医学ppt--胸痛心电图诊断思路课件
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高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
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胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
胸痛的诊断和治疗【共40张PPT】
➢ 心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞， 提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患 者可能有潜在的冠脉疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
胸痛的诊断思维ppt课件
肌筋膜炎、皮肌炎、 久咳胸肌劳损
肋软骨炎、肋骨挫伤 或骨折、强直性脊柱
炎、脊椎结核
肋间神经病变
带状疱疹、肋间神 经痛
图1 第一步诊断程序
16
第二步程序 心血管疾病
▪ 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时 诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起 胸痛的特点是：
▪ 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下， 并放射至左肩及左臂内侧；
2
✓ 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔 疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤
✓ 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征
✓ 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎
✓ 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
3
按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、
➢ 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为 肋尖综合征
6
➢ 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深 吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征
➢ 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、 前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可 考虑为颈椎病
➢ 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧， 考虑为胸肌损伤
百分比 6.1 8.2 2.3
30—70（39.5） 1.3
52—69（62.5） 1.3
41—88（49.2） 3.2
58
0.3
32—70
0.8
51
0.3
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胸痛的诊断程序
正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病 史，系统而有重点的进行体格检查，以及 完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：
胸痛的诊断和鉴别诊断优秀PPT课件
心电图早期诊断AMI
发病数小时内描记
CHENLI
11
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
发病24小时描记
CHENLI
12
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
1) 原发性ST-T改变伴有动态改变：
a. ST段抬高取决于心肌梗死的部位，与QRS主 波的方向无关
b. 抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS 波振幅可达1:1
原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导
联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
CHENLI
8
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
3) QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始 40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于 0.05mv的负相波。
4) R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
c. ST段呈动态变化
CHENLI
20
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
CHENLI
21
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
2) I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗 3) 死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。
3) V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反 4) 映左室游离壁梗死。
胸痛的诊断和鉴别诊断
为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：
1. 系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为12次描记心电图正常而排除。
2. 除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导 联。
3. 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变 化外，还应注意PR段和P波变化。
发病数小时内描记
CHENLI
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胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
发病24小时描记
CHENLI
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胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
1) 原发性ST-T改变伴有动态改变：
a. ST段抬高取决于心肌梗死的部位，与QRS主 波的方向无关
b. 抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段／QRS 波振幅可达1:1
原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导
联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
CHENLI
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胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图早期诊断AMI
3) QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始 40ms内，梗死相关导联上的R波出现大于或者等于 0.05mv的负相波。
4) R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
c. ST段呈动态变化
CHENLI
20
胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
CHENLI
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胸痛的诊断和鉴别诊断
左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断
2) I、avL、V5、V6导联出现Q波，提示前间壁心肌梗 3) 死，III、avF出现Q波，提示下壁心梗。
3) V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良，反 4) 映左室游离壁梗死。
胸痛的诊断和鉴别诊断
为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：
1. 系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为12次描记心电图正常而排除。
2. 除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导 联。
3. 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变 化外，还应注意PR段和P波变化。
胸痛鉴别诊断心电图识别课件
正常心电图
没有明显的异常波形和节律。
心肌缺血
ST段压低和T波倒置。
心肌梗死
ST段抬高和Q波增宽。
心电图识别的误区和注意事项
1 误区一
仅凭心电图结果做出诊断，未综合临床表现。
2 注意事项一
比较心电图前后变化，观察动态特征。
临床案例分析和讨论
案例一
患者出现胸痛症状，心电图显 示窦性心律无明显异常。
案例二
胸痛可分为心脏、非心脏 和神经性胸痛。
心电图的基本知识
1 心电图的作用
心电图能够记录心脏电活动，帮助医生评估心脏功能和诊断心脏疾病。
2 心电图的图形表示
心电图由多个波形组成，包括P波、QRS波群和T波。
3 常见心电图术语
了解基本心电图术语有助于正确理解心电图结果。
心电图表现的常见病理类型
心肌梗死
心电图可Байду номын сангаас示ST段抬高和Q波 增宽。
心律失常
心电图可显示异常的心脏节律 和不正常的P波形态。
心肌缺血
心电图可显示ST段压低和T波倒 置。
心电图识别的步骤和方法
1
步骤一
观察基本心电图波形特征。
步骤二
2
检查心电图的心律和节律是否正常。
3
步骤三
分析ST段和T波的改变及其与病理的关 系。
不同心电图的鉴别诊断
胸痛鉴别诊断心电图识别 ppt课件
胸痛是一种常见症状，本课件将介绍胸痛的鉴别诊断和心电图的识别方法， 帮助医生快速准确地判断患者的病情，并提供相应的治疗方案。
胸痛的定义和病因
胸痛的定义
胸痛是指患者在胸部感到 不适或疼痛的症状。
胸痛的病因
胸痛可能由多种原因引起， 包括冠心病、胸膜炎、心 肌炎等。
急诊胸痛诊断思路ppt课件
PPT学习交流
2
胸痛的病因-不同学者的统计资 料
病因
精神源性 心源性
胸壁/肌肉源性 胃肠道源性
呼吸道/肺源性 肺栓塞
其他/无诊断
Klinkman(n=396)
8％ 16％ 36％ 19％ 5％
16％
Lamberts(n=1875)
11％ 22％ 45％ 2％ 3％
17％
Svavarsdo´ ttir(n=190)
• 主动脉壁内血肿
• 主动脉壁穿透性溃疡
PPT学习交流
36
主动脉夹层-分型
DeBakey Ⅰ型 DeBakey Ⅱ型 DeBakey Ⅲ型
Stanford A型
Stanford B型
PPT学习交流
37
急性主动脉综合征-病因
• 主动脉动脉粥样硬化 • 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 • 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… • 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… • 外伤性因素-外伤、心导管手术
• 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞…
• 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动 脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症 /肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…
• 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞…
PPT学习交流
15
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危
• 高危-需要紧急处理 • 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉 栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌 病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸
• 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室 梗死，并可累及窦房结和房室结
• 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死
PPT学习交流
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛鉴别诊断PPT课件
15
特征
胸痛的特征主要通过五方面来描述，即 疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时 限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这 些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断 意义的线索，因此这些特征是医生接诊急 性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当 部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问 就可以基本诊断。
16
1 部位和放射部位
7
2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及 肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性 肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌 和严重的肺动脉高压等。
3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
8
4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
28
处理原则和流程
对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原 则： 其一，要快速排除最危险、最紧急的疾 病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸等； 其二，对不能明确诊断的病人应常规留 院观察病情演变，严防发生离院后猝死这 类严重心脏事件。
29
具体处理流程如下：
（1）首先判断病情严重性，对生命体征 不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征 的治疗；同时开始下一步处理；
19
3 疼痛时限
疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值， 特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴 别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺 血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂 孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛， 多为稳定性心绞痛，而持续10到30分钟的则多为不稳 定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨 骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间 内缓解。（个人认为均非特异性）
特征
胸痛的特征主要通过五方面来描述，即 疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时 限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这 些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断 意义的线索，因此这些特征是医生接诊急 性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当 部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问 就可以基本诊断。
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1 部位和放射部位
7
2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及 肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性 肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌 和严重的肺动脉高压等。
3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
8
4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
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处理原则和流程
对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原 则： 其一，要快速排除最危险、最紧急的疾 病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸等； 其二，对不能明确诊断的病人应常规留 院观察病情演变，严防发生离院后猝死这 类严重心脏事件。
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具体处理流程如下：
（1）首先判断病情严重性，对生命体征 不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征 的治疗；同时开始下一步处理；
19
3 疼痛时限
疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值， 特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴 别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺 血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂 孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛， 多为稳定性心绞痛，而持续10到30分钟的则多为不稳 定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨 骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间 内缓解。（个人认为均非特异性）
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛心电图诊断思路课件
急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死
心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义
除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关
病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周 无病理性Q波 无R波缺失 ST段无明显变化 心肌损伤标记物正常或轻度升高
常被误诊为非特异性T波改变
急性冠脉综合征的漏诊
急性肺栓塞
肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等
心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点
主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛
胸痛ppt课件完整版
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛的诊断与治疗PPT课件
(5)过去24h内有2次心绞痛
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
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病例1
• 患者 女性 46岁 • 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
病例2
• 患者 男性 71岁 • 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
• 肥厚性心肌病
• 肥厚型心肌病显著的解剖特征是
•
3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG 检查
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
• 拇指法则（rule of thumb）：美国著
名学者Marriott在2008年提出。
• TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T
波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个早期信号。
心绞痛时ECG
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Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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• 急性冠脉综合征的漏诊
• 急性肺栓塞
• 肺栓塞患者大多是基于临床表现
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
• 急性胸痛作为多种疾病的首发
症状，其中隐匿着一些致命性
疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征（ACS），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（PE）、 气胸、主动脉夹层等
• 心电图应用于临床已超过一百
年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点
• 除了具有诊断作用外，在ACS患
者中，心电图也有判断预后的作 用，ST 段压低的导联数和ST 段 压低的程度可以提示缺血的严重 程度，并且与预后相关
2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死的治疗指南：
• 1.ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 •
2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查
肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：
（1）SAVL＜1.5mm （2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓 塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至 V5导联 （3）电轴右偏 （4）肢体导联QRS波群低电压（ ＜ 5mm） （5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心 电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3RV5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞
心室壁肥厚，不对称性肥厚（即 室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.3） 最常见，胸痛是肥厚性心肌病的 常见症状
• 心尖肥厚性心肌病的心电图最具特
征性的变化是在胸前导联V3、V4、 V5导联出现巨大的倒置窄的T波 （＞1mV），左心室高电压（RV5 ＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）， 这种特征心电图改变的发生率为60 ％ -80％
• T波倒置越深的患者间隔部肥大程度
越轻，而且随着R波振幅的降低， 巨大负向T波逐渐消失。由于心尖部 肥厚性心肌病患者胸导联倒置的T波 似"冠状T波"，而且心尖部肥厚不影 响心室除极初始向量，故心电图无 异常Q波出现
• 心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁
或前侧壁无Q波型心肌梗死，其与心肌梗死 不同处为：①胸前导联ST-T改变长时间稳 定不变，而心肌梗死的ST-T改变有动态变 化，且有一定演变规律；②V5、V6导联R 波增高，而心肌梗死V5、V6导联R波振幅
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快速识别急性心肌缺血：拇指法则
• 正常心电图TV1是倒置或平坦 • TV1直立可能是左回旋支或右冠病变 • 如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。
有84%的特异性，16%的假阳性
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急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T 显 著 上 斜
ST-T抬高
ST-T上斜性抬 ST 上 斜 性 抬 高 ， J 性 抬 高 ， J 点不
伴J点抬高 高伴宽大T波 点不抬高，TV1-2直 明显，伴宽大 T
对称倒置T波， 可能有Com透pa壁ny L梗ogo死
特点：
• 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置
• 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐
渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至 数周
• 无病理性Q波
• 无R波缺失
• ST段无明显变化
• 心肌损伤标记物正常或轻度升高
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
怀疑和诊断的，主要根据病史、
症状、体征、及某些基本实验检 查，如X线胸片、心电图、超声 心动图和血浆D-二聚体，其中心 电图是必查的重要项目
• 几乎所有有症状的急性肺栓塞患
者，心电图都会有不同程度的改 变。 但是肺栓塞患者心电图缺
乏足够的特异性，容易误诊为其 它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、 心内膜下心肌梗死
急性肺栓塞常见心电图表现： （1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、
心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等） （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波
倒置 （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般 指 I导联S
波 ＜ 1.5mm
（4）右束支传导阻滞 （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常
• 冠造：左前降支的近端严重狭
窄，又称左前降支T波综合征
• 有很高的前壁AMI和猝死危
险（平均8.Biblioteka 天）• 应立刻进行冠造及PCI • 及早治疗可以避免死亡
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Wellens Syndrome ECG --I型
基础ECG
心绞痛缓解后ECG
病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
4天后ST-TV2-V4明显改变
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI