急腹症患者的护理

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【急腹症的病因及特点】
出血性病变：腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管
出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等
（1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 （2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同 程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔500ml积血可有移动性浊音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔 灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。
【急腹症的病因及特点】
缺血性（绞窄性）病变：腹内脏器发生动脉血供
障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管 栓塞 （1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重 或持续性剧痛。 （2）容易出现腹膜刺激征或休克。 （3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特 征性表现。 （4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查 可明确诊断。
【临床表现】
⑵ 腹痛的部位： 开始痛的部位或最显著部位往往是病变所在： 胆绞痛—右上腹痛向右肩胛区放射 胆绞痛及阑尾炎早期—先在剑突下然后固定于病 变部位 胃十二指肠穿孔—痛先在剑突下稍偏右痛 胆囊炎—右肋缘下与腹直肌外缘交界处 急性胰腺炎—左上腹伴左肩部放射痛 肠绞痛及阑尾炎早期—脐周痛
【临床表现】
一、健康史及相关因素

一般情况：年龄、性别、职业、婚
姻；女性有无停经等。
“详细”的询问病史 “细致”的体格检查

既往史 腹痛

起病情况：诱因、起病缓急、症状出现过程 腹痛的缓急和发生时间 腹痛性质：持续性、阵发性、持续腹痛伴阵发加重 腹痛程度 恶心、呕吐 大便情况

消化道症状
其他伴随症状


①
疼痛的评估
急腹症的处理程序
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【处理原则】



1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药 2、取半坐卧位 3、及早禁食、胃肠减压 4、补液纠正水、电解质紊乱。 5、抗休克 6、全身应用抗菌素， 7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术 处理。
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急腹症的护理评估
【体格检查】

（一）全身情况 体温升高—感染性疾病 面色苍白、P快、BP下降—失血性 重症腹膜炎—希氏面容（表情淡漠、面色 苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、 两眼凹陷无神） 胆道疾病—黄疸
希 氏 面 容
【体格检查】

（二）腹部检查 ●视诊： 有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹 胀，腹式呼吸是否存在，有无肠型及蠕动波， 腹式呼吸浅快—提示有腹膜刺激症，注意腹 股沟区有无肿块、脐周有无静脉曲张、皮肤 有无出血点或瘀斑等
急腹症的鉴别要点
外科急腹症 内科急腹症 妇科急腹症 以下腹部或盆腔内 痛为主 常伴有白带增多， 阴道流血，或有停 经史、月经不规则， 或与月经周期有关 先腹痛后发热 先发热后腹痛 部位较固定 程度重 多无固定部位 程度轻
腹膜刺激征
无肌紧张或反 跳痛
【临床表现】
1）腹痛为重点，因始发部位、性质、转变等情况而异 ●腹痛 ⑴ 腹痛发生的诱因： 进油腻食后发病—胆囊炎、胆石症 暴食或过量饮酒—急性胰腺炎 饮食后—胃十二指肠溃疡穿孔 餐后剧烈运动—肠扭转 驱虫不当—胆道蛔虫
【临床表现】
⑸腹痛的程度：
炎症—腹痛较轻，多为持续性 空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、 化学刺激—腹痛重难以忍受。如胃十二指肠穿孔 呈刀割样。
【临床表现】
2）伴随症状：
⑴恶心、呕吐：严重的腹痛可引起呕吐。 幽门梗阻—呕吐宿食，无胆汁 十二指肠远端梗阻—呕吐物含食物及胆汁 空回肠梗阻—褐色混浊含渣滓物 呕吐咖啡样物—上消化道出血 呕吐粪水样物—低位小肠梗阻 ⑵ 腹胀 低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻
【临床表现】

⑶排便情况 肛门停止排便排气—肠梗阻 急性腹膜炎—一般为便闭 急性胃肠炎—多为腹泻，并常为水样泻 下腹痛，里急后重，排粘液便—多为盆腔脓肿 无痛里急后重，排粘液血便—结、直肠肿瘤 排果酱便—小儿肠套叠
【临床表现】
●其他伴随症状： 伴发热—多为腹腔炎症， 寒战高热—多为胆管炎或门静脉炎等 贫血、休克—多为腹内脏器出血或消化道出血 黄疸—多见于肝胆胰疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾 病
2、女性，36岁，已婚。下腹部剧痛伴有 肛门坠胀4小时，神清，面色苍白，大汗淋 漓。停经40天，阴道不规则流血2天。下 腹部有明显压痛和肌紧张。
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3、男性，21岁。饭后打球，突起脐周 部持续性疼痛，阵发性加剧，并向腰部放 射。查体：腹部有一压痛的包块。
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【临床表现】

⑶ 腹痛发生的缓急： 开始轻，以后逐渐加重—炎症 突然发生—多为内脏穿孔、破裂或脏器扭转或绞窄
【临床表现】
⑷ 腹痛的性质：
持续性钝痛或隐痛—炎症或出血性疾病，如阑 尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 阵发性绞痛—空腔脏器痉挛或阻塞，如小肠梗 阻、输尿管结石等 持续性痛阵发性加剧—表示梗阻合并感染，如 梗阻性胆管炎、绞窗性肠梗阻等 钻顶样痛—多为胆道蛔虫 撕裂样痛—多为胰腺炎 刀割样痛—多为胃穿孔

肾、输尿管结石—腰部痛并向下腹或腹股沟区及 会阴部放射 髂窝脓肿痛—下腹左右髂窝 宫外孕—腹正中与两侧 盆腔炎—下腹部可波及全腹 内脏穿孔或破裂—先在病灶然后扩散全腹如：胃 十二指肠穿孔→右下腹→全腹； 急性阑尾炎—上腹→脐周→右下腹（几小时）， 当阑尾炎穿孔→全腹 右侧肺炎或胸膜炎—可引起右上、下腹部痛易误 诊为急腹症。
主诉疼痛分级法（VDS法：分0~Ⅲ级）
②
数字分级法（NRS：0~10）
③
视觉模糊法（VRS划线法）
④
疼痛强度评分Wong-Baker脸。
急腹症的护理评估
二、身心状况和辅助检查 “详细”的询问病史



局部： “细致”的体格检查 腹痛部位/ 腹部形态/ 腹膜刺激征程度 其他：肠鸣音变化、肝浊音界变化、阴道有无出血等。 全身：生命体征、巩膜皮肤等 心理社会支持状况 辅助检查
3. 常伴消化道症状
当内脏张力性冲动经迷走神经传导至迷走神经背核时，可 兴奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐。
躯体性疼痛及特点
---又称体壁痛。壁层腹膜受到腹腔内炎性或
化学性渗出物刺激后，由躯体神经传至脊神 经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤体 表。（脊神经）
特点： 感觉敏锐，定位准确（持续性鋭痛）
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肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔
胃十二指肠 溃疡穿孔
急性胰腺炎
绞窄性肠梗阻 肠穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎
结肠肿瘤、 梗阻穿孔
急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染
如果你是分诊处护 士，下列几位腹痛患者 应去哪科就诊？
1、女性，65岁。两天前开始有发热，咳 嗽、咳痰，6 小时前突然有右上腹部疼痛， 尤以呼吸和活动时为甚，伴恶心。
急腹症患者的护理
【课程目标】


了解急腹症的原因及临床表现 能鉴别内、外、妇科的急性腹痛，以及外科 急腹症的不同病变。 简述外科急腹症病人的常见护理诊断，说出 其护理措施要点。
【教学内容】


急腹症的定义和特点等概述 急腹症的病因 急腹症的临床表现及鉴别要点 急腹症的处理原则 急腹症患者的护理评估及护理措施
【体格检查】

触诊 肝肿大—肝肿瘤或肝脓肿等 脾肿大—门V高压或疟疾等 触及胀大的肠袢—急性肠梗阻 麻团样肿块—蛔虫性肠梗阻 腊肠样肿块——肠套叠 变形肿块—多为粪块
【体格检查】
●叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀
肝浊音界消失—消化道穿孔 移动性浊音—是腹腔积液征（渗液或出血）
【体格检查】

（二）直肠指诊（要作为常规） 注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠 内有无肿物、触痛、指套上有无血迹和 粘液等。 如盆腔阑尾炎—右侧盆腔触痛 盆腔脓肿或积血—直肠膀胱凹饱满、触 痛或波动感
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梗阻性病变：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗
阻、胆道或输尿管梗阻等
（1）起病较急，以阵发性绞痛为主。 （2）发病初期多无腹膜刺激征。 （3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、 黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查。 将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊 断和估计。
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急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、 肠扭转、肠套叠 外伤性肝脾破裂、嵌顿性腹外疝、急性胆囊 炎、胆囊结石、 急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫、绞窄 性疝……
【急腹症特点】
发病急 进展快 变化多 病情重 诊断延误，治疗不当 严重后果、死亡 正确诊断急腹症非常重要

【急性腹痛的特点及病理生理】
【体格检查】
●听诊：主要查胃肠蠕动情况
肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过 水音伴腹痛—机械性肠梗阻 肠鸣音消失—提示肠麻痹，多为腹膜炎、 小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱低 钾所致 上腹有振水音—幽门梗阻或胃扩张
【体格检查】
●触诊：是最重要的检查方法 手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位。 查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和 程度。 轻度肌紧张—多为血性腹膜炎 明显肌紧张—细菌性腹膜炎 高度肌紧张—呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔 结核性腹膜炎—触诊为揉面感 小儿、老年、经产妇、肥胖者及休克病人反应迟 钝，腹膜炎重，但体征轻。
腹痛的类型： 内脏性疼痛 躯体性疼痛 牵涉性疼痛
内脏性疼痛及特点
---由内脏神经感觉纤维传入CNS引起的内脏疼痛。 1. 疼痛定位不精确
腹腔内脏的痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其 腹痛的感觉部位亦相似。。
2. 疼痛感觉特殊：
对刺、割、灼反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度 牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼痛则极为验室检查： RBC、Hb、WBC及N的改变—了解脱水和 腹腔炎症情况 尿中大量RBC—提示泌尿系损伤或结石 尿胆红素阳性—梗阻性黄疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高—胰腺炎 腹穿液—可提示病变情况 尿妊娠试验阳性—对异位妊娠有价值