河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表最新
河北省建筑施工安全技术资料表格(DOC144页).doc
河北省建筑施工安全技术资料表格目录建筑施工安全技术资料分类表...................................................................................................................................... - 6 - 表A-1 河北省建设工程安全生产监督备案表 ......................................................................................................... - 13 - 表A-2 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 ............................................................................................. - 15 - 表B2-1 建设工程开工安全工作报审表 ................................................................................................................... - 16 - 表B2-2 主要施工机械设施安全报审表 ................................................................................................................... - 17 - 表B2-3 施工现场起重机械安装/拆卸报审表.......................................................................................................... - 18 - 表B2-4 施工现场起重机械验收核查表 ................................................................................................................... - 19 - 表B2-5 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 ............................................................................................... - 20 - 表B2-6 安全防护、文明施工措施费用支付证书 ................................................................................................... - 21 - 表B2-7 危险性较大分部分项工程确认报审表 ....................................................................................................... - 22 - 表B2-8 建设工程专项施工方案报审表 ................................................................................................................... - 23 - 表B2-9 建设工程分包单位安全生产条件报审表 ................................................................................................... - 24 - 表B2-10 建设工程安全监理整改通知单 ................................................................................................................. - 25 - 表B2-11 监理工程师安全整改通知回复单 ............................................................................................................. - 26 - 表B2-12 建设戒安全监理暂时停工报告书 ............................................................................................................. - 27 - 表B2-13 建设工程安全监理暂停令 ......................................................................................................................... - 28 - 表B2-14 复工报审表 ................................................................................................................................................. - 30 - 表B2-15 建设工程安全生产隐患监理报告书 ......................................................................................................... - 31 - 表B2-16 建设工程竣工后施工现场移交单 ............................................................................................................. - 32 - 表C2-1工程项目概括表 .............................................................................................................................................. - 33 - 表C2-2 工程项目部安全生产保证体系框图 ........................................................................................................... - 34 - 表C3-1三级安全教育登记卡 ...................................................................................................................................... - 35 - 表C3-2安全教育记录 .................................................................................................................................................. - 36 - 表C3-3 班组安全活动记录表 ................................................................................................................................... - 37 - 表C4-1危险源辨识与风险评价表 .............................................................................................................................. - 38 -表C5-1危险性较大的分部分项工程汇总表 .............................................................................................................. - 40 - 表C5-2危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表 .......................................................................................... - 41 - 表C5-4分项工程安全技术交底清单 .......................................................................................................................... - 42 - 表C5-5安全技术交底 .................................................................................................................................................. - 44 - 表C6-1 分包单位考察评价表 ................................................................................................................................... - 45 - 表C6-2 分包单位施工人员名册 ............................................................................................................................... - 46 - 表C6-3安全物资、工具、设施设备移交单 .............................................................................................................. - 47 - 表C6-4总包单位对分包单位的安全监督、检查记录 .............................................................................................. - 48 - 表C7-1项目部安全费用投入清单 .............................................................................................................................. - 49 - 表C7-2防护用品、设备、设施采购计划 .................................................................................................................. - 50 - 表C7-3防护用品、设备设施采购计划 .. (52)表C7-4防护用品、设备、设施进场检查记录表 (53)表C7-5防护用品发放记录 (54)表C8-1 落地式脚手架验收表 (55)表C8-2 悬挑式脚手架验收表 (57)表C8-4 吊篮脚手架验收表 (59)表C8-5附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表 (61)表C8-6卸料平台（落地搭设）验收记录表 (63)表C8-7悬挑式钢平台验收表 (64)表C8-8脚手架拆除审批、监控记录 (65)表C9-1安全网架设验收表 (66)表C9-2密目是安全网架设验收 (67)表C9-3“洞口”防护验收表 (68)表C9-4“临边”防护验收表 (69)表C9-5安全防护设施临时拆除、移动审批表 (70)表C9-6安全防护用具检查维修保养记录 (71)表C10-1地上、地下管线保护措施验收记录表 (72)表C10-4基坑支护水平位移观测记录 (75)表C10-5 人工挖孔桩防护检查表 (76)表C10-6 特殊部位气体检测记录 (77)表C11-1模版工程验收表 (78)表C11-2模板拆除申请表 (79)表C11-3起重吊装机械检查表 (80)表C12-1施工现场临时用电检测表 (81)表C12-2电气线路绝缘强度测试记录 (83)表C12-3接地电阻测试记录表 (84)表C12-4漏电保护检测记录 (85)表C12-5安全用电设施交接验收记录 (86)表C12-6电工巡查维修工作记录 (87)表C13-1进场机械设备验收表 (88)表C13-2项目部机械设备台帐 (89)表C13-3施工现场机械设备交接班记录 (90)表C13-4施工现场机械设备维护保养记录 (91)表C13-5施工机具安装验收表 (92)表C13-6平创安装验收表 (93)表C13-7圆盘安装验收表 (94)表C13-8钢筋机械安装验收表 (95)表C13-9电焊机安装验收表 (96)表C13-10搅拌机安装验收表 (97)表C13-11打桩机验收表 (98)表C13-12机械翻斗车验收表 (99)表C14-1起重机械基础处理报验单 (100)表C14-2-2物料提升机安装验收表（自检验报告） (102)表C14-4-1搭式起重机安装、拆除过程记录 (107)搭设起重机安装验收表 (108)表C14-4-3塔式起重机顶升检验记录 (113)表C14-4-4塔式起重机附着锚固检查记录 (114)表C14-5-1施工升降机安装、拆除过程记录 (115)施工升降机安装验收表 (116)表C14-5-3施工升降机安装验收记录 (119)表C14-6起重机械运行记录 (121)表C15-1安全检查记录 (122)表C15-2隐患整改通知单 (123)表C15-3 施工安全日志 (124)表C16-1应急药品、器材登记表 (125)表C16-2消防重点部位登记表 (126)表C16-3消防设施、器材登记表 (127)表C16-4消防设施、器材安装验收检验表 (128)表C16-5警卫人员值班、巡查记录表 (129)表C16-6用火作业审批表 (130)表C16-6-1 一级动火许可证 (131)表C16-6-2二级动火许可证 (132)表C16-6-3 三级动火许可证 (133)表C16-7 噪声监测记录 (134)表C17-1工程项目应急救援人员名单 (135)表C17-2 工程项目应急救援器材清单 (136)表C17-3施工现场应急培训记录 (137)表C17-4施工现场应急演练记录 (138)表C17-5工伤事故月报表 (139)表C18-1 道路、下水道、管道工程施工检查评分表 (141)表C18-2 土方工程施工安全检查评分记录 (142)表C18-3桥梁工程施工安全检查评分表 (144)表C18-4市政工程施工机具安全检查评分表 (145)建筑施工安全技术资料分类表表A-1 河北省建设工程安全生产监督备案表续表A-1表A-2 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单表B2-1 建设工程开工安全工作报审表表B2-2 主要施工机械设施安全报审表表B2-3 施工现场起重机械安装/拆卸报审表表B2-4 施工现场起重机械验收核查表表B2-5 安全防护、文明施工措施费用支付申请表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。
河北省住房和城乡建设厅关于印发《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的通知
河北省住房和城乡建设厅关于印发《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的通知文章属性•【制定机关】河北省住房和城乡建设厅•【公布日期】2016.11.04•【字号】冀建法〔2016〕19号•【施行日期】2016.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】建筑市场监管,劳动安全保护正文河北省住房和城乡建设厅关于印发《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的通知冀建法〔2016〕19号各市（含定州、辛集市）住房城乡建设局（建设局）：《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》已经2016年10月17日厅常务会议审议通过，并经省政府法制办合法性审查，现予印发，自2016年12月1日起施行。
河北省住房和城乡建设厅2016年11月4日河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法第一章总则第一条为了加强房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督，保护人民群众生命财产安全，规范住房城乡建设主管部门安全监督行为，根据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《河北省建筑条例》《河北省建设工程安全生产监督管理规定》等有关法律、法规、规章，结合我省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程实施施工安全监督，适用本办法。
第三条省住房城乡建设主管部门负责指导全省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门可以将施工安全监督工作委托所属的施工安全监督机构具体实施。
第四条本办法所称施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（以下简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文.doc
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文.doc附件河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文本示范文本目录1.施工安全监督备案表；1-1工程概况及主要管理人员一览表；1-2危险性较大分部分项工程清单；1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单；1-4施工现场周边环境及地下设施情况表；2.安全生产承诺书；2-1建设单位安全生产承诺书；2-2施工单位安全生产承诺书；2-3监理单位安全生产承诺书；3.施工安全监督备案现场勘验表；4.施工安全监督告知书；5.施工安全监督计划书；- 2 -6.施工安全监督交底书；7.限期整改通知书；8.停工整改通知书；9.安全隐患整改报告书；10.恢复施工通知书；11.施工安全监督记录；12.中止施工安全监督手续申请书；13.中止施工安全监督告知书；14.恢复施工安全监督手续申请书；15.恢复施工安全监督告知书；16.终止施工安全监督手续申请书；17.终止施工安全监督告知书；18.施工安全监督档案目录。
- 3 -示范文本1河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表- 4 -年月日- 5 -说明1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4．此表1式5份。
- 6 -示范文本1-1工程概况及主要管理人员一览表- 7 -- 8 -- 9 -示范文本1-2危险性较大分部分项工程清单- 10 -- 11 -- 12 -示范文本1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单- 13 -- 14 -示范文本1-4施工现场周边环境及地下设施情况表注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
(建筑工程安全)河北省建设厅建筑施工安全管理表格精编
（建筑工程安全）河北省建设厅建筑施工安全管理表格附表1施工现场必备资料登记表附表2安全检查记录表附表3安全教育记录表附表4三级安全教育登记卡工程名称：注：本卡壹式3份，公司、工程处（队、项目）、班组各1份。
附表5变换工种工人安全教育登记表注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
附表6班组班前安全活动记录表工程名称：附表7安全技术交底注：本表壹式3份，交底人、安全员、被交底人各1分附表8特种作业人员持证上岗花名册工程名称：注：应附操作证书复印件。
项目负责人：填表人：填写日期：年月日附表9事故隐患整改通知书注：本通知书壹式2份，检查单位、受检单位各1份。
附表10落地式脚手架验收表附表11挂脚手架验收表附表12悬挑式脚手架验收表附表13吊篮脚手架验收表附表14附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表附表15模板工程验收表附表16基坑支护验收表附表17塔式起重机安装验收表附表18施工现场临时用电验收表附表19漏电保护器检测记录注：每月检测壹次附表20接地电阻测试记录表注:1、测试结果=实测阻值x季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季度壹次）进行测试；3、测试人为电工，监测人能够是施工员、安全员等施工管理人员。
附表21平刨验收表附表22园盘锯验收表附表23钢筋机械安装验收表附表24电焊机验收表附表25搅拌机验收表附表26打桩机验收表附表27机动翻斗车验收表附表28物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。
4.此表一式 5 份。
工程概况及主要管理人员一览表工程名称建筑面积地下层数基坑深度中标通知书及施工合同编号建设单位：项目经理：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程填写说明前的“□”内打上“√” ，没有的应在“□”内打“×”施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是5否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区6域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动7对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险交底方负责人签字：监理方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省
房屋建筑与市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料,同时将本表及上传材料打印装订成册,并对材料的真实性负责。
2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3、监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验,必要时进行现场踏勘,符合要求的,在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》;不符合要求的,自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4、此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
注:本页由建设单位负责填写,可另附页。
2023年建筑市场和房屋市政工程质量安全监督检查表-(施工单位检查表)
（是为“符合”，否为“不符合”）
对主管部门实施挂牌督办的重大事故隐患，是否消除隐患，并将有关情况报告 主管部门
（是为“符合”，否为“不符合”）
工程质量安全手册制度执行情况
4
严格落实手册要求。加快编制印发地方手册和企业手册，国有企业要带头落实手册要求。要把贯彻落实手册与日常监督检查、建筑工人技能培训等工作有机结合起来，推动手册制度落地见效，实现企业、项目和人员全覆盖，不断提升安全生产管理水平。
（是为“符合”，否为“不符合”）
主要负责人是否按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力，并记录
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否按规定履行职责，建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否认真履行带班制度，并 记录
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”）
是否按规定做好高空作业、垂直方向交叉作业、有限空间作业等环节安全防护
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”，发现重大事故隐患的直接评定为“不符合”）
是否规范临时用电专项施工方案编制人员资格、方案编制、审核、审批行为
（是为“符合”，否为“不符合”）
是否按规定要求组织临时用电验收
（是为“符合”，否为“不符合”）
6
落实关键人员责任。工程参建单位安全生产关键人员，特别是施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及监理单位项目总监理工程师要认真履行安全生产职责，切实将手册要求落实到每道工序、每名员工、每个岗位，做到职责到岗、责任到人、措施到位。
主要负责人是否与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施
河北省建设工程安全生产监督备案表
河北省建设工程安全生产监督备案表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
河北省
建设工程安全生产监督
备
案
表
河北省建筑工程施工安全监督管理办公室制
建设单位
章
年月日工程名称
工程地点
结构
形式建筑面积地下面积
层数地下层数
建筑高度造价
跨度长度
联系人联系电话
安全保证
体系人员
性别年龄学历职务专业安全培训情况
监理单位
章
年月日法人代表资质等级联系人联系电话地址
工地监理姓名
性别年龄学历
职务
职称
专业安全培训情况
施工单位
章
年月日
计划施工
工期
自
至
资质等级
安全生产
许可证编号
法人代表项目经理
联系人联系电话
公司地址
公司电话
现场安全保证体系人员名单
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
分包企业情况
企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人
分包企业安全保证体系
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
分包企业情况
企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人
分包企业安全保证体系
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
安全生产文明施工目标
审
查
意
见
年月日领导审核：
（公章）
年月日。
河北省工程质量监督用表格
附件2《河北省房屋建筑和市政基础设施质量监督管理实施办法》附件（修订后）1、工程质量监督手续申报表2、工程质量监督手续审查表3、工程质量监督手续受理单4、工程质量监督手续不予受理单5、工程质量监督书6、工程质量监督工作计划7、工程质量监督交底记录8、工程质量监督记录9、原材料（构配件）监督抽测记录表10、工程实体监督抽测记录表11、工程质量整改通知书12、工程暂停施工通知书13、工程质量问题整改报告14、工程质量问题整改情况核查确认单15、工程复工通知书16、工程竣工验收监督通知书17、工程竣工验收监督条件核查记录18、工程竣工验收监督记录19、工程质量监督报告20、不同类型工程描述内容(注: 住宅工程分户验收、施工现场量化考核、专家评价验收、质量终身责任承诺书、法定代表人授权书、质量终身责任信息档案制度分别按照相应文件中规定的表单样式执行)-1-附件1工程质量监督手续申报表（一）工程项目基本情况表建设单位（公章）：Array填表人：联系人：联系方式：填表日期：-2-(二)工程质量管理关键岗位人员资格审查表一建设单位（公章）:（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码）填表人：联系人：联系方式: 填表日期：-3-（三)工程质量管理关键岗位人员资格审查表二（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码)填表人: 联系人：联系方式：填表日期：-4-附件2工程质量监督手续审查表-5-附件3工程质量监督手续受理单注册编号：:你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料已经我站查验受理，请凭此单办理施工许可手续。
请你单位在取得施工许可后个工作日以内,将施工许可证复印件(正、副本各一份加盖单位公章)提交我站，接受我站对该工程的监督检查。
（监理单位账号：初始密码：）（施工单位账号：初始密码：）(公章）年月日-6-附件4工程质量监督手续不予受理单编号:：你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料经我站查验,不予受理,原因如下：(公章）年月日-7-附件5工程质量监督书：我站自即日起委派等名监督员组成监督组,对你单位的项目/工程实施质量监督。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理办法
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法第一章总则第一条为了加强房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督，保护人民群众生命财产安全，规范住房城乡建设主管部门安全监督行为，根据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《河北省建筑条例》《河北省建设工程安全生产监督管理规定》等有关法律、法规、规章，结合我省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程实施施工安全监督，适用本办法。
第三条省住房城乡建设主管部门负责指导全省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门可以将施工安全监督工作委托所属的施工安全监督机构具体实施。
第四条本办法所称施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（以下简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。
本办法所称监督机构，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构。
本办法所称监督人员，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构从事施工安全监督工作的人员。
第五条监督机构应当及时受理工程项目施工安全事故及安全事故隐患的投诉和举报，对投诉、举报事项进行调查核实，并依法进行处理。
第六条监督机构应当在办公场所、有关网站公示施工安全监督工作流程。
第七条监督机构应当运用全省建筑工程安全生产监督管理系统，通过信息化手段实施施工安全监督。
第二章施工安全监督机构及其人员第八条各级住房城乡建设主管部门应当加强其所属的施工安全监督机构建设，建立施工安全监督工作考核制度。
河北省住房和城乡建设厅关于公布河北省住房城乡建设系统行政备案事项通用目录的公告
河北省住房和城乡建设厅关于公布河北省住房城乡建设系统行政备案事项通用目录的公告
文章属性
•【制定机关】河北省住房和城乡建设厅
•【公布日期】2022.10.13
•【字号】2022年第123号
•【施行日期】2022.10.13
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】城乡建设综合规定
正文
河北省住房和城乡建设厅关于公布河北省住房城乡建设系统
行政备案事项通用目录的公告
为进一步优化营商环境，提升政务服务效能，规范行政备案事项实施，结合法律法规修改和行政备案事项取消情况，我厅编制了《河北省住房城乡建设系统行政备案事项通用目录（2022版）》，现予以公布。
特此公告。
附件：河北省住房城乡建设系统行政备案事项通用目录（2022版）
河北省住房和城乡建设厅
2022年10月13日。
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河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1.建设单位应通过省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日退回并说明理由。
4.此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
施工现场周边环境及地下设施情况表
注：本页由建设单位负责填写，可另附页。