浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
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病历质量评分标准(2014年版)
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出院(死亡)记录 24 小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名
10 分
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括:入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等,要求具体记录到分钟。
辅 助 检 查
5分
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求,完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 ★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。 缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查(包括生 化、免疫、细菌等)、特殊检查等三大类分别粘贴,按日期呈 ★医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦状粘贴整齐,并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记 ★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。 2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名 ★缺授权委托书(应提供授权委托书者) 各类同意书缺项 病情危重患者,未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 特殊检查或治疗无告知书 ★手术知情同意书无术者签名视为记录,有术前小结,患者病情较 围 手 术 期 记 录 重或手术难度大的要有术前讨论。 16.重大手术(包括重要脏器切除、永久性致残 手术和首次新开展的手术) 应在院领导审批后方可实 施。 17.严格执行手术安全核查制度(麻醉前、手术开始 前、患者离开手术室前三时段核对,手术医师、麻醉 师、 护士三人核对)。 18. 手术记录应由手术者书写,并于手术结束后 24
浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)
![浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)](https://img.taocdn.com/s3/m/5b57843a67ec102de2bd891e.png)
四、首次病程录 4、未在8小时完成或由非执业助理医师及以上书写) 书写时限 五、上级医师查 5、主治医师首次查房记录未在48小时内完成 房记录 6、缺副高或科主任查房记录 六、日常病程记 7、严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量) 录 8、抢救记录未在抢救结束6小时内完成 七、有创诊疗操 9、缺知情同意书 作记录 10、按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未 审批的 11、缺术前小结 12、缺手术知情同意书 八、围手术期相 13、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉 关记录 术后访视记录、手术清点记录缺任何一项 14、缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写 15、术中改变预定手术方案未履行知情同意 16、缺术后首次病程录或术后谈话记录 九、出院(死 亡)记录 17、出院(死亡)记录未在24小时内完成 18、死亡病例讨论未在1周内完成
浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)
(检查日期: 病区: 患者姓名 年 病案号 月 日) 经管医生(主治医生)
检查内容
检查要点
是否符合单项否决 标准(用√表示)
一、病历基本信 1、患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等) 息不准确 二、入院记录书 2、未在24小时内完成 写时限 三、诊断 3、同意书 品使用 20、无输血前化验检查 21、非患者或法定代理人签署医疗文书,缺授权委托书的, 授权书重大缺陷而无效的,视为缺失 十一、知情同意 22、非手术患者72小时内知情告知缺知情告知记录 书 23、知情谈话缺相应的知情同意书、无病危(重)通知 24、自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意 十二、住院期间 25、对诊断与治疗有重要保监会的检查(CT、MRI、内镜、 辅助检查 活检病理等)报告缺失 26、临床病历资料缺失或误归入 十三、书写基本 27、复制病历内容出现严重错误 要求 28、非执业助医师及以上书写病历无执业助理医师及以上签 名 29、伪造、篡改病历主要内容的
浙江省住院病历质量检查评分表
![浙江省住院病历质量检查评分表](https://img.taocdn.com/s3/m/f58b74c9c0c708a1284ac850ad02de80d5d8065a.png)
再入院入院不足24小时出院或死亡记录按规范要求另行评分
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
备注:1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分,按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分,不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的,不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历,80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
备注:1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分,按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分,不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的,不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历,80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历质量检查评分标准解读
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主治医师每周至少2次查房、副高(或医疗组长)至少1次(视为
基本要求);(住院不足1周的应至少有一次)
疑难病例:诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。 病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。
上级医师查房记录
“副主任医师兼住院、主治医师查房”问题
• 部分医院如确因三级医师结构不健全(二三级医院一般不可以), 由副主任医师兼住院、主治查房时,应根据规范对住院医师、主治医 师的查房要求进行病历记录; • 如无主任查房,即由副主任医师(或医疗组长查房)代替。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误(如部位、疾病名称) 严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量) 临床病历资料、重要的辅助检查报告,缺失或误归入 缺失知情同意书,或知情同意书无效,包括:
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书(如入院72小时谈话、术后谈话等)
现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致
诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号
(不要遗漏用药情况)
有鉴别诊断资料(阴性资料) 意外事件应详细客观记录(交通事故、醉酒、 人身伤害事件等) 与现病有关的疾病,应包括在现病史中;存在 两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录
入院记录
既往史:
除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。
有创诊疗操作记录:操作者非病人经管医师,可由相应 医师出具报告,但记录内容应符合《病历书写基本规范
要求》,操作后回病房情况由经管医师书写。
围手术期相关记录
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新
基本要求);(住院不足1周的应至少有一次)
疑难病例:诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。 病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。
上级医师查房记录
“副主任医师兼住院、主治医师查房”问题
• 部分医院如确因三级医师结构不健全(二三级医院一般不可以), 由副主任医师兼住院、主治查房时,应根据规范对住院医师、主治医 师的查房要求进行病历记录; • 如无主任查房,即由副主任医师(或医疗组长查房)代替。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误(如部位、疾病名称) 严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量) 临床病历资料、重要的辅助检查报告,缺失或误归入 缺失知情同意书,或知情同意书无效,包括:
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书(如入院72小时谈话、术后谈话等)
现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致
诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号
(不要遗漏用药情况)
有鉴别诊断资料(阴性资料) 意外事件应详细客观记录(交通事故、醉酒、 人身伤害事件等) 与现病有关的疾病,应包括在现病史中;存在 两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录
入院记录
既往史:
除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。
有创诊疗操作记录:操作者非病人经管医师,可由相应 医师出具报告,但记录内容应符合《病历书写基本规范
要求》,操作后回病房情况由经管医师书写。
围手术期相关记录
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).
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The Needs of Patients and Customers Come First
与病历相关的典型案例
(时间逻辑错误)
案例5: 一患者病情危重在我院就诊,家属对抢救过
程提出质疑,出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”,主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意,主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前,主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审:家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53, 心电图时间17:48,医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等) ➢各类谈话记录(72小时、病危、病重等) ➢知情同意书(手术、操作等) ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
LOGO
浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历?
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料,并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整,记录内容应客观准确不相互矛盾,合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字;下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
与病历相关的典型案例
(时间逻辑错误)
案例5: 一患者病情危重在我院就诊,家属对抢救过
程提出质疑,出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”,主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意,主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前,主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审:家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53, 心电图时间17:48,医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等) ➢各类谈话记录(72小时、病危、病重等) ➢知情同意书(手术、操作等) ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
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浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历?
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料,并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整,记录内容应客观准确不相互矛盾,合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字;下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
浙江省住院病历质量检查评分表解读
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2020/11/4
10
入院记录
3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致,不一致扣1分。 (说明:过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致, 治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录)。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并,总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。
5.体格检查分值由5分调整至4分。新增:记录体检结果与患者实 际情况相符,不符扣1分/项。删除:头颈、胸、腹、四肢及神经 系统未查扣2分/处。调整分值:肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关 区域淋巴结,扣2分调整为1分。
似诊断
2020/11/4
14
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
• 病历排序按省里统一标准,特殊情况个别 内容有先后的,如全院统一的不扣分,院 内不一致的扣 1 分。
2020/11/4
15
再次入院记录
• 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的 写了再次入院录则按不合格病历处理。
2 突出患者基本信息,患者基本信息(姓名、 性别、身份证号码等)错误单项否决,主诊 断、主手术(2分)及编码(1分)的填写 要求。
2020/11/4
6
病历首页
• 主诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费 医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
2020/11/4
21
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求,抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决
5、增加:病情危重者记录不及时扣3分,医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生
二级医院住院病历质量检查评分表(2014版)
![二级医院住院病历质量检查评分表(2014版)](https://img.taocdn.com/s3/m/7da54b5b5ef7ba0d4a733bef.png)
分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;
6.不完整、错误扣0.5分/处;
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范,要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要,能导岀第一诊断;原则不用诊断名称(病理确 诊、再入院除外)。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断,扣1分;持续时间不准
确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
6.不完整、错误扣0.5分/处;
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范,要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要,能导岀第一诊断;原则不用诊断名称(病理确 诊、再入院除外)。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断,扣1分;持续时间不准
确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
浙江省住院病历质量检查评分表(2020版)
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3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分,不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名。应在术后24小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。
3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
4.一般情况,缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决;内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决;24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分,余酌扣0.5~1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决;内容评分同前。
1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分,不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名。应在术后24小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。
3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
4.一般情况,缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决;内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决;24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分,余酌扣0.5~1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决;内容评分同前。
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读浙二
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若患者入院前确未做过相关检查,可写“暂缺”。
诊断:
主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决与病案 首页中“主诊断填写错误”矛盾?
单项否决指的是诊断书写错误,首页中指的是填写错
手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史
The Needs of Patients and Customers Come First
婚育史、月经史: 结婚年龄、配偶及子女健康状况;
(适龄结婚×) 病历不当复制导致男女混淆。 体格检查: 认真查体准确描述:(浅表)淋巴结无肿大 用词不能模棱两可:心浊音界扩大不明显
人身伤害事件等) 与现病有关的疾病,应包括在现病史中;存在
两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录
The Needs of Patients and Customers Come First
入院记录
既往史: 重要脏器疾病史 食物、药物过敏史需与首页一致
说明:过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的 视为一致,治疗过程中发现的新的食物、药物过敏 情况也应在首页中记录。
转科科别:超过一次以上转科,用“→”转接表示。 主要诊断:对患者健康危害最大,花费医疗资源最多,
住院时间最长的疾病诊断。
• 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病; • 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
入院病情:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无
The Needs of Patients and Customers Come First
医院管理的依据
• 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源; • 医疗管理的决策参考; • 医院评价和监督工作的依据。
The Needs of Patients and Customers Come First
浙江省住院病历质量检查评分标准解读
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与病历相关的典型案例
(时间逻辑错误)
案例5: 一患者病情危重在我院就诊,家属对抢救过 程提出质疑,出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”,主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意,主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前,主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审:家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53, 心电图时间17:48,医院伪造病历。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误(如部位、疾病名称) 严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量) 临床病历资料、重要的辅助检查报告,缺失或误归入 缺失知情同意书,或知情同意书无效,包括:
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书(如入院72小时谈话、术后谈话等)
依据: 2011版病住院病案首页填写说明
患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)
单项否决
患者基本信息错误导致诸多问题
填写病人身份证号太难!!!
身份证号填了还不如不填?? 身份信息错误是挂号/住院处的责任??
新版首页部分新增项目说明
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”
浙江省住院病历质量检查评分
标准解读
什么是病历?
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料,并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动
记录
病历的重要性
宝贵的文档资料
• 依法执业、依法行医的真实记录;
浙江省住院病历质量检查评分表共21页文档
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检查评分表
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里,没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多,公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿;只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义,不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰,也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人,而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着,就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书,莫被书掌握;要为生而读,莫为读而生。——布尔沃
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里,没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多,公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿;只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义,不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰,也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人,而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着,就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书,莫被书掌握;要为生而读,莫为读而生。——布尔沃
2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读PPT课件
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浙江省住院病历质量检查评分表 2014版解读
2021/6/4
1
主要修订思路
➢ 突出病案首页 ➢ 强调病历基本质量,设置单项否决 ➢ 检查要求与扣分说明一一对应,便于操作 ➢ 去除原标准中重复扣分项(签名、复制等纳入书写基本要
求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等) ➢ 突出原则性,使标准更加灵活(鉴别诊断、术前讨论等),
2021/6/4
9
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页:身份证基本信息错误:单项否决; 身份证因特殊原因不填:-0.5(市级检查时 对身份证不填者统计,达到标准扣总分, 如抽到的病历达30%未填,按一份不合格 处理,40%未填按二份不合格处理,依次 类推)。有创操作ICD编码如确实不详,可 不做填写要求。
有创诊疗 操作记录
4
围手术期 相关记录
10
出院(死亡) 记录
5
输血、血 制品使用
2
知情同意书
12
会诊记录
2
住院期间 辅助检查
3
医嘱单
3
书写基本要
4
2010版
6 10 5分诊疗合 理 4
15
5
2
15
2 2 3
6
2
病历首页
1 总分值由2分调整至8分,内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项” 的填报要求确定。
2021/6/4
10
入院记录
1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成,未在24h内完成
单项否决。
2.现病史分值调整:由7分调整为6分。 现病史删除:现病史与主诉、不相符扣2分,完全
拷贝首次病程录内容,扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。
2021/6/4
1
主要修订思路
➢ 突出病案首页 ➢ 强调病历基本质量,设置单项否决 ➢ 检查要求与扣分说明一一对应,便于操作 ➢ 去除原标准中重复扣分项(签名、复制等纳入书写基本要
求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等) ➢ 突出原则性,使标准更加灵活(鉴别诊断、术前讨论等),
2021/6/4
9
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页:身份证基本信息错误:单项否决; 身份证因特殊原因不填:-0.5(市级检查时 对身份证不填者统计,达到标准扣总分, 如抽到的病历达30%未填,按一份不合格 处理,40%未填按二份不合格处理,依次 类推)。有创操作ICD编码如确实不详,可 不做填写要求。
有创诊疗 操作记录
4
围手术期 相关记录
10
出院(死亡) 记录
5
输血、血 制品使用
2
知情同意书
12
会诊记录
2
住院期间 辅助检查
3
医嘱单
3
书写基本要
4
2010版
6 10 5分诊疗合 理 4
15
5
2
15
2 2 3
6
2
病历首页
1 总分值由2分调整至8分,内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项” 的填报要求确定。
2021/6/4
10
入院记录
1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成,未在24h内完成
单项否决。
2.现病史分值调整:由7分调整为6分。 现病史删除:现病史与主诉、不相符扣2分,完全
拷贝首次病程录内容,扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。
浙江省住院病历质量检查评分表
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2.按爆收的先后程序形貌主要症状的部位、本量、持绝时间、程度以
及演变取伴伴症状;缺扣分/处.
3.记录进院前,担当查看、治疗的仔细通过及效验,缺扣分/项.
4.普遍情况,缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史;食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕,记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定,每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师(或者调理组少)查房记录,对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房,应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师(或者调理组少)即时构制计划,记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对;沉复干共一支配,应正在病程中告知记录(可免挖知情共意书籍),无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处,无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录(慢诊脚术除中).
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型,诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果,有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录,进院、术后或者转科后起码要连记3天,病危随时记起码每天1次,病沉起码每2天记1次,病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危(沉)应即时报告家属.
及演变取伴伴症状;缺扣分/处.
3.记录进院前,担当查看、治疗的仔细通过及效验,缺扣分/项.
4.普遍情况,缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史;食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕,记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定,每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师(或者调理组少)查房记录,对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房,应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师(或者调理组少)即时构制计划,记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对;沉复干共一支配,应正在病程中告知记录(可免挖知情共意书籍),无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处,无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录(慢诊脚术除中).
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型,诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果,有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录,进院、术后或者转科后起码要连记3天,病危随时记起码每天1次,病沉起码每2天记1次,病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危(沉)应即时报告家属.
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8.出院无上级医师(主任、副主任、主治)同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
4
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录,内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。
3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。
1.缺知情同意书单项否决;重复做同一操作,应在病程中告知记录(可免填知情同意书),无记录扣1分。
6.手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名。应在术后24小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。
1.出院(死亡)记录未在24小时内完成单项否决;内容不全面酌扣
0.5~1分/项;出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分;死亡记录中无死亡原因和时间,扣2分。
2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决;记录内容不规范扣1分。
输血、血
制品使用
2
1.输血或使用血液制品有知情同意书,手术患者在术前完成。
2.输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查)。输血或使用血液制品24小时内,病程中应有记录,内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决;内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决;24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分,余酌扣0.5~1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
2.缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的,扣2分。
3.需写鉴别诊断,如缺扣1分,如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有2次查房记录。
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣0.5分;
5.主手术/操作错误扣2分,手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;
6.不完整、错误扣0.5分/处;
7.不完整、错误扣1分/处;
8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.5~1分。
入院记录
书写时限
5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采,送培养,不符扣1分;无使用或更改抗生素理由扣2分,应用不规范扣1分;手术预防应用抗生素不规范扣2分。
6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班(科)记录未在接班(科)24小时内完成1分/处。
7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决;内容不规范扣0.5分/处。
出院(死亡)记录
5
1.于患者出院(死亡)24小时内完成,记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。
首次病程录
4
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
2.手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
诊断
4
1.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。
2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。
7.省五项填写完整。
8.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决;其余信息不正确或不完整扣0.5分/处;
2.不完整、不正确扣0.5分/处;
3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0.5分/处;
2.每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患者、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决;对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分;每周查房记录少于2次扣2分/次;查房记录内容太简扣1分;上级医师查房未签名扣1分(下同)。
8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范(术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点;术后谈话由患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。
9.术后诊疗措施合理,并发症处理及时,记录完善;主刀医师术后48小时内完成查房(院外专家主刀可由一助代替);
10.符合围手术期抗菌药物应用原则,依据充分,记录完整,给药方法及用药时间正确。
2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处,无操作医师签名扣1分。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。
围手术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录(急诊手术除外)。
2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。
3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。
4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。
3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
4.一般情况,缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。
1.记录体检结果与患需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号。
3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整,手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。
5.缺失其中任一项记录单项否决;记录缺项或不规范,扣1分/处;手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1分/处。
6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决;一助书写的无主刀医师签字扣2分(外院医师主刀除外),记录内容缺项扣0.5分/处;内置物使用未记录扣2分;术中用药(麻醉用药以外的药品)、输血未记录扣1分/处;记录错误扣0.5分/处。
有创诊疗
操作记录
4
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录,内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。
3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。
1.缺知情同意书单项否决;重复做同一操作,应在病程中告知记录(可免填知情同意书),无记录扣1分。
6.手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名。应在术后24小时内完成,病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式,须有术中谈话告知记录。
1.出院(死亡)记录未在24小时内完成单项否决;内容不全面酌扣
0.5~1分/项;出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分;死亡记录中无死亡原因和时间,扣2分。
2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决;记录内容不规范扣1分。
输血、血
制品使用
2
1.输血或使用血液制品有知情同意书,手术患者在术前完成。
2.输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查)。输血或使用血液制品24小时内,病程中应有记录,内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决;内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决;24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分,余酌扣0.5~1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书,须由患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
2.缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的,扣2分。
3.需写鉴别诊断,如缺扣1分,如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有2次查房记录。
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣0.5分;
5.主手术/操作错误扣2分,手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;
6.不完整、错误扣0.5分/处;
7.不完整、错误扣1分/处;
8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.5~1分。
入院记录
书写时限
5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采,送培养,不符扣1分;无使用或更改抗生素理由扣2分,应用不规范扣1分;手术预防应用抗生素不规范扣2分。
6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班(科)记录未在接班(科)24小时内完成1分/处。
7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决;内容不规范扣0.5分/处。
出院(死亡)记录
5
1.于患者出院(死亡)24小时内完成,记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。
首次病程录
4
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
2.手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
诊断
4
1.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。
2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。
7.省五项填写完整。
8.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决;其余信息不正确或不完整扣0.5分/处;
2.不完整、不正确扣0.5分/处;
3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0.5分/处;
2.每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患者、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决;对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分;每周查房记录少于2次扣2分/次;查房记录内容太简扣1分;上级医师查房未签名扣1分(下同)。
8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范(术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点;术后谈话由患方、主刀或一助医师签名)。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。
9.术后诊疗措施合理,并发症处理及时,记录完善;主刀医师术后48小时内完成查房(院外专家主刀可由一助代替);
10.符合围手术期抗菌药物应用原则,依据充分,记录完整,给药方法及用药时间正确。
2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处,无操作医师签名扣1分。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。
围手术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录(急诊手术除外)。
2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。
3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。
4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。
3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
4.一般情况,缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。
1.记录体检结果与患需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号。
3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整,手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。
5.缺失其中任一项记录单项否决;记录缺项或不规范,扣1分/处;手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1分/处。
6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决;一助书写的无主刀医师签字扣2分(外院医师主刀除外),记录内容缺项扣0.5分/处;内置物使用未记录扣2分;术中用药(麻醉用药以外的药品)、输血未记录扣1分/处;记录错误扣0.5分/处。