强化降脂治疗的安全性_彭文华

十分谨慎，严密监测丙氨酸氨基转移酶 （ ALT） 、CK 并询问有 关肌痛、肌无力症状，如有问题应及时减少他汀类药的剂量或 停药。他汀类药一般不要与吉非贝齐联用，而与非诺贝特联 用，发生肌病的可能性较小。 （ 4） 易发肌病的高危因素： ① 高龄 （ 尤其大于 80 岁的女性） ； ②体型瘦小、虚弱； ③多系 统疾病 （ 如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功 能不全） ； ④合用多种药物； ⑤严重感染休克或围术期； ⑥酗 酒。（ 5） 强化降脂治疗的安全性： 强调强化降脂而忽略安全 性的典型事例就是西立伐他汀退出市场案件，分析其原因除与 吉非贝齐合用外，另一个更重要的因素是为追求 LDL － C 水平 降得更低而任意地加大了西立伐他汀的剂量。西立伐他汀致死 的病例中有 60% 以上使用了最大剂量 （ 0. 8 mg / d） ［7］，而在我 国用西立伐他汀的剂量都是 0. 4 mg / d，未见致死病例。
强化降脂的安全性，实际上就是用更大剂量把 LDL － C 降 得更低的安全性。在具体的医学实践及日常工作中，我们应遵 循 “指南”，它是当前的专家共识，是医疗实践的指导。当前 已知调脂治疗在防治心脑血管疾病中能产生重大效益，但血脂 异常的知晓率、治疗率、达标率均很低，为此，我们对调脂治 疗的态度应积极。出于对安全性的考虑，建议强化降脂只限定 适用于： （ 1） 严重高胆固醇血症或严重高 LDL － C 血症； （ 2） 心脑血管疾病的极高危患者； （ 3） 用常规剂量控制不满意的 心脑血管疾病的高危患者或其他患者； （ 4） 对于 LDL － C 降到 接近目标值者，可以权衡利弊个体化处理，一般不宜追加他汀 类药的剂量。 3 强化降脂的副作用
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·专题研究·
【编者按】 他汀类药物的降脂治疗已成为冠心病等心血管疾病的预防和治疗中最重要的降脂措施，积极降脂治 疗可使不同血脂水平人群获得明显的临床效果。但是强化他汀治疗的安全性、降脂效应、临床获益及强化治疗中出现 的新问题，已经引起了临床的广泛关注，本专题即对他汀类药物强化降脂治疗中的细节问题进行研讨。敬请关注。
【Abstract】 After reviewing literature on the intensive lipid － lowering therapy with statins，this article compares the different meanings of this therapy and evaluates its safety － related evidences． Although some new concerns emerges in recent years， its benefits remain impressive． A better understanding of the safety of this therapy will increase the safety of its clinical application．
【关键词】 他汀； 强化治疗； 安全 【中图分类号】 R 541. 4 【文献标识码】 A 【文章编号】1007 － 9572 （ 2012） 05 － 1549 － 04
Safety of Intensive Lipid － lowering Therapy PENG Wen － hua，LI Xian － lun． Department of Cardiology，China － Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China
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综上所述，强化降脂意味着用尽可能大的剂量把 LDL － C 水平降到目标水平或更低，他汀类药的副作用呈剂量依赖性， 也就是随着剂量的增大，其副作用也会加大。 2 新的安全问题
正确合理使用调脂药，应参照中国成人血脂异常防治指南 指导［5］ 原则 中 积 极 谨 慎 的 观 点， 在 确 保 安 全、 有 效、 经 济 的 前提下，结合东方人群特点，对患者全面分析，实施个体化治 疗。
强化降脂治疗的安全性
彭文华，李宪伦
【摘要】 本文回顾了近几年关于他汀类药物强化降脂治疗的文献，比较强化降脂的含义，评价既往临床研究中 的安全性证据以及近年来引起热议的关于强化降脂治疗所带来的新的安全性问题。总结了一系列强化降脂治疗所带来 的益处和问题，以便更好地了解强化降脂治疗，提高其临床应用的安全性。
鉴于此，由于在老年人群中强化降脂增加新发糖尿病的风 险较年轻人群高，特别是使用对血糖代谢可能有潜在影响的高 剂量或强效他汀类药物时，需要注意监测血糖变化。 3. 3. 2 强化降脂治疗与脑出血新发率的关系 已有流行病学 资料表明，血脂水平的降低有增加脑出血的风险，血脂水平的 增高可以降低脑出血的风险［10 － 11］。HHP 研究入选了 7 850 例 美籍日本人，观察 18 年，发现低血脂与蛛网膜下腔出血无关， 但可增 加 脑 出 血 的 风 险，尤 其 是 在 血 胆 固 醇 水 平 低 于 189 mg / dl的男性中脑出血多发［10］。
表 1 影响他汀类药物在肝脏代谢的药物类别 Table 1 Statin drug effects in the liver metabolism of the drug category
他汀类药物
诱导剂
抑制剂
CYP3A4
阿托伐他汀，洛伐他汀妥 类，辛伐他汀
苯妥英、苯 巴 比 妥、巴 比 妥类，利福平，地塞米松、 环磷酰 胺、卡 马 西 平，曲 格列酮，金丝桃
【Key words】 Statin； Intensive treatment； Safety
大量循证医学证据表明，积极降脂治疗可使不同血脂水平 人群获得明显的临床效果，因此，他汀类药物降脂治疗已经成 为临床冠心病防治中最重要的降脂策略。但何为强化降脂，却 是众说纷纭。对于强化降脂治疗，本文比较推崇以下的含义。 1 强化降脂的含义及相关临床试验的安全性证据 1. 1 强化降脂的含义 目前对强化降脂的确切含义，通常是 指通过使用大剂量的调脂药物，把血清总胆固醇 （ TC） 或低 密度脂蛋白胆固醇 （ LDL － C） 水平降到一般公认的目标水平 或更低。一系列强化降脂的大型循证医学研究，所用的阳性药 物，如阿托伐他汀、辛伐他汀或氟伐他汀都是 80 mg / d，即法 定批准临床使用的最大剂量。所以，强化降脂实际上就是要用 尽可能大的剂量把 TC 或 LDL － C 水平降到目标水平或更低。 1. 2 重要的强化降脂循证医学研究的安全性证据 尽管调脂 治疗及他汀类调脂药物的临床地位逐渐肯定，但在一系列的几 个大型临床研究中，使用大剂量他汀类调脂药物进行的强化降 脂也提醒我们注意治疗中的安全问题： （ 1） A － Z 期研究 （ A to Z） ： ［1］ 该研究是一项随机、双盲、平行的对照研究，纳入 无 ST 段抬高的急性冠脉综合征 （ ACS） 患者，A 期使用低分 子量肝素和替罗非班作为基础治疗； Z 期 4 500 例患者被分为 普通组和强化组。该研究提示，对于 ACS 患者，早期大剂量 强化治疗与推迟使用常规剂量他汀类药物治疗相比未见更多益 处。（ 2） ACS 后他汀类药物强化和中度调脂治疗的临床效益
作者单位： 100029 IT） ： ［2］ 该研究是一项随机、双盲研究， 共纳入 4 162 例入院 10 d 内的 ACS 患者，分为标准组和强化 组。结果显示： 强化组与标准组临床事件发生率降低情况相 似。安全性分析显示，强化组的安全性隐患及经济负担明显增 高，肝酶水平增高的发生率明显增多。本试验设计中已事先剔 除了一些不利于阿托伐他汀代谢的情况，因此在一定程度上低 估了肌酸激酶 （ CK） 升高对强化降脂组的不利影响。 （ 3） 疗 效达到新目标研究 （ TNT） ： ［3］ 这项研究共纳入 10 001 例 LDL － C≤3. 4 mmol / L 的冠心病患者，分为阿托伐他汀 10 mg / d 组 和 80 mg / d 组，平均随访 4. 9 年。结果显示，周围血管疾病事 件的发生率、总病死率、心血管或非心血管病死率在两组间差 异无统计学意义。但 10 mg / d 和 80 mg / d 治疗组中分别出现 3 例和 2 例横纹肌溶解患者，提示即使使用常规剂量，也应充分 重视安全性问题。 （ 4） 高胆固醇血症成年人的一级预防研究 （ MEGA） ： ［4］ 该研究是首次在东方人群中进行的一级预防研 究，8 214 例患者被随机分为普伐他汀 10 ～ 20 mg / d 组和不使 用普伐他汀组，平均随访 5. 3 年。结果提示，对于轻中度胆固 醇升高的东方人群，常规剂量他汀类药物调脂治疗就能安全有 效地降低冠心病危险。10 ～ 20 mg / d 的普伐他汀可使冠心病的 危险性降低约 30% ，其降低程度与西方人应用 20 ～ 40 mg / d 普伐他汀治疗所达到的程度相似。对于东方人，他汀类药物的 效果似乎比较显著，并不需要一定将 LDL － C 降到 1. 8 mmol / L 以下也能有效减少心血管事件。东西方人群存在差异，不能将 西方人群中的研究结果完全照搬到东方人群。
CYP2C9 氟伐他汀，瑞舒伐他汀
利福平，苯巴比妥，苯妥 酮康唑，氟康 唑，磺
英，曲格列酮
胺苯吡唑
注： CYP3A4 和 CYP2C9 是细胞色素 P450 酶里 CYP 家族里的两个 亚家族
3. 3 新问题 3. 3. 1 强化降脂与 糖 尿 病 新 发 率 的 关 系 2010 年 2 月 Sattar［8］荟萃分析纳入了 13 个大规模的以安慰剂和标准治疗为对 照的随机对照试验，纳入了目前所有的可以得到的已出版和未 出版的有关他汀类药物与新发糖尿病关系的数据。综合分析所 有他汀类药物的数据发现他汀类药物有轻度增加新发糖尿病的 风险 〔OR = 1. 09，95% CI （ 1. 02，1. 17） 〕。进一步回归分析 发现，新增糖尿病风险主要存在于老年人群中。综合看待强化 降脂对心血管疾病的总体益处与风险之比是 9∶ 1［8 － 9］，强化降 脂对心血管疾病的保护作用远大于其新增糖尿病风险。