项目安全生产标准化月自评表
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项目安全生产标准化月自评表（表1）
年月日工程名称形象进度
施工单位自评月份年月
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全
管理
（满分
10分）
文明
施工
（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑
工程
（满分
10分）
模板
支架
（满分
10分）
高处
作业
（满分
10分）
施工
用电
（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分
10分）
塔式起重
机与起重
吊装（满分
10分）
施工机具
（满分
5分）
自评等级
自评意见
自评负责人
（签名）
自评人员（签名）
施工单位项目负责人
监理单位
项目负责人
建设单位
项目负责人
— 1 —
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。— 2 —