医院住院通知单
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年 月 日 基 本 医 疗 保 险 公 费 自
病 姓名
人 情
出生地
况 地址
联系人姓名 科医师
北京xx医院住院通知单
男 女 年龄
省
市
邮政 编码
与病人关系
病情
出生 年月
籍贯
工作 单位 工作 单位
危、
身份 证号
电 话
急、
电 话 一般
婚否 隔离 是 否
诊断
收入1科、住室院病人须持住院通知单并加盖门诊诊断章方可办理应住院付手预续交。金
无
2、基本医疗保险病人须持医疗保险手册。其中工伤病人还需工伤证及复印件、单位足额缴费证明；低保
病人须持最低保障证件及复印件；失业人员持失业证。 备 3、按规定缴纳住院预交金。住院治疗结束，办理出院结算手续后离院。
4、未执行上述规定，承担相关责任。 上述内容已知情。
注
病人或Leabharlann Baidu属签字：
年月日
病 姓名
人 情
出生地
况 地址
联系人姓名 科医师
北京xx医院住院通知单
男 女 年龄
省
市
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与病人关系
病情
出生 年月
籍贯
工作 单位 工作 单位
危、
身份 证号
电 话
急、
电 话 一般
婚否 隔离 是 否
诊断
收入1科、住室院病人须持住院通知单并加盖门诊诊断章方可办理应住院付手预续交。金
无
2、基本医疗保险病人须持医疗保险手册。其中工伤病人还需工伤证及复印件、单位足额缴费证明；低保
病人须持最低保障证件及复印件；失业人员持失业证。 备 3、按规定缴纳住院预交金。住院治疗结束，办理出院结算手续后离院。
4、未执行上述规定，承担相关责任。 上述内容已知情。
注
病人或Leabharlann Baidu属签字：
年月日