老年人社会问卷调查表

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中老年人居住调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的居住状况和生活需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国中老年人的居住环境改善和社区服务提升起到重要作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 50-59岁B. 60-69岁C. 70-79岁D. 80岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况是：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离异5. 您目前的居住方式是：A. 独居B. 与配偶/伴侣同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 租房居住F. 养老机构居住二、居住环境6. 您目前的住房面积是多少平方米？A. 50平方米以下B. 50-70平方米C. 70-100平方米D. 100平方米以上7. 您对当前居住环境的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您所在社区的配套设施是否齐全？A. 非常齐全B. 较为齐全C. 一般D. 较为不齐全E. 非常不齐全9. 您所在社区的安全状况如何？A. 非常安全B. 较为安全C. 一般D. 较为不安全E. 非常不安全三、生活需求10. 您认为当前居住环境中最需要改善的方面是：A. 住房条件B. 配套设施C. 社区安全D. 社区服务E. 其他（请注明）11. 您是否需要以下社区服务？A. 健康咨询B. 社区活动C. 老年大学D. 养老服务E. 其他（请注明）12. 您对以下社区服务的需求程度如何？A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 非常不需要四、其他13. 您对本次调查有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。

老年人社会问卷调查表3

老年人日常生活能力量表调查表1．被调查人情况（以下问题请直接打钩）1）性别□男□女2）您的年龄 ___60—70 ___70—80 ___80—90 ___90以上3）您的文化程度 __文盲 ___小学 ___初中 ___高中 ___大学及以上4）您从事职业状况 ___脑力劳动 ___体力劳动 ___ 其他5）您的婚姻状况 ___有配偶 ___丧偶或离异或未婚6）收入状况 ___500-1000元 ___1000-2000元___2000-3000元 ___ 3000元以上2．自己搭公共车辆a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到3．自己解决膳食a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到4．到家附近活动a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到5. 吃药a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到6．吃饭a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到7. 做家务a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到8．穿衣服，脱衣服a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到9. 梳头，涮牙a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到10. 自己洗衣服a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到11. 于室内正常走动a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到12. 上下楼梯a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到13.上下床,坐下或站起a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到14.接水烧饭a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到15.洗澡a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到16.剪脚趾甲a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到17.逛街购物a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到18.定时上厕所a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到19.打电话a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到20.处理自己的财务a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到21. 独自在家a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到社区老年人健康调查表1．您的性别＿＿男＿＿女2. 您的年龄___60—65 __65—70 ___70—75___75—80 __80—85 ___85以上3．您现患有哪些疾病？1.高血压2.冠心病3.高血脂症4.糖尿病5.脑卒中6.脂肪肝7.肥胖8.痛风9. 关节炎 10.其他11.无。

老年人社区养老满意度问卷调查

老年人社区养老满意度问卷调查［复制]1。

您的性别［单选题］＊○男○女2. 您的年龄? ［单选题］＊○60~70○70～80○80及以上3。

您的月收入状况 [单选题] ＊○1000元以下○1000(含）～3000元○3000(含）~5000元○5000（含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平［单选题］＊○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题］＊○政府机关或企事业单位○经商○工人○教师或医生6。

您的主要收入来源［多选题]＊□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7。

您的月收入是否可以支持目前的月开销［单选题］＊○完全可以，留有富余○刚好可以,没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8。

有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数［单选题］*○一个○两个○三个○四个及以上10。

子女多久探望您一次? [单选题］＊○几乎每天○一周○两到三周○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦。

[单选题] *○是○否12。

您现在的居住状况［单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦［单选题］*○是○否(或离异）14. 您与邻里关系是否和睦［单选题］*○是○否15。

您现在的身体健康状况 [单选题] ＊○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16。

您的生活是否能够自理 [单选题］＊○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17。

您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是［单选题］＊○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是［单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20。

您认为就医不便的主要原因是［单选题］＊○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等）不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明） _________________21。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。

性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。

社区老年人需求调查问卷

XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。

希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。

非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3．请问您户口性质：A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是：农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。

其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次？A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。

对老人独居的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国老人独居生活的现状，更好地为老年人提供关爱和支持，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国养老服务事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：- （）男- （）女2. 您的年龄范围是：- （）60-65岁- （）66-70岁- （）71-75岁- （）76岁以上3. 您的居住地是：- （）城市- （）农村4. 您的婚姻状况是：- （）已婚- （）丧偶- （）离婚- （）未婚二、生活状况5. 您目前居住的方式是：- （）独自居住- （）与子女同住- （）与其他亲人同住- （）与其他老年人合住6. 您的居住环境如何？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意7. 您每月的经济收入来源主要是：- （）退休金- （）子女赡养- （）社会救助- （）其他（请注明：__________）8. 您每月的经济收入水平如何？- （）非常充足- （）比较充足- （）一般- （）比较紧张- （）非常紧张9. 您是否有固定的医疗保健服务？- （）有- （）没有10. 您是否定期进行健康检查？- （）是- （）否三、日常生活11. 您的日常生活主要依靠以下哪些方式？ - （）子女或亲戚帮忙- （）邻居或志愿者帮忙- （）社区服务- （）自助12. 您是否感到孤独？- （）非常孤独- （）比较孤独- （）一般- （）不太孤独- （）不孤独13. 您是否经常参加社区活动？- （）经常- （）偶尔- （）很少- （）从不14. 您是否愿意参加社区组织的社交活动？ - （）非常愿意- （）比较愿意- （）一般- （）不太愿意- （）不愿意四、对养老服务的需求15. 您对目前的养老服务满意吗？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意16. 您认为目前养老服务存在哪些不足？ - （）服务种类单一- （）服务质量不高- （）服务价格过高- （）服务不够便捷- （）其他（请注明：__________）17. 您希望社区或政府提供哪些养老服务？ - （）医疗保健服务- （）生活照料服务- （）精神慰藉服务- （）文化娱乐服务- （）其他（请注明：__________）五、其他18. 您对此次调查有何建议或意见？- （）__________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】——说明：本问卷旨在了解老年人独居生活的现状，为我国养老服务事业提供参考。

老年人满意度调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解您的生活需求和满意度，我们特制定此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的年龄阶段？（1）54岁及以下（2）55—59岁（3）60—64岁（4）65岁及以上2. 您的性别？（1）男（2）女3. 您目前的婚姻状况是？（1）已婚（2）单身（3）离异（4）丧偶4. 您目前的居住状况是？（1）独自居住（2）与子女同住（3）与其他老年人同住（4）养老机构居住5. 您目前的月收入是多少？（1）999元及以下（2）1000~1999元（3）2000~2999元（4）3000~3999元（5）4000元及以上二、生活满意度6. 您认为您的生活质量如何？（1）很不错（2）不错（3）一般（4）不好（5）很不好7. 您对目前的居住环境满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对目前的医疗保健服务满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您对社区提供的养老服务满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对子女的关心和照顾满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、生活需求11. 您认为目前生活中最需要改善的方面是什么？（1）居住环境（2）医疗保健（3）养老服务（4）子女关心与照顾（5）其他（请注明）12. 您是否需要以下服务？（1）家政服务（2）心理咨询（3）社交活动（4）兴趣爱好培训（5）其他（请注明）13. 您对以下公共设施的需求程度如何？（1）公园（2）健身房（3）图书馆（4）文化活动中心（5）其他（请注明）四、其他14. 您是否愿意参加社区组织的活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意15. 您对本次问卷调查有何建议或意见？感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！[问卷结束]请注意：本问卷共15题，请您根据实际情况认真填写。

中老年人调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的生活状况、健康状况及需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供有益的参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）50-59岁（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 职业：（）在职（）自由职业（）其他二、生活状况6. 您所在的城市是：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）农村7. 您目前的居住条件：（）自有住房（）租赁住房（）与他人合租（）其他8. 您的月收入水平：（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000-12000元（）12000元以上9. 您是否经常参加社交活动？（）偶尔（）很少（）从不10. 您是否关注健康养生？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不关注三、健康状况11. 您是否有以下慢性疾病？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）关节炎（）哮喘（）其他（请注明）：_________12. 您是否定期进行体检？（）是（）否13. 您在日常生活中是否注意饮食、运动和睡眠？（）非常注意（）比较注意（）一般（）不太注意（）不注意14. 您是否感到身体疲劳、失眠、记忆力下降等问题？（）是（）否四、生活需求15. 您是否需要以下服务？（）医疗保健（）心理咨询（）生活照料（）文化娱乐（）其他（请注明）：_________16. 您对以下服务满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您认为以下哪些因素对您的晚年生活影响较大？（）经济状况（）健康状况（）家庭关系（）社会环境（）其他（请注明）：_________五、其他建议18. 您对中老年人生活状况有何建议？（）_________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快、健康长寿！。

老年人需求调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解和满足您的需求，提高我们的服务水平，我们特开展此次老年人需求调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-65岁□ 66-70岁□ 71-75岁□ 76-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、日常生活需求4. 您认为以下哪些日常生活服务对您来说很重要？（可多选）□ 日常生活照料（如洗衣、做饭、打扫卫生等）□ 饮食服务（如营养餐、送餐上门等）□ 医疗保健服务（如定期体检、健康咨询等）□ 社交娱乐活动（如组织兴趣小组、开展文娱活动等）□ 交通出行服务（如预约出行、代购代缴等）□ 安全防护服务（如安装防盗门窗、提供安全提示等）□ 其他（请注明：__________________________）5. 您对目前生活照料服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意6. 您对目前饮食服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意三、医疗保健需求7. 您认为以下哪些医疗保健服务对您来说很重要？（可多选）□ 定期体检□ 健康咨询□ 疾病预防□ 疾病治疗□ 康复护理□ 其他（请注明：__________________________）8. 您对目前医疗保健服务的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、社交娱乐需求9. 您希望参与以下哪些社交娱乐活动？（可多选）□ 兴趣小组（如书画、音乐、舞蹈等）□ 文娱活动（如讲座、展览、文艺演出等）□ 亲子活动□ 社区活动□ 其他（请注明：__________________________）10. 您对目前社交娱乐活动的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他需求11. 您还有哪些其他需求或建议？（请注明：__________________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快、身体健康！[调查机构名称][调查时间]年[调查月份]月[调查日期]日。

给中老年人的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况和生活质量，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务中老年群体，提升他们的生活质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 您的婚姻状况是？（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（）健康（）一般（）较差（）很差6. 您是否有以下慢性病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）哮喘（）关节炎（）其他（请注明）：__________7. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否8. 您平均每年进行几次健康体检？（）1次（）2-3次（）4次及以上9. 您在日常生活中，是否注重饮食健康？（）非常注重（）比较注重（）一般（）不太注重10. 您在日常生活中，是否注重锻炼身体？（）非常注重（）比较注重（）一般（）不太注重三、生活状况11. 您目前居住的城市是？______________________12. 您的月收入水平是？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上13. 您目前的主要经济来源是？（）退休金（）子女赡养（）自己创业（）其他（请注明）：__________14. 您在日常生活中，是否遇到以下问题？（可多选）（）经济压力（）子女教育（）养老保障（）医疗费用（）其他（请注明）：__________15. 您对目前的生活满意程度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、精神文化需求16. 您是否喜欢参加以下活动？（可多选）（）读书（）下棋（）打牌（）跳舞（）旅游（）其他（请注明）：__________17. 您认为以下哪些因素对您的精神文化生活影响较大？（可多选）（）家庭关系（）朋友交往（）兴趣爱好（）社区活动（）其他（请注明）：__________18. 您希望社区或相关部门为您提供哪些精神文化服务？______________________五、意见和建议19. 您对提高中老年人生活质量有哪些意见和建议？______________________20. 您对本次调查有何评价？______________________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。

养老院老人调查问卷模板

尊敬的养老院老人：您好！为了更好地了解养老院老人的生活现状、需求及满意度，以便为老年人提供更加优质的服务，我们特设计此份问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）60-70岁（）71-80岁（）81-90岁（）90岁以上3. 您的婚姻状况是？（）已婚（）未婚（）丧偶4. 您的文化程度是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、养老院生活状况5. 您入住养老院的原因是？（）子女无法照顾（）自己愿意（）其他（请注明）6. 您在养老院居住的时间是？（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上7. 您对养老院的居住环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对养老院的饮食满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对养老院的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、医疗保健10. 您在养老院享受的医疗服务满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您认为养老院在医疗保健方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）12. 您是否需要定期体检？（）需要（）不需要四、社交活动13. 您在养老院参加的社交活动种类有哪些？（）棋牌娱乐（）舞蹈健身（）手工制作（）其他（请注明）14. 您对参加社交活动的频率满意吗？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您认为养老院在组织社交活动方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）五、心理需求16. 您在养老院的心理需求主要有哪些？（）孤独感（）失落感（）焦虑感（）其他（请注明）17. 您对养老院在心理关爱方面满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意18. 您认为养老院在心理关爱方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）六、其他19. 您对养老院的整体满意度如何？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意20. 您对养老院有什么建议或意见？（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您生活愉快！。

社会老人调查问卷模板

尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活状况、需求及社会支持情况，我们特开展此次社会老人调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务老年人，提高社会养老服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您所在的居住地：（）城市（）农村二、生活状况6. 您目前的经济来源主要有哪些？（）退休金（）子女赡养（）其他（请注明）：__________ 7. 您每月的经济收入大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上8. 您的居住条件如何？（）自有住房（）租房（）与其他人合住（）其他（请注明）：__________ 9. 您的生活质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差10. 您是否患有慢性疾病？（）是（）否11. 您的慢性疾病有哪些？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）其他（请注明）：__________ 12. 您是否定期进行体检？（）是（）否三、社会支持13. 您是否有固定的社交圈子？（）有（）没有14. 您的社交圈子主要包括哪些人？（）亲戚（）朋友（）邻居（）其他（请注明）：__________ 15. 您是否参加社区活动？（）经常参加（）偶尔参加（）很少参加（）从不参加16. 您对社区养老服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您对以下社区养老服务项目的需求程度如何？（）日间照料（）医疗保健（）文体活动（）心理关爱（）其他（请注明）：__________四、其他18. 您认为目前我国养老服务存在哪些问题？（）养老服务设施不足（）养老服务人员素质不高（）养老服务费用较高（）其他（请注明）：__________19. 您对我国养老服务有哪些建议？（）提高养老服务人员待遇（）加强养老服务设施建设（）增加养老服务种类（）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，每题只能选择一个选项。

老年人调查问卷

1、您的年龄是位于哪个层次段
A、18岁以下
B、18-32岁之间
C、33-60岁之间
D、60以上
2、您对木偶剧了解吗？
A、了解
B、有所了解
C、不了解
3、您喜欢木偶剧吗？
A、喜欢
B、一般般
C、不喜欢
4、您每个月的平均娱乐消费支出是多少？
A、0~50元
B、51~100元
C、101~150元
D、151元以上
5、您经常观看木偶戏吗？
A、经常
B、很少
C、从来没有
6、您通过什么途径欣赏木偶戏？
A、看电视
B、听录音带
C、现场观看
7、您觉得现在的木偶戏存在什么问题？
A、舞台设计、木偶形象和演员唱腔等落后
B、无新意、无活力
C、与时代脱轨
D、年轻人不喜欢
8、您看好木偶戏的发展吗？
A、没希望，放弃算了
B、比较没有发展
C、前途无量，应大力发展
D、比较有发展
9、您希望在一个半小时的演出时间内包含哪些内容
A、一个大剧本
B、几个不同情节的小剧本
C、都可
10、您对票价的要求是？
A、50元以下
B、50-100元
C、100至200元
D、200-300元
E、300元以上
11、在井冈山景区您愿意观看传统或红色木偶剧吗？
A、不想看
B、想看
C、非常想看
12，您对木偶剧的发展有其他意见或建议吗？
答：。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。

中老年人社会调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50-60岁B. 61-70岁C. 71岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、生活状况5. 您目前的居住环境：A. 独立居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与亲戚同住E. 其他（请注明）6. 您的月收入：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上7. 您的主要经济来源：A. 退休金B. 子女赡养C. 自我劳动收入D. 其他（请注明）8. 您目前的生活满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明）10. 您在过去的半年内是否经常感到以下不适：A. 头晕B. 疲劳C. 胸闷D. 眼睛干涩E. 肩周炎F. 其他（请注明）11. 您是否定期进行健康检查：A. 是B. 否四、社会参与与人际关系12. 您是否愿意参加社区活动：A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您在社区中与邻居的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差14. 您与子女的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差15. 您在日常生活中是否经常感到孤独：A. 是B. 否五、社会支持与心理健康16. 您在遇到困难时，首先会寻求以下哪种帮助：A. 子女B. 亲戚C. 朋友D. 社区工作人员E. 其他（请注明）17. 您是否认为自己的心理状况良好：A. 是B. 否六、对社区服务的期望18. 您认为社区在哪些方面需要改进：A. 医疗保健B. 文化娱乐C. 安全保障D. 其他（请注明）19. 您对社区开展以下活动的意愿：A. 健康讲座B. 文艺演出C. 旅游活动D. 互助活动E. 其他（请注明）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我国中老年人社会状况的研究提供重要参考。

社区老年人服务需求调查问卷

社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。

请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。

请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。

感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。

其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。

{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。

谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。

独居中老年人调查问卷模板

尊敬的独居中老年人：您好！为了更好地了解独居中老年人的生活质量、心理健康、社会支持状况以及需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将对改善独居中老年人的生活质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）50-59岁（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 子女数量：（）1个（）2个（）3个及以上5. 子女居住地：（）外地二、生活状况6. 您目前的居住条件如何？（）独立居住（）与子女同住（）与他人合租（）其他（请注明）7. 您每天的主要生活来源是？（）退休金（）子女支持（）自己工作（）其他（请注明）8. 您的月均生活费用大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上9. 您是否有以下基本生活设施？（）冰箱（）洗衣机（）电视（）空调（）热水器（）其他（请注明）10. 您是否有以下娱乐方式？（）看电视（）听广播（）阅读书籍（）上网（）参加社区活动（）其他（请注明）三、心理健康11. 您是否有以下心理健康问题？（）抑郁（）焦虑（）孤独（）自卑（）其他（请注明）12. 您是否有以下心理需求？（）倾诉（）陪伴（）咨询（）社交（）其他（请注明）四、社会支持13. 您的主要社会支持来源是？（）家庭成员（）朋友（）邻居（）社区（）其他（请注明）14. 您是否参加过以下社区活动？（）健身（）讲座（）文艺表演（）志愿服务（）其他（请注明）15. 您对社区提供的支持服务满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意五、需求与建议16. 您认为目前生活中存在哪些困难或问题？（）经济困难（）健康问题（）心理问题（）社交问题（）其他（请注明）17. 您对以下方面有哪些需求？（）医疗服务（）养老服务（）心理健康服务（）社交活动（）其他（请注明）18. 您对社区、政府或其他机构有哪些建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况填写问卷，如有不清楚的问题，可参考选项选择。