中西医病历书写规范培训课件

中西医病历书写规范
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概论——病案阅改要求
1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医 师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可 辨。
2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴 （84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字 词, 坚决不能使用。
2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了《中医病案书写 规范》，使中医病案标准化、系统化日趋完善。
3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布《中医 病案规范（试行）》的通知。
4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了《中医中西结
合病历书写基本规范》
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概论——病历的作用
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概论——基本要求
❖ 客观、真实、准确、及时、完整。 ❖ 蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要
复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠 笔。 ❖ 字迹清晰，语句通顺，标点准确。
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概论——资格要求
1、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。 2、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。 3、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。 4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。 5、手术记录由术者书写。
西医诊断：有几个病要求全部诊断。
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门（急）诊病历书写——注意事项
5、急、危、重症书写急诊病历。
急诊抢救记录，还要注明原因于×年×月×时×分入抢救室。送诊者姓名及与
患者关系。
抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。
详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。
2、宋．许叔微所撰的《伤寒九十论》，可谓中医病案的第一本专著。
3、清．喻嘉言《寓意草》中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写 之雏形。
4、张锡纯著《医学衷中参西录》中分为医方、药物、医论、医话、医案五个 部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均以姓 名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。
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概论——定义
医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符
号，图表，影像切片等资料的总和。中医
病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史 等。1953年卫生部召开医政会议正式定名 为病案。
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概论——起源与发展：
1、始见于春秋战国时期《史记.扁鹊仓公列传》其中记载淳于意诊籍25例。
5、民国时期，秦伯未编著《清代名医医案精华》，记载名医当时名医病案
2096条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。
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概论——起源与发展：
党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中 医病案书写规范的修订。
1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54 号文件印发《中医病历书写格式及要求》。
3、一页中阅改超过三处需重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改 。
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门（急）诊病历书写
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门（急）诊病历书写——格式及要求
➢ 1、一般项目 年 月 日 科别
➢ 2、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。
➢ 3、病史
➢
现病史：发病：时间地点 病因诱因 主症和伴随症状、检查结果 、诊断 治疗（药效）
❖ 患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、 诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治 疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料；
❖ 是对医院及临床医师医疗水平的评估依据；
❖ 再次患病的重要参考；
❖ 直接、生动的教学资料；
❖ 临床科研的重要资料；
❖ 医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判
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概论——时限要求
1、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。 2、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后24h内完成；出院记录出院24小
时内完成；手术记录术后24小时内完 成；死亡记录在死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。 4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。 5、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后24 小时内完成。 6、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后24 小时内完成。 7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并 主动提出尸检问题，注意自我保护） 8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房1周内。
定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、
最基础、最真实、最有效的档案资料。
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概论——病历分类
门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查
报告等。 病案：归入病案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全
部的诊 疗资料。
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➢ 6、处理：
➢ ⑴中医论治：治则治法 方药 用法等
➢ ⑵西医治疗：具体用药 剂量 用法等
➢ ⑶进一步检查项目
➢ ⑷饮食起居 随诊要求、注意事项
➢ 7、医师签名。正楷全名。
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门（急）诊病历书写——注意事项
1、如实记录接诊时间，填写科别 2、体格检查：特别要注意舌象、脉象。 3、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录 。 4、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。
记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。
与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确
对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。
抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。
参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。
一定要保存好病历。
演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。
➢ 4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注
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➢
意舌象、脉象。
➢ 实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。
➢ 5、初步诊断：
➢
中医诊断：疾病诊断
➢
证候诊断
➢
西医诊断：有几个病要求全部诊断