海口市危险化学品企业经营许可首次申报审批服务表
危险化学品经营许可证附表
危险化学品经营许可证申请书申请企业经办人联系电话填写日期附件2危险化学品经营许可证变更申请书申请企业原证编号原证有效期经办人联系电话填写日期附件3危险化学品经营许可证延期申请书申请企业原证编号原证有效期经办人联系电话填写日期危险化学品经营许可证审查意见表附件6危险化学品经营许可证复核意见表附件7危险化学品经营许可证材料补正意见表复核人：反馈日期：补正人(签字)：补正日期：附件8危险化学品经营企业经营、储存场所产权证明危险化学品经营企业经营、储存场所产权证明填写说明一、经营单位的经营、储存场所产权为自有但不能提供《房屋所有权证》或《土地使用证》，或是经营、储存场所产权非自有的应提交本证明。
二、经营、储存场所产权为自有但不能提供《房屋所有权证》或《土地使用证》的，应由产权证发放单位、当地政府或其派出机构、或是其他经营许可证颁发管理机关认可的部门在“需要证明情况”栏内说明情况，并加盖公章。
三、经营单位的经营、储存场所产权非自有的，应由产权单位在产权单位证明栏出具意见，并分别出具以下证明：1.产权单位如有产权证应另附产权证复印件，并在复印件上加盖产权单位公章或由产权人签字。
2.产权单位无产权证的，应由产权证发放单位、当地政府或其派出机构、或是其他经营许可证颁发管理机关认可的部门在“需要证明情况”栏内说明情况，并加盖公章。
附件9危险化学品经营许可证推迟申报申请表经营企业名称经营企业地址许可证编号有效期企业延期申报原因：本单位承诺即日起停止危险化学品经营活动，待取得新证后再恢复经营。
负责人（公章）：年月日发证机关承办机构意见：建议延期至年月日申报。
负责人（公章）：年月日发证机关意见：负责人（公章）：年月日备注：1、本表中单位名称、地址及许可证编号、有效期必须与原经营许可证一致，否则无效。
2、本表一式两份，发证机关留存一份，交经营企业一份。
危险化学品经营许可证申请表
编号：危险化学品经营许可证申请表申请单位：经办人：填表日期：发证机关：四川省安全生产监督管理局二00 年月日申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料（一式四份和电子版一份）：1．《危险化学品经营许可证申请表》；2．企业法定代表人身份证复印件；3．具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6．从企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件（经审验后退还）和复印件；7．成品油零售经营批准书复印件；（成品油经营企业需要）8．安全管理制度；9．剧毒化学品安全管理制度；（剧毒品化学品企业需要）10．易制毒品许可证正、副本复印件；11．危险化学品事故应急救援预案；12．经销品名详表。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同上划“”。
四、、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经上划“”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名市、县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1．经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定2．经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3．经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定4．企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5．企业从业人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书6．有健全的安全管理制度7．剧毒化学品安全管理制度8．有危险化学品事故应急救援预9．法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交下列材料：1．《危险化学品经营许可证申请表》2．企业法定代表人身份证复印件3．安全评价机构出具的安全评价报告4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6．经营易制毒化学品的批准文件复印件7．经营复印件成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件8．企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件9．剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10．安全管理制度11．危险化学品事故应急救援预案12．经销品名祥表初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1．零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定2．零售经营的备货库是否符合GB18265的规定3．加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定4．批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）5．企业法定代表人专业培训合格证书编号从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危险化学品经营许可证申请受理通知书
附件2
危险化学品经营许可证申请受理通知书
A危化安经受字〔B〕C号
D ：
你单位 年 月 日提交的 D危险化学品经营许可证 Ｅ 及相关文件、材料收悉。
经审查，符合《危险化学品经营许可证管理办法》、《山东省<危险化学品经营经营许可证管理办法>实施细则》的要求，于 年 月 日受理你单位提出的申请。
自受理之日起，将在30个工作日内作出颁发或者不予颁发经营许可证的决定。
特此通知。
联系人： 联系电话：
（发证机关或受理单位盖章）
年 月 日
申请受理通知书填写说明
《危险化学品经营许可证申请受理通知书》中的英文字母分别表示为：
Ａ—表示发证机关所属设区的市或县（市、区）。
如：济南市为“济南”，市中区为“市中”；、
Ｂ—表示年份。
如2013年受理，即填写“2013”；
Ｃ—表示四位顺序号；
Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；
Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请、重新申请），选择性填写；
I —表示发证机关或受理单位。
本文书一式两份，分别用以发证机关或受理单位存档及交申请单位。
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
自有口 租赁口 承包口
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
（公章）
负责人：年 月 日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话:
非法人类别：
分公司口办事机构口
特别类型：
个体工商户口百货商店（场）口
经济性质：
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有口 租赁口 承包口
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
危险化学品经营许可证
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：邮编：
企业网址：
电份合作口 联营企业口 有限责任口 个体口
股份有限口私营企业口港澳台投资口外商投资口其他企业口
党政机关口科研院所口事业单位口其他类型单位口
《危险化学品经营许可证》前期安全检查申请报告.doc
《危险化学品经营许可证》换领证前期申请表注：企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人填写以工商营业执照或预先核准通知书为准。
二、周边环境情况和危化品布置说明（附平面布置图）进行填写五、申请单位已具备资料情况六、所属地安监部门/所属主管部门检查意见1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太大压力2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了11.如此情深，却难以启齿。
其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。
想念我的时候，不要忘记我也在想念你16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过;不要等到分别，才说彼此曾经爱过19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太大压力2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了11.如此情深，却难以启齿。
海口道路危险货物运输经营许可
海口市道路危险货物运输经营许可
申报审批服务表
申报单位： (盖章)
负责人： (签名)
编号：
填表日期：年月日
印制单位：海口市交通运输和港航管理局
以下信息由申报者填写
以下信息由相关部门填写
拟聘用从业人员情况
表格不够，可另附表填写
注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏
附件1.4
海口市道路危险货物运输经营许可
申报审批服务表
申报单位： (盖章)
负责人： (签名)
编号：
填表日期：年月日
印制单位：海口市交通运输和港航管理局
以下信息由申报者填写
以下信息由相关部门填写
附件1.4.1
拟聘用从业人员情况
表格不够，可另附表填写
注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏。
《危化品经营许可证》现场核查需申报的材料
《危化品经营许可证》现场核查需申报的材料一、危险化学品商店和批发企业适用于对危险化学品商店和未储存危险化学品从事危险化学品批发经营企业的现场核查，按照核查内容需提供以下材料及电子材料(涉及证书和审批盖章件的提供原件扫描)。
1、工商行政管理部门颁发的营业执照或者企业名称预先核准文件(原件);2、原危险化学品经营许可证正副本(原件);3、企业主要负责人、安全生产管理人员上岗资格证书(至张家港市行政服务中心报名培训后取证)原件;4、经营单位所有从业人员安全生产教育培训台账(加盖公章);5、安全生产规章制度和岗位操作规程正式发布版文本件，企业主要负责人签字并加盖企业公章;6、危险化学品事故应急预案(或措施)，企业主要负责人签字并加盖企业公章;7、经营场所消防验收意见或经营场所平面图(标明应急疏散通道、消防栓和应急器材放置位置和数量)，加盖企业公章，(经营地址在化工市场的企业可不提供该项资料);8、经营场所产权证明文件(原件)或者租赁证明文件及租赁方产权证明(原件);9、所申请经营危险化学品的化学品安全技术说明书或化学品安全标签文本件，加盖企业公章;10、换领《危险化学品经营许可证》承诺书，企业主要负责人签字并加盖企业公章;11、经营单位经营场所情况说明，主要内容为:经营场所是否有与零售业务相适应的店面，店面内是否有生活设施:商店店面内是否仅存放民用小包装危险化学品，是否有物料混放现象;商店店面内储存危险化学品的数量是否超过规定数量;综合性市场内设危险化学品零售经营，是否有专门储存，所经营的危险化学品是否专柜存放;备货库房是否符合经消防部门批准;与零售店面是否有实墙相隔,备货库房储存危险化学品是否超过规定数量涉及经营场所监管审批的提供审批意见原件，加盖企业公章12、经营单位提供原经营许可证有效期内的危险化学品购货、销售台账或工商部门年检所需危险化学品购货、销售台账，加盖企业公章经营剧毒、易制爆化学品的单位同时提供原经营许可证有效期内的交易流水账和对应合同及发票原件(审查后企业自行保管，电子版提供购销台帐记录);13、所采购危险化学品单位依法应取得相关许可的资质复印件和审核记录，加盖企业公章;14、经营剧毒、易制爆化学品单位，提供原经营许可证有效期内的销售记录台账，加盖企业公章;15、涉及委托危险化学品运输的，提供所委托运输单位的相关从业资质复印件和审核记录，审核记录加盖企业公章;如不涉及委托运输的，提交不开展委托运输业务的说明;16、经营单位对换领《危险化学品经营许可证》所提供资料真实性的书面承诺，企业主要负责人签字并加盖企业公章(原件)二、汽油加油站经营企业本检查表适用于对从事汽油加油站(包括采用撬装式加油装置的加油站)经营企业的现场核查，按照核查内容需提供以下材料及电子材料(涉及证书和审批盖章件的提供原件扫描)。
海口市安监局规范行政审批服务标准资料
市安监局规行政审批服务标准资料请按修改后的压缩期限和精简材料对容进行修改请按规化表格的要求加入规化的空表和例请按服务事项容信息表()的格式修改所有容市安监局政务服务事项容信息表（）填表日期：年月附表、危险化学品经营许可证审批服务流程图附表附表编号：危险化学品经营许可证申报审批服务表（首次取证）填表说明企业填写部分：一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写，“联系”填手机和固定。
三、本表中“名称”、“地址”等栏目填写全称。
四、本表中“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[]号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中带□的“经济性质”、“产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中“申请经营危险化学品围”栏目中经营“规模”，指每年经营多少吨或最大储存量；“用途”指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、“安全费用提取”的填写，依据《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（该《办法》于年月日由财政部、安全监管总局以财企〔〕号印发）。
《办法》第八条：危险品生产与储存企业以上年度实际营业收入为计提依据，采取超额累退方式按照以下标准平均逐月提取：、营业收入不超过万元的，按照提取；、营业收入超过万元至亿元的部分，按照提取；、营业收入超过亿元至亿元的部分，按照提取；、营业收入超过亿元的部分，按照提取。
上年度没有营业收入的，填写实际安全投入金额。
十、产权证明、工商登记证及安全产要负责人、管理人员需带原件到办证中心进行核实。
发证机关填写部分：一、表中“发证机关审查意见”栏目，由有许可权限安监部门的审查人员填写；市县安监部门发证的填写“市县发证机关审批意见”栏并盖章，省级安监部门发证的填写“省级发证机关审批意见”栏并盖章。
危化经营许可证申请表格式本
危险化学品经营许可证（乙）申请表申请企业经办人填表日期泸州市安全生产监督管理局二O一年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
申请经营危险化学品品名县（市、区）安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品安全管理制度□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料：1、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件□9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□10、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。
危化品首面
危化品首面内部资料注意保密编号:危险化学品经营许可证申请表申请企业北京XXXXXXXXX公司经办人 XXX填表日期 2010年7月8日(发证机关名称)制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写,切勿草书,或用打印机打印～同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”～按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》,国统字[1998]200号,划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构～请在“非法人类别”栏目中?上划“?”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在?上划“?”～兼有者同时划“?”。
六、本表中的“主管单位”栏目～应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目～应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中～“剧毒化学品”、“成品油,液化气,”目除按《办法》规定填写外～还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨,用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“区、县级市安监局初审意见”栏目～应由区、县级市安监局填写, “发证机关审批意见”栏目～应由发证机关填写,“省级发证机关备案意见”栏目～应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目～应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目～由发证机关在?上划“?”,“发证日期”栏目～应填写盖公章的日期,“有效期”栏目～应自发证日期起始～至第4年的发证日期的前1日～如:2002年11月20日至2005年11月19日。
海口市危险化学品企业经营许可
申报审批服务表
申报单位：(盖章)负责人：源自签名)编号：填表日期：年月日
印制单位：海口市安全生产监督管理局
以下信息由申报者填写
申报者基本信息
企业名称
注册地址
联系电话
传真
邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
经济性质
中央企业□国有经济□集体经济□股份制经济□外商投资经济□港台投资经济□私有制√个体经济□
其它说明
注意事项
正式受理时请携带如下材料核对：
1、工商营业执照或企业名称预先核准文件原件原件；
2、主要负责人、联系人身份证原件；
3、企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员的相关资格证书。
以下信息由相关部门填写
初核意见
签名：
日期：年月日
现场复核意见
签名：
日期：年月日
审核意见
签名：
日期：年月日
发证信息
其他危险化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
种类
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
申请经营方式
批发√□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
申报附件
1、安全生产规章制度和岗位操作规程；
2、经营场所产权证明文件或租赁证明。
申报理由
本单位符合《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安监总局55号令）第9条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理《危险化学品经营许可证》。
证件名称
证件编号
发证日期
发证人
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
领证人
联系
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危险化学品经营许可证
审批服务表
（首次取证）
申请单位
经办人
联系电话
填表日期
海口市安全生产监督管理局制样
企业情况
企业名称
企业住所
企业类型营业执照号
联系电话传真邮政编码法定代表人安全管理人
从业人数特殊工种人数
主要负责人及合格证号安全管理人及合格证号
经营场所
地址
产权自有□租赁□承包□
储存设施（储存场所）
地址
储存物质
是否构成重大危险源□是□否产权自有□租赁□承包□
申请经营方式仓储经营□带储存设施经营□
不带储存设施经营（贸易经营□门店经营□有储存场所经营□）
申请经营类别剧毒化学品□易制爆化学品□汽油加油站□其他危险化学品□
申请单位意见
法定代表人（签字）：（公章）
年月日
申请经营范围
类别品名CAS号
储存情况
是否属于易
制毒化学品有/无储存储量(m3/吨）
剧毒化学品是□否□是□否□是□否□
易制爆危险化学品是□否□是□否□是□否□
成品油
是□否□
是□否□
其他危险化学品是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本申请书中“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[2011]86号）划分的企业类型填写。
三、本申请书中带“□”栏的均为选择项，请按本企业情况在□上划“√”或涂黑，如“■”。
四、“申请经营范围”中，“品名”指根据《化学品命名原则》确定的名称、“CAS号”指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号，以列入《危险化学品目录》为准。
五、本申请书所指的“储存设施”是指按《危险化学品重大危险源辩识》（GB18218）确定，储存的危险化学品数量构成重大危险源的设施。
“储存场所”指储存危险化学品的数量不构成重大危险源的场所。