中医内科学课件 13.咳嗽

2012-8-26 中医内科学
2）痰热郁肺证 {主症}咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不 爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满， 咳时引痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。 {证机概要}痰热壅肺，肺失肃降。 {治法}清热肃肺，豁痰止咳。 {代表方}清金化痰汤加减。
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3）肝火犯肺证 • {主症}上气咳逆阵作，咽干口苦，常感痰滞咽喉而 咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波 动而增减，舌红苔薄黄少津，脉弦数。 • {证机概要}肝郁化火，上逆侮肺。 • {治法}清肺泻肝，顺气降火。 • {代表方}黛蛤散合泻白散加减。
• 辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般 均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰 湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或 虚中夹实。
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外感与内伤咳嗽证候辨证
类别 起病 病程 症状 病性 外感 急 短 新咳，兼外感表证 多实 内伤 慢 长 久咳，多有脏腑内伤证 多虚实夹杂
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二 证候特征
1 主要特征 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。 2 主要症状 咳嗽，咳痰。 3 伴随症状 风寒犯肺伴风寒证； 风热犯肺多伴风热证； 风燥伤肺伴燥热证； 痰湿壅肺伴痰湿证； 痰热郁肺伴痰热证； 肝火犯肺伴肝火证； 肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。
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外感 (六淫)
口鼻皮毛 入侵肺脏
肺气不清 失于宣肃
咳 嗽
内伤
脾失健运
痰浊内生 上犯于肺 重灼肺脏
(脏腑功能失调)肝气郁滞日久化火
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四 诊治纲要
• 1 诊断依据：
• 1）外感咳嗽，起病急，伴外感表证。内伤咳嗽，每因外感 诱发，病程长，咳而伴喘，有脏腑功能失调伤及肺脏所致。 • 2）血象可见白细胞升高，中性粒细胞升高。 • 3）双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。 • 4）肺部X线表现：纹理增粗或实变。
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• 3 源流：
• • • • • • • • • • • • • • 1）咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转 归及治疗等问题作了较系统的论述。 《素问• 宣明五气》篇云：“五气为病，…… 肺为咳”。 《素问• 咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六 腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 2）隋• 巢元方《诸病源候论》分类为十种咳。 3）金元 •张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。 4）明 •张介宾《景岳全书 咳嗽》将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一 证，…… 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。…… 但于二者之中当辨阴阳，当分虚实 耳”。 5）清 •叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。 咳嗽的治法方药历代均有论述 张仲景 创虚火咳逆的麦门冬汤 张景岳 提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主 虞抟 强调治咳必须重视调畅气机 喻昌 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润之法 程国彭 创制了止嗽散
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处方：沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部 10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍 12g 水煎450ml，分三次温服，每次服150ml。
方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄 芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺， 百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子 敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻， 服六剂痊愈。
• 2）风热犯肺证 • {主症}咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑，咯痰不爽，痰 粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶寒 发热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 • {证机概要}风热犯肺，肺失清肃。 • {治法}疏风清热，宣肺止咳。 • {代表方}桑菊饮加减。
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• 3）风燥伤肺证 • {主症}干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不 易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻 塞、头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少 津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 • {证机概要}风燥伤肺，肺失清润。 • {治法}疏风清肺，润燥止咳。 • {代表方}桑杏汤加减。
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4）肺阴亏耗证 {主症}干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有 血丝，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗 汗，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。 {证机概要}肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 {治法}滋阴润肺，化痰止咳。 {代表方}沙参麦冬汤科学
• 5）肺气虚寒证 • {主症}咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀 色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白， 脉细弱。 • {证机概要}肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。 • {治法}补气温肺，止咳化痰。 • {代表方}温肺汤加减。
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内伤咳嗽
1）痰湿蕴肺证 {主症}咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或 稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳 甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞， 食少，便溏，舌苔白腻，脉浮濡滑。 {证机概要}脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 {治法}燥湿化痰，理气止咳。 {代表方}二陈平胃散合三子养亲汤加减。
• 3 西医问诊及检查要点：
• • 1）问诊要点：咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的 性质与量以及伴随症状。 2）检查要点：着重心、肺检查，完善相关实验室及器械检查，如痰细菌 学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。
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• 4 辨证要点：
• 辨外感内伤，主要依据病史的新久，起病的缓急，是否 兼有表证。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常 伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽，多为久病， 常反复发作，病程长，可伴它脏见证。
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医 案
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患者，赵某，女，58岁，家庭主妇， 03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止， 按上感 输液五日未效，自服各类止咳胶囊、 糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红 苔白，脉小 数。旧有心悸病史。
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论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化， 火乘肺经，肺阴受伤之候。 论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降 敛为标，祛邪扶正为正治。 立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。
3 医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌只用祛
痰药不告知体位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。
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结 语
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咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外 感、内伤之分。 外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、 风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝 火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发 为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当 祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳， 扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直 接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体 治疗。
1 临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程
度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。
2 治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外
感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌 敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中 医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三 子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、 涩（贝母散、百合固金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆， 干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交 叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而 竟用收涩。
治法 禁忌
疏邪宣肺 忌收敛
调理脏腑 忌辛辣
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• 5 治疗要点：
• 1）治疗原则：外感咳嗽治宜祛邪利肺；内伤咳嗽治当祛 邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。 2）预防调护：重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠 理御寒抗病能力，注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘 肥，辛辣过咸，适当参加体育锻炼。
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五
• 外感咳嗽
分证论治
• 1）风寒袭肺证 • {主症}咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴 鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证， 舌苔薄白，脉浮或浮紧。 • {证机概要}风寒袭肺，肺气失宣。 • {治法}疏风散寒，宣肺止咳。 • {代表方}三拗汤合止嗽散加减。
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2012-8-26
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• 诊断：外感咳嗽（风寒袭肺） • 依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴 外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象 可作出诊断。 • 辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而 声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流 涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为 痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有 头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮， 为风寒在表之征。
咳
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嗽
•一 •二 •三 •四 •五 •六
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概述 证候特征 病因病机 诊治纲要 分证论治 临床禁忌
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一概 述
• 1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳 吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中 有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见， 故以咳嗽并称。 • 2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道 感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾 病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。