顽固性高血压的诊断流程铁人医院
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 难治性高血压的识别、评估及诊断步骤难治性高血压的识别、评估及诊断步骤难治性高血压的定义目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南 2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南 2008》采用以下定义。
在改善生活方式基础上，应用了 3 种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括 1 种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要 4 种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
这也是目前较为公认的定义。
难治性高血压的分类在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。
难治性高血压一般分为以下 3 种。
①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。
难治性高血压的识别及临床特点难治性高血压的识别1 / 6根据定义，难治性高血压不难识别。
在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（3 种）、剂量和血压值。
②血压在目标水平之上指的是，一般患者诊所血压140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压130/80 mm Hg。
③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维 150 mg， 1 次/日。
④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
高血压的诊断流程是怎样的？
高血压的诊断流程是怎样的？作为一名高血压患者，了解高血压的诊断流程至关重要。
在这里，我将详细阐述我在接受高血压诊断过程中所经历的步骤。
我的高血压诊断之旅始于一次偶然的体检。
那天，我在医生的建议下测量了血压。
令人意外的是，我的血压读数超出了正常范围，这引起了医生的关注。
医生建议我进一步进行高血压的相关检查，以确保诊断的准确性。
随后，我接受了医生安排的一系列检查。
医生为我进行了血液检查，以了解我的肾功能和血脂水平。
我还进行了心电图检查，以评估心脏功能是否正常。
在这些检查的基础上，医生还安排我进行了超声心动图检查，以观察心脏结构和功能。
在所有检查结果出来后，医生对我的病情进行了全面分析。
根据我的血压读数、检查结果以及我的生活习惯，医生最终确诊我为高血压患者。
同时，医生还告诉我，高血压的诊断并非仅凭一次血压测量，而是需要多次血压读数超出正常范围，并结合其他检查结果来确定。
在确诊高血压后，医生为我制定了个体化的治疗方案。
医生建议我改善生活习惯，包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等。
我还需定期进行血压监测，以便及时了解血压变化。
在生活习惯调整的基础上，医生还为我开了适合我的降压药物。
我的高血压诊断流程包括了一次偶然的体检、一系列相关检查、病情分析以及个体化的治疗方案。
这个过程让我对高血压有了更加全面的认识，也为我今后的治疗提供了重要依据。
作为一名高血压患者，我将积极面对疾病，遵循医生的建议，努力控制病情，提高生活质量。
作为一名高血压患者，了解高血压的诊断流程至关重要。
在这里，我将详细阐述我在接受高血压诊断过程中所经历的步骤。
我的高血压诊断之旅始于一次偶然的体检。
那天，我在医生的建议下测量了血压。
令人意外的是，我的血压读数超出了正常范围，这引起了医生的关注。
医生建议我进一步进行高血压的相关检查，以确保诊断的准确性。
随后，我接受了医生安排的一系列检查。
医生为我进行了血液检查，以了解我的肾功能和血脂水平。
我还进行了心电图检查，以评估心脏功能是否正常。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压诊治流程(全文)
难治性高血压诊治流程（全文）高血压是内科最常见的疾病之一,与心血管病的发病及死亡密切相关，高血压是最重要的心血管病危险因素。
调查数据显示，1979年~2002年间高血压发病率在逐年增加，2002年中国18岁以上成人高血压患病率为18.8％，2014年卫生部公布的高血压患病率为25.5％，全国第五次高血压调查初步数据（12个省）显示目前高血压患病率为27.9％，由此可见高血压患病率一直在增加。
2010年对13省调查显示，高血压知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为42.6％、34.1％、9.3％、27.4％，高于2002年水平。
1991年~2009年，我国6~17岁儿童青少年高血压患病率也出现增加趋势，这要求我们必须采取有效措施以预防和治疗高血压。
目前全国高血压患病人数约达2.7亿多,当前我国高血压控制率很低其原因较多,其中难治性血压是重要的原因之一。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多,是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分。
因此,正确的评估和治疗难治性高血压,才能提高高血压的控制率,降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
难治性高血压的确切患病率不详，不同的学者研究结果不同。
2013年欧洲动脉高血压管理指南指出“由于检测人群和筛查水平的不同，已报道的难治性高血压患病率占整个高血压人群的5％-30％不等，实际患病率可能小于10％”。
也是一个庞大的患者群体，研究难治性高血压使其不再难治也是许多学者努力的方向，2008年高血压研究委员会专业教育委员会美国心脏病协会(AHA)发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中推荐的难治性高血压诊疗程序及思路对我们的临床实践很有帮助，以下步骤或许可以对难治性高血压的诊断与治疗提供有益的帮助。
一、确定诊断：首先根据难治性高血压的定义确定病人是否为难治性高血压。
定义的演变并不太大，早在1997年，美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第六次报告(JNC6)中对难治性高血压进行了明确规定，即对那些已经应用包括一种利尿降压药在内的、足够而适宜的3种降压药物治疗，且所用三种药物已接近最大剂量时，血压仍未控制在140∕90mmHg以下者应考虑为难治性高血压；对于老年单纯性收缩期高血压患者，该报告认为虽然已经用了足够的三种药物治疗但仍未能使收缩压下降到160mmHg以下者，亦考虑为难治性高血压。
顽固性高血压的诊治及用药技巧
顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。
减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。
顽固性高血压的诊断与处理
2019年9月第26卷第17期·余振球谈高血压·顽固性高血压的诊断与处理余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心顽固性高血压指在改善生活方式的基础上，足量应用利尿药在内的、合理搭配的至少3种抗高血压药治疗，仍不能将血压控制在140/90mmHg以下的高血压。
需要强调的是，大家一般很难做到健康生活方式，也很少到基层医疗机构按上述规定诊治，基本符合上述标准者甚少，所以基层医生只能把顽固性高血压作为一种诊断思路。
众所周知，高血压可导致患者心脑肾损害和心血管疾病，且血压越高，持续时间越长，这种危害就越严重。
顽固性高血压患者血压长期处于高水平状态，意味着面临巨大的危害，这是各位医生必须解决的，也是患者竭尽全力四处求医，甚至直接涌向大中城市找三甲医院专家诊治的根本原因。
本文介绍顽固性高血压的诊断与处理，具体如下：一、判断与类型（一）伴随因素未消除一旦影响血压的因素未消除会严重影响降压的效果，导致顽固性高血压，这是在县级医疗机构就诊的高血压患者最常见的原因。
1. 不健康生活方式。
如患者长期处于焦虑或紧张状态、睡眠不足、吸烟、过量饮酒、缺乏运动等都可能造成顽固性高血压。
2. 肥胖。
此类患者常有胰岛素抵抗，胰岛素可增加胶原合成和诱导血管平滑肌细胞增殖，增加外周阻力，使血压难以控制。
3. 容量负荷过重。
容量负荷过重使回心血量、心排出量、各组织器官血液灌注增加，加上自身调节全身小动脉收缩，总的外周血管阻力增加，还可导致血管壁增厚，增加对升压物质的敏感性，使血压上升。
（二）继发性高血压继发性高血压约占顽固性高血压患者的30.0%，原发疾病多样，但症状多不典型，极易漏诊。
常见病因有肾实质疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等。
不常见的病因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进等。
（三）假性顽固性高血压1. 测量不准确。
血压计袖带大小不合适、放气速度过快、测前患者未静坐是导致测量不准确的常见原因，尤以袖带过小最常见。
顽固性高血压的诊断与治疗(新)
常见继发性高血压病因的处理
肾动脉狭窄 （RAS）
90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发 性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。
肾动脉管腔狭窄>=50%（正常肾血管直径） 多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明
确诊断需肾动脉造影术。
常见继发性高血压病因的处理
Ｐ值
<0.001/ <0.001 <0.001/ <0.001
转入RSD 组 (n=35)
190.0±19.6/ 99.9±15.1 166.3±24.7/ 91.5±14.6
N/A
Ｐ值
-23.7±27.5/ <0.001/ -8.4±12.1 <0.001
N/A
顽固性高血压的介入治疗
Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果 术后12, 24, 36个月，血压降低水平分别为 26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。 术后36个月时，糖尿病患者血压下降 38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降 31/19mmHg。 长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动 脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低 血压及电解质紊乱发生。
45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下 降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均 下降33/22mmHg，安全性良好。
评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官
顽固性高血压治疗策略
提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展
提高依从性
了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。
严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效 复合制剂。
顽固性高血压的诊断与治疗思路2ppt课件
CONVINCE试验中, 33 % 的病人无法达标 VALUE研究中 经过 30月治疗,40 % 患者未达标 .
顽固性高血压流行病学
AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA 顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上
顽固性高血压流行病学
顽固性高血压确切发病率— 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中, 27%的患者接受两种或更多种降压药治疗 但血压控制并不满意。 在整个ALLHAT研究人群中大约50 %患者 需三种或三种以上降压药才能有效控制血压 其中至少有15%可以划分为顽固性高血压.
顽固性高血压易于漏诊的原因
醛固酮增多症 (原醛) 有资料显示: 高血压病人中有6.1%属于原醛 顽固性高血压中原醛占 20 % 醛固酮增多症的诊断除影像学检查外必须具备实验室检查，目前普遍接受的检查是血浆醛固酮与肾素活性比值— PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h) 来鉴别 原醛及原发性高血压。 如PAC/PRA≥25提示原醛可能，如PAC/PRA≥50提示原醛诊 断明确
24小时ABPM
上述有关结果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越。 近年来的多项ABPM研究亦支持上述结论。 2013 ESC/ESH及2014年英国官方杂志均明 确指出-- ABPM对血压的测量及预测靶器官损害 评估优于其他测量方法
24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据
因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压≥128 / 83 mmHg ABPM 24小时平均血压≥125/ 80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准
2013难治性高血压中国专家共识： 难治性高血压定义： 在改善生活方式的基础上,应用了合理的可耐受的足量的3种（或三种以上）降压药物(包括利尿剂)治疗≥I月,血压仍未达标或服用≥4种降压药物血压才能效控制称为难治性高血压。
难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
顽固性高血压的临床特点和诊断要点
顽固性高血压的临床特点和诊断要点顽固性高血压患者常常有程度不同的植物神经功能紊乱和不同程度脏器损害的临床表现。
临床特点①存在不良的生活方式。
如过量饮酒，长期频繁大量吸烟，嗜咸饮食，起居不规律，睡眠不足，长期熬夜，②医疗顺从性差。
这部分病人对自我身体健康的保健意识不强，麻痹大意，不注重锻炼和减轻体重，少数患者超重和肥胖，不经医师调整随意撤换药物，由于经济原因不能长期坚持治疗。
③治疗方法不当。
④白大衣高血压。
这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高。
诊断思路诊断顽固性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起顽固性高血压的病因，这也是诊断顽固性高血压最重要的问题。
对于某一顽固性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用，对每个病人均应进行一个系统化评价并提出处理方法，对绝大多数病人提供识别顽固性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理程序。
在详细的病史询问和体格检查过程中，顽固性高血压的常见原因应不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对顽固的原因进行深入详细的评价，寻找出引起顽固性高血压的原因。
相关注意事项正确测量血压是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断顽固性高血压显得更为重要。
应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5～15分钟后测血压，如饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。
间隔2～3分钟测量2次血压。
重视24小时动态血压监测确定诊所所测血压偏高是否是“白大衣高血压和白大衣效应”所致，通过24小时动态血压监测可以识别。
诊所测的血压只是24小时血压变化中的一点，不能反映全部血压变化水平。
要做出顽固性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。
若白昼平均血压＞135/85mmHg，可能比诊所所测＞140/90mmHg更为准确。
严格合理用药用顽固性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的，药物、剂量是否足够。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疑问
何为最佳剂量？ 应用多长时间不达标可以诊 断？ 不能应用利尿剂（如痛风） 如何诊断？
George Mansoor诊断标准
• 1、至少联用两种剂量中等或大剂量的降压 药物
• 2、联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂 • 3、诊室血压明显高于目标血压 • 4、经过至少3个月的临床随访
临床特征
• 1、常伴有一定程度的脏器损害特征，尤其 是肾功能损害，血管重塑；
鉴别和逆转生活方式因素
• 肥胖 • 嗜盐 • 酗酒
肥
胖
全球性疾病
肥胖
• 肥胖 ( 腹型,BMI ﹥25) (代谢综合征…..) ↓
肥胖性肾小球硬化 ↓
巨大肾小球→肾功能异常→尿AIb ↑ ↓
高血压→瘦素↑ ↓↑
NE ↑ /SNS ↑ /ET ↑ /ATII ↑ ↓↓
心脑血管事件 ↑ ↑
肥胖与高血压
测血压注意事项
标准水银柱，金标准。 静坐5分钟，避免吸烟、喝咖啡。 手臂与心脏在同一水平位置。 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的
气囊；儿童：9×25cm的气囊。 袖带不能置于有阻力的衣服外面。 放气速度不能过快。 听诊器胸件不能置于袖带内。
白大衣高血压
• 占顽固性高血压20-30% • 多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损
肥胖→ IR →高血压难以控制的机制?
1. 肥胖→ IR → Na潴留→周围血管收缩 ↓
肌肉毛细血管床↓ ↓
造成降压反应差
2. HI → 交感激活 → 药效↓
• 2、常伴有的神经内分泌以及免疫因子的持 续增高、或存在容量超负荷、代谢超负荷 等病理生理状态；
• 3、针对性地积极纠正这些因素或改变这些 状态对难治性高血压的治疗十分关键。
排除假性难治性高血压
• 血压测量方法偏差 • 白大衣高血压 • 假性高血压 • 治疗性因素
常用的三种血压测量方法
1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。
1. 诊所测压：
● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子
腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。
2. 自己测压：不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公
药物治疗 转诊至高血压专家
确定诊断
• 2008年AHA对顽固性高血压定义：患者应 用了3种作用机制不同的降压药，其中一种 应是利尿剂而且三种药物已达到最佳剂量， 血压仍未到达目标：
• 收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg • 糖尿病或肾病患者应收缩压<130mmHg和
舒张压<80mmHg • 血压达标，但已服用4种或更多种降压药
害 • 24小时动态血压 • 家庭自测血压——符合标准的上臂式电子
血压计
假性高血压
• 1、显著地高血压而无靶器官损害 • 2、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低
血压样的症状（头晕，疲倦） • 3、X线显示肱动脉钙化征 • 4、上肢动脉比下肢动脉血压更高 • 5、严重的和单纯收缩期高血压
治疗性因素
室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或
日间平均血压的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑Leabharlann 23%，顽固性高血压的诊断流程
顽固性高血压流行病学
• AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 )
CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上
确定诊断 排除假性难治性高血压
鉴别和逆转生活方式因素 寻找和减少或终止血压升高 的物质或药物 寻找继发性高血压的线索与证据
● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。
ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP ①<88mmHg(n=29)，
②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率 分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
1. 诊所测压：标准水银柱，金标准
● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗
者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情
况须测量立位血压。
• 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时 就医，文化程度低。
• 详细询问病史是否有间断停药、减药 • 降压药物联用不合理
降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和 RAS系统的药物，包括ACEI，ARB、β受体阻滞剂；第 二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合 是合理的，同一阵营药物联合，降压效果无明显协同作用。
• 近年来的研究表明 • 肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中
具有重要意义 • 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官:
脂肪组织 可分泌廋素, AT II, NO,
PG 等, 并能分泌与IR有关的 物质.
间关系复杂
可见肥胖 - IR / 高血压之
肥胖与高血压
• 研究表明: BMI﹥27, 88%有IR, 部分有HI
心血管死亡率↑34%。
ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会 发布的指南：
● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。
● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。