血栓弹力图在凝血管理中的应用

• 高岭土激活 • 1个普通杯 • 1个肝素酶杯
TEG图形 激活剂 参数：R、K、a、 MA 、LY30
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高岭土激活---基础图形 ADP+A激活---ADP图 AA+A激活---AA图 A激活----纤维蛋白图 激活剂 TEG图形
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肝素酶对比检测
R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在
绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K)
R-R’
R 时间 KH < K 提示血样本中有 肝素存在
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n=738
Units Leal-Noval et al. Chest 2001;119:1461
1
2
3
>4


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输血引起暂时的免疫抑制TRIM (Transfusiontemporary suppression of the immune system ) 风险和输注的数量有关
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PlateletMapping® 检测示意图（ADP）
A – 激活剂F™ ADP – ADP 激活剂 AA – AA 激活剂
枸橼酸化血样
肝素化血样
KH
Kaolin
CaCl2
CK
A ADP AA
MATHROMBIN
MAFIBRIN
Mortality (%)
20 10 15 10 5 0 0 1 2 3 4 >4 0 0 1 to 2 3 to 4 5 to 6 >6
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参数的临床意义
参数
凝血状况 凝血成分
凝血时间
血块速率
最大血块强度
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性
血块强度的减弱 纤维溶解
IIa 生成，纤维 纤维蛋白血小板 蛋白形成 凝血旁路 凝血旁路 血小板
高凝状态的诊断价值
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TEG5000实际图例分析
建议治 疗：抗 血小板 药物
高血小板活性高凝
TEG5000实际图例分析
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TEG5000实际图例分析
高凝血因子活性高凝
建议治疗：抗凝 处理，如使用肝 素
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TEG5000实际图例分析
建议治疗： 抗血小板 高凝血因子和高血小板活性高凝 +抗凝处 理
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结果：
人数
项目
再缺血发生 23
TEG检测出 20
LTA检测出 16
检出率
87%
70%
其中12名确诊为心肌梗死（心梗时间≥48小时），13名不稳定心绞痛 为稳定性心绞痛患者。
患者，其他
J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666
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30 min
凝血因子 a MA R 纤维蛋白原 血小板聚集功能
LY30
纤维蛋白溶解
EPL 功能紊乱 低凝
7
K
R 延长(min)
K延长 (min) a变小(deg) K缩短 (min)
MA降低 MA增大
LY30 > 7.5% EPL > 15%
Haemonetics Corporation R 缩短 (min) 高凝 Copyright © 2012 a增大(deg)
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PlateletMapping Assay 阿司匹林抵抗
MAAA MATHROMBIN
MAFIBRIN
%Inhibition = 0.0 %Aggregation = 100
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MAADP
MAAA
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PlateletMapping® 血小板图检测图形(ADP)
KH MAKH ADP
KH
A
ADP MAADP
A
MAA
抑制率直接自动显示在TEG报告中
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高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术 后缺血事件的风险：
——目前的抗血小板治疗方案是否充分？
Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland
低血小板数或功能不良
如果病人在出血 建议治疗：输入 血小板
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快速TEG(r-TEG)
Jaeger等人报道了改良的rTEG方法 Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路
Jeger V, et al. J Trauma 2009, 66(4):1253-1257.
18 16 14 12
Infection rate (%)
Severe Infection
1.5 1.4
serious bacterial infection pneumonia
10 8 6 4 2 0
Mediastinitis Pneumonia Sepsis
1.3
n=9598
1.2 1.1 1 4 5+ Units 3 Carson et al, Transfusion 1999;39:694-700 1 2
特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率
普通检测
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原发性纤溶亢进
10
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继发性纤溶亢进
11wenku.baidu.com
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输血增加并发症和住院周期
Dose-Response for Mortality and Transfusion in Critical Care
45 40 35 30
Dose-Response for Length of Stay in Critical Care
25
20
15 25
Vent Time ICU Stay Hospital Stay
使用血制品新的观念
输血两面性“ 缺什么，补什么”vs“出多少、补多少”
输什么？何时输？输多少？输多快？
个体化输血原则，切忌机械输血
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异体血输入
Risk Hemolytic Reactions1 Transfusion Acute Lung Injury1 Circulatory Overload1 Outcome 10% mortality 10–20% mortality
1% mortality Length of Stay
Infections Length of Stay
Immunomodulation2
Next Blood-Borne Virus
Sources:
1 2
?
Transfusion Reactions: J R Davenport, 2001 Immunomodulation by Transfusion, Neil Blumberg and Johanna Heal in Perioperative Transfusion Medicine, 2nd ed, 2005, Spiess, et. al
N/A
TEG有4种检测试类型，每一种检测都有明 确的临床应用价值
TEG图形 激活剂 激活剂 TEG图形
• 高岭土激活
• 高岭土+TF 激活
参数：R、K、a、 MA 、LY30
1.普通 检测 3.肝素 酶对比
2.快速 TEG 4.血小 板图
注：r-TEG 的反应时间用ACT值， 86-118s
临床输血
血小板计数 /功能
评估凝血全貌
D-二聚体 FDP
？
5
综合反映凝血和纤溶功能（普通检测为例）
TEG参数
凝血参数： R时间 纤溶参数： LY30 K时间 Angle MA
血栓形成的动力学原理
LY30
在最大凝块强度 (MA) 值确定 30 分钟后血栓溶解的百分比 反应时间，形成首个明显血栓 血栓达到特定硬度 最大凝块强度 – 血栓的最大强度
凝血因子缺乏
术前评估：患者 出血风险高
如果病人在出血 建议治疗：排除 肝素影响后输入 FFP
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低纤维蛋白原水平
如果病人在 出血，建议 治疗：补充 纤维蛋白原 、输入冷沉 淀或FFP
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输入的血越多，感染的风险也越多
Dose-Response for Transfusion and Infection in Hip Replacement
1.8 1.7 1.6
Dose-Response for Transfusion and Infection in Cardiac Surgery
血栓弹力图在凝血管理中的应用
上海交通大学医学院附属瑞金医院
王学锋
1
血液凝固——复杂的过程
凝血全貌图
完善的检测系统，各司其职
TEG Analysis
评估凝血状态全貌
血液凝 固过程
最大血凝块 血凝块增多
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 启动
常规凝 血检测
PT APTT
检测肝素疗效
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TEG血小板图
抑制率
AA%
ADP%
Aspirin阿斯匹林
Clopidogrel (Plavix)波立维 Dipyridamol (Persantine)潘生丁 GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)
PlateletMapping Assay
TEG血小板图检测
% Inhibition = 83.5 % Aggregation = 16.5
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PlateletMapping Assay
波立维抵抗
% Inhibition = 8.4 % Aggregation = 91.6
TEG的诊断树
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临床输血管理的助手
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临床输血管理
规章制度 权威性 有效性 血供紧张时矛盾尖锐性
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PlateletMapping®结果 使用药物后
抑制率% (AA or ADP) ﹤20% ① ﹥50% ② ﹥75% ③
药物疗效 不敏感 药物起效 较好抑制
①血小板图检测说明书 ②任艺虹. 改良血栓弹力图法和流式细胞测定技术对血小板活性抑制程度的比较研究 ③Kevin P. Bliden, BS, 2007 Increased Risk in Patients With High Platelet Aggregation Receiving Chronic Clopidogrel Therapy Undergoing Percutaneous Coronary Intervention