点
❖ 有明确的量效关系 ❖ 镇静过程容易被唤醒 ❖ 病员合作
小儿麻醉
❖骶管阻滞 0.25%布比卡因 1ml/kg 右 美 托 咪 定 1µg/kg
小儿腺样体切除术
n=30 芬太尼组
（2.5µg/kg）
50%N2O+8%Se 右美托咪定组
（0.5 µg/kg）
拔管 睁眼 无痛 躁动
11.2±3.9（m） 16.1±5.3（m）
43（%） 13（%）
8.5±3.6 12.0±4.2
镇静
▪
抗焦虑
▪
镇痛
❖ 呼吸系统
类似于自然睡眠对呼吸的影响
▪
减少分钟通气量
▪
保持对二氧化碳增高的通气反应
不增强阿片类药物的呼吸抑制
支气管扩张
上呼吸道梗阻
Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）
❖ 心血管系统
▪ 第一相：血压增高，心率减慢
机制：激动突触前a2B和突触后a1受体
▪ 第二相：典型的突触前a2受体激动
慎用于
1） 高龄病人 2） 低血容量 3） 传导障碍 4） 肝肾功能不全 5） 糖尿病或慢性高血压 6） 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物
安徽省立医院南区麻醉科的用法
❖负荷量0.6μg/kg iv （体重χ0.6=ml 15min)
❖0.2-0.3ug/kg/h ❖使用输注泵, 不要推注 ！ ❖肝肾功能不全适当减量
优点：
患者舒适度 其他麻醉药 平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）
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局部麻醉
❖全麻复合硬外 胸科手术
0.25%布比卡因+右美托咪定1µg/kg 0.50%布比卡因+右美托咪定1µg/kg
硬外 单肺通气 低氧血症 术中知晓
心血管麻醉
❖ 不停跳（50~70ng.kg-1.min-1） ❖ 降主动脉内支架置入（15~30ng.kg-1.min-1） ❖心脏手术后镇静（Ramsay 3） 谵妄发生率（%）