胫腓骨骨干骨折钢板螺钉内固定术
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此入路的优点： 1.不需从骨折块上剥离肌肉。2.胫骨前内侧面相对平整，方便钢
板应用，特别是对于需提前塑形钢板。
缺点：当胫骨前内侧皮肤有广泛挫伤时避免使用，以免发生皮肤 坏死，内置物外露。
解剖
胫骨为三面形，前外侧和后侧被肌肉覆盖，前内侧表面仅有薄的皮肤及皮下组织， 此面对于下方胫骨血运影响较小。
胫前 腔隙
长；腓动脉、胫后动脉；胫神经。 • 后方浅筋膜室仅有2块肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、腓肠神经。
皮肤切口 沿胫骨嵴外侧1-2cm纵向切开， 在远端弧形弯向内踝。深层分离 应位于前方筋膜室浅面，切口长 度依据钢板长度。
注意保护隐神经和隐静脉，在切口远端风险更高。 避免损伤胫前肌腱鞘，以免引 起粘连。
分离
隐患 牵引可能会导致成角畸形
如果在内侧牵引，可能导致外翻。前方牵引， 可能导致成角。 所以要通过调整两端的螺丝来纠正畸形。
隐患----解决方案 通过牵引器或外固定来纠正成角畸形。当牵引器伸长， 拉力会不均匀地作用于软组织，因而导致软组织撕裂。 相反方向的牵引会导致凹陷。如下所示，牵引器的插 销产生向后成角畸形。 提供拉力，矫正长度，向后成角畸形得到纠正。
increased after 6-8 weeks with full weight bearing when the fracture has healed by x-ray.后续建议后2、6 - 12周,每6 - 12周之后,直到建立 影像学愈合和功能。根据整合,负重可以增加6 - 8周后完全负重由x射 线在骨折愈合。 Implant removal 植入物移除
Implant removal may be necessary in cases of soft-tissue irritation
• Indications
• Open bridge plating should be considered as an alternative to minimally invasive plate osteosynthesis, when surgeon experience and/or intraoperative imaging are not sufficient for such a procedure. If done open, the surgeon should mimic the closed procedure as closely as possible, opening the fracture zone only enough to permit the least traumatic placement of a long plate that stabilizes diaphyseal reduction, after indirect restoration of length, axis alignment, and rotation.
胫腓骨干骨折钢板螺钉内固定术
Tibial fractures in steel plate screw fixation
• 林琪 • 郑普恒
感谢
杨云龙 赖维华
黄健华 桂重
病人体位： 病人仰卧在一个射线可透过的平台或者标准的有射线延伸器的手术台上，垫高臀部以防止足外 旋。在患肢的下面放置一个大的泡沫垫板或者软垫，使患肢高于健侧，并放置C型透视机装置。
旋转
旋转对线必须在应用前 面的复位方法的时候考 虑。
尤其是在打牵引器的针 的时候，旋转畸形应在 恢复长度之前纠正
4.Plate selection and preparation 钢板的选择和准备
钢板的选择
钢板的选择是根据和上下骨碎片对称， 在本例中包括每个碎片，在C形骨折， 至少要在远近端打3~4个螺孔，即断裂 带两侧。
• 适应症：
• 桥接钢板是一种微创接骨，当外科医生的经验和术中征象不 满足这一过程。如果切开，也要尽可能像闭合那样做。就算 切开也只是切开能容纳钢板的最小空间。长度恢复后，再对 位、对线。
钢板的位置
重要的是把钢板适当地撑开骨折的远近端， 通过正确的复位和钢板位置，钢板应该放在 远端和近端碎片的中间，通过透视来定位， 确保纠正旋转畸形，在骨碎片旁边也可以打 螺钉。 钢板的固定只开一个刚好放置钢板的宽度的 切口，探查证实胫骨的前后缘没有不必要的 接触。
C型臂的安装 C型臂应该安装于主刀医生的对侧。C型臂的装置必须使它在手 术台下能够顺畅地移动，以方便地获得各个部位的影像视野。
如果需要，可以在大腿根部安置止血带。 准备好从脚趾到大腿根部的消毒工作，铺巾。
入路
适应症 胫骨干前内侧入路是通过紧贴胫骨脊外侧切口；多用于胫骨干远1/3骨 折，也可用于显露整个胫骨前内侧面。也可用于开放骨折清创和冲洗。
复位原则 • 恢复轴向长度 • 达到轴向长度的方法： • 牵引器/外支架 • 拉力螺钉 • 加压器
牵引器或者外固定器
大的牵引器对复位很有帮助，应用这些设 备前要充分暴露粉碎性骨折区，保护软组 织和骨骼血管。远端和近端各放一根克氏 针。通过调螺母来提供牵引。如果钢板居 中放置，那么牵引器应该偏前。（克氏针 要放在同一平面上） 记住：牵引力过大会导致成角，所以要适 当调整。
当断裂带非常远或非常近，关节面可能 就没有足够的空间放置对称的钢板。这 种情况下，可以选择干骺端有多个孔可 供选择的钢板提高较短关节面的固定。
如果骨质比较差或者裂缝延伸到干骺端， 提示使用锁定钢板。
传统认为，胫骨干用4.5mm的钢板。它的优点包括增加 钢板的厚度和大的螺钉。不过这种钢板会更难塑形，而 且会凸出来。 3.5mm的螺钉提供了改善可塑性和在干骺端的多个螺钉 选择。不过没有大的钢板耐用。
复位
Reduction principle • The key to all fracture reduction is restoring axial length. • Ways of gaining length are: • Distractor/external fixator • Push-pull screws • Articulated tension device (ATD).
Perioperative antibiotics may be discontinued before 24-48 hours. 围手术期抗生素是24 - 48小时前停止
Attention is given to:注意 1.Pain control 控制疼痛 2.Mobilization without early weight bearing 不鼓励早期负重 3.Leg elevation when not walking 不下地走时抬高患肢 4.Thromboembolic prophylaxis 预防血栓 5.Early recognition of complications ·并发症的早期识别
Follow up
Follow-up is recommended after 2, 6 and 12 weeks, and every 6-12
weeks thereafter until radiographic healing and function are
established. Depending on the consolidation, weight bearing can be
Soft-tissue protection 软组织保护 A brief period of splintage may be beneficial for protection of the soft tissues, but should last no longer than 1-2 weeks. Thereafter, mobilization of the ankle and subtalar joints should be encouraged. 一段简短的夹板固定可能有利于保护软组织,但持续时间应不超过1 2周。此后,踝关节和距下关节应鼓励活动。
Mobilization 动员 Active and assisted motion of all joints (hip, knee, ankle, toes) may begin as soon as the patient is comfortable. Attempt to preserve passive dorsiflexion range of motion.活跃和辅助运动的关节(臀部、 膝盖、脚踝,脚趾)运动会尽快病人舒适。试图保留被动背屈运动的范 围。
Weight bearing 负重
Limited weight-bearing (15 kg maximum), with crutches, may begin
as tolerated, but full weight bearing should be avoided until fracture healing is more advanced (10-12 weeks).有限的负重(15公斤最大),应 用拐杖,会容忍,但应避免完全负重,直到骨折愈合更高级的(10 - 12周)。
选择：加压器
要使用加压器，必须先用塑型钢板放在骨折患 处。对于桥接钢板技术，应该要用牵引和外固 定来保持初步稳定。刚开始要对骨碎片使用额 外牵引，如果有必要，可以用加压器来协助最 终复位。用夹钳骨碎片这有助于复位。如果骨 骼结构允许，加压器可以用来拉紧钢板并提供 骨折处的应力。
选择：推拉式螺钉
对于桥接钢板，要用牵引和外固定来保持初步稳定， 刚开始要对骨碎片使用额外牵引，如果有必要，可以 用推拉式螺钉来协助最终复位。塑型钢板用于一个主 要骨碎片，然后在钢板末端放一个双皮质螺钉和用层 状板通过钢板来提供牵引力。让骨片复位。如果骨骼 结构允许，连接螺钉和钢板的Verbrugge夹可以用来 拉紧钢板并提供骨折处的应力。
在胫骨前内侧掀起全厚皮瓣，并牵向内侧，以便显露胫骨内侧面，保护骨膜 完整；
复位、固定
1 原则
间接复位
• 就像封闭的髓内钉，桥式钢板适合保护粉碎骨折的血管。 • 如果切开,重要的是,外科医生只能间接整复移位和骨碎片——
而一个错误选择,外部固定器，或者钢板来复位，骨折的解剖 对位常常不太好。 • 偶尔需要判断对有可能伤害到软组织的碎片进行复位。以确 保软组织的损伤降低到最小。最安全的复位目标----而不必是 解剖复位。 • 如果暂时不能进行最佳的固定，也要尽可能采取临时固定措 施。主要是通过恢复长度，和应用外部固定器。螺钉放置在 钢板的近端和远端——即远端股骨和跟骨。如果需要添加一 个额外的夹板来支持不稳定的粉碎骨折区。如果这种方式可 以保持长度，那就可以等到软组织长好和做好术前准备再固 定。一个简单的固定腓骨骨折有助于初步稳定。
另一种考虑是选择一个解剖塑形板或者外科轮廓钢板对 于需要塑形的钢板，请看接下来的步骤。
Hale Waihona Puke 扭板胫骨前内侧面相对内踝大约扭转 20°角。钢板塑形的第一步是扭板， 才能与胫骨表面相匹配。
• 5.Plate application
置入钢板
Postoperative care 术后护理
After surgery, the patient’s leg should be slightly elevated, with the leg placed on a pillow, 4 cm above the level of the heart. 手术后,病人的腿应该略高,腿放在 一个枕头,4厘米以上的水平
腓
外
腔
隙 后
方
后方
深
浅
• 筋膜间室 • 小腿有4个筋膜间室:前方（胫腓骨前），外侧（腓骨外侧），后方深
（胫腓骨后），后方浅（胫腓骨后）。见下图 • 前方筋膜室有3块肌肉及一组重要神经血管束即：胫前肌、伸拇长、
伸趾长；胫前动脉、腓深神经。 • 外侧筋膜室有2块肌肉及一神经即：腓骨长短肌和腓浅神经。 • 后方深筋膜室有3块肌肉及2个动脉1个神经即: 胫后肌、屈拇长、屈趾
板应用，特别是对于需提前塑形钢板。
缺点：当胫骨前内侧皮肤有广泛挫伤时避免使用，以免发生皮肤 坏死，内置物外露。
解剖
胫骨为三面形，前外侧和后侧被肌肉覆盖，前内侧表面仅有薄的皮肤及皮下组织， 此面对于下方胫骨血运影响较小。
胫前 腔隙
长；腓动脉、胫后动脉；胫神经。 • 后方浅筋膜室仅有2块肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、腓肠神经。
皮肤切口 沿胫骨嵴外侧1-2cm纵向切开， 在远端弧形弯向内踝。深层分离 应位于前方筋膜室浅面，切口长 度依据钢板长度。
注意保护隐神经和隐静脉，在切口远端风险更高。 避免损伤胫前肌腱鞘，以免引 起粘连。
分离
隐患 牵引可能会导致成角畸形
如果在内侧牵引，可能导致外翻。前方牵引， 可能导致成角。 所以要通过调整两端的螺丝来纠正畸形。
隐患----解决方案 通过牵引器或外固定来纠正成角畸形。当牵引器伸长， 拉力会不均匀地作用于软组织，因而导致软组织撕裂。 相反方向的牵引会导致凹陷。如下所示，牵引器的插 销产生向后成角畸形。 提供拉力，矫正长度，向后成角畸形得到纠正。
increased after 6-8 weeks with full weight bearing when the fracture has healed by x-ray.后续建议后2、6 - 12周,每6 - 12周之后,直到建立 影像学愈合和功能。根据整合,负重可以增加6 - 8周后完全负重由x射 线在骨折愈合。 Implant removal 植入物移除
Implant removal may be necessary in cases of soft-tissue irritation
• Indications
• Open bridge plating should be considered as an alternative to minimally invasive plate osteosynthesis, when surgeon experience and/or intraoperative imaging are not sufficient for such a procedure. If done open, the surgeon should mimic the closed procedure as closely as possible, opening the fracture zone only enough to permit the least traumatic placement of a long plate that stabilizes diaphyseal reduction, after indirect restoration of length, axis alignment, and rotation.
胫腓骨干骨折钢板螺钉内固定术
Tibial fractures in steel plate screw fixation
• 林琪 • 郑普恒
感谢
杨云龙 赖维华
黄健华 桂重
病人体位： 病人仰卧在一个射线可透过的平台或者标准的有射线延伸器的手术台上，垫高臀部以防止足外 旋。在患肢的下面放置一个大的泡沫垫板或者软垫，使患肢高于健侧，并放置C型透视机装置。
旋转
旋转对线必须在应用前 面的复位方法的时候考 虑。
尤其是在打牵引器的针 的时候，旋转畸形应在 恢复长度之前纠正
4.Plate selection and preparation 钢板的选择和准备
钢板的选择
钢板的选择是根据和上下骨碎片对称， 在本例中包括每个碎片，在C形骨折， 至少要在远近端打3~4个螺孔，即断裂 带两侧。
• 适应症：
• 桥接钢板是一种微创接骨，当外科医生的经验和术中征象不 满足这一过程。如果切开，也要尽可能像闭合那样做。就算 切开也只是切开能容纳钢板的最小空间。长度恢复后，再对 位、对线。
钢板的位置
重要的是把钢板适当地撑开骨折的远近端， 通过正确的复位和钢板位置，钢板应该放在 远端和近端碎片的中间，通过透视来定位， 确保纠正旋转畸形，在骨碎片旁边也可以打 螺钉。 钢板的固定只开一个刚好放置钢板的宽度的 切口，探查证实胫骨的前后缘没有不必要的 接触。
C型臂的安装 C型臂应该安装于主刀医生的对侧。C型臂的装置必须使它在手 术台下能够顺畅地移动，以方便地获得各个部位的影像视野。
如果需要，可以在大腿根部安置止血带。 准备好从脚趾到大腿根部的消毒工作，铺巾。
入路
适应症 胫骨干前内侧入路是通过紧贴胫骨脊外侧切口；多用于胫骨干远1/3骨 折，也可用于显露整个胫骨前内侧面。也可用于开放骨折清创和冲洗。
复位原则 • 恢复轴向长度 • 达到轴向长度的方法： • 牵引器/外支架 • 拉力螺钉 • 加压器
牵引器或者外固定器
大的牵引器对复位很有帮助，应用这些设 备前要充分暴露粉碎性骨折区，保护软组 织和骨骼血管。远端和近端各放一根克氏 针。通过调螺母来提供牵引。如果钢板居 中放置，那么牵引器应该偏前。（克氏针 要放在同一平面上） 记住：牵引力过大会导致成角，所以要适 当调整。
当断裂带非常远或非常近，关节面可能 就没有足够的空间放置对称的钢板。这 种情况下，可以选择干骺端有多个孔可 供选择的钢板提高较短关节面的固定。
如果骨质比较差或者裂缝延伸到干骺端， 提示使用锁定钢板。
传统认为，胫骨干用4.5mm的钢板。它的优点包括增加 钢板的厚度和大的螺钉。不过这种钢板会更难塑形，而 且会凸出来。 3.5mm的螺钉提供了改善可塑性和在干骺端的多个螺钉 选择。不过没有大的钢板耐用。
复位
Reduction principle • The key to all fracture reduction is restoring axial length. • Ways of gaining length are: • Distractor/external fixator • Push-pull screws • Articulated tension device (ATD).
Perioperative antibiotics may be discontinued before 24-48 hours. 围手术期抗生素是24 - 48小时前停止
Attention is given to:注意 1.Pain control 控制疼痛 2.Mobilization without early weight bearing 不鼓励早期负重 3.Leg elevation when not walking 不下地走时抬高患肢 4.Thromboembolic prophylaxis 预防血栓 5.Early recognition of complications ·并发症的早期识别
Follow up
Follow-up is recommended after 2, 6 and 12 weeks, and every 6-12
weeks thereafter until radiographic healing and function are
established. Depending on the consolidation, weight bearing can be
Soft-tissue protection 软组织保护 A brief period of splintage may be beneficial for protection of the soft tissues, but should last no longer than 1-2 weeks. Thereafter, mobilization of the ankle and subtalar joints should be encouraged. 一段简短的夹板固定可能有利于保护软组织,但持续时间应不超过1 2周。此后,踝关节和距下关节应鼓励活动。
Mobilization 动员 Active and assisted motion of all joints (hip, knee, ankle, toes) may begin as soon as the patient is comfortable. Attempt to preserve passive dorsiflexion range of motion.活跃和辅助运动的关节(臀部、 膝盖、脚踝,脚趾)运动会尽快病人舒适。试图保留被动背屈运动的范 围。
Weight bearing 负重
Limited weight-bearing (15 kg maximum), with crutches, may begin
as tolerated, but full weight bearing should be avoided until fracture healing is more advanced (10-12 weeks).有限的负重(15公斤最大),应 用拐杖,会容忍,但应避免完全负重,直到骨折愈合更高级的(10 - 12周)。
选择：加压器
要使用加压器，必须先用塑型钢板放在骨折患 处。对于桥接钢板技术，应该要用牵引和外固 定来保持初步稳定。刚开始要对骨碎片使用额 外牵引，如果有必要，可以用加压器来协助最 终复位。用夹钳骨碎片这有助于复位。如果骨 骼结构允许，加压器可以用来拉紧钢板并提供 骨折处的应力。
选择：推拉式螺钉
对于桥接钢板，要用牵引和外固定来保持初步稳定， 刚开始要对骨碎片使用额外牵引，如果有必要，可以 用推拉式螺钉来协助最终复位。塑型钢板用于一个主 要骨碎片，然后在钢板末端放一个双皮质螺钉和用层 状板通过钢板来提供牵引力。让骨片复位。如果骨骼 结构允许，连接螺钉和钢板的Verbrugge夹可以用来 拉紧钢板并提供骨折处的应力。
在胫骨前内侧掀起全厚皮瓣，并牵向内侧，以便显露胫骨内侧面，保护骨膜 完整；
复位、固定
1 原则
间接复位
• 就像封闭的髓内钉，桥式钢板适合保护粉碎骨折的血管。 • 如果切开,重要的是,外科医生只能间接整复移位和骨碎片——
而一个错误选择,外部固定器，或者钢板来复位，骨折的解剖 对位常常不太好。 • 偶尔需要判断对有可能伤害到软组织的碎片进行复位。以确 保软组织的损伤降低到最小。最安全的复位目标----而不必是 解剖复位。 • 如果暂时不能进行最佳的固定，也要尽可能采取临时固定措 施。主要是通过恢复长度，和应用外部固定器。螺钉放置在 钢板的近端和远端——即远端股骨和跟骨。如果需要添加一 个额外的夹板来支持不稳定的粉碎骨折区。如果这种方式可 以保持长度，那就可以等到软组织长好和做好术前准备再固 定。一个简单的固定腓骨骨折有助于初步稳定。
另一种考虑是选择一个解剖塑形板或者外科轮廓钢板对 于需要塑形的钢板，请看接下来的步骤。
Hale Waihona Puke 扭板胫骨前内侧面相对内踝大约扭转 20°角。钢板塑形的第一步是扭板， 才能与胫骨表面相匹配。
• 5.Plate application
置入钢板
Postoperative care 术后护理
After surgery, the patient’s leg should be slightly elevated, with the leg placed on a pillow, 4 cm above the level of the heart. 手术后,病人的腿应该略高,腿放在 一个枕头,4厘米以上的水平
腓
外
腔
隙 后
方
后方
深
浅
• 筋膜间室 • 小腿有4个筋膜间室:前方（胫腓骨前），外侧（腓骨外侧），后方深
（胫腓骨后），后方浅（胫腓骨后）。见下图 • 前方筋膜室有3块肌肉及一组重要神经血管束即：胫前肌、伸拇长、
伸趾长；胫前动脉、腓深神经。 • 外侧筋膜室有2块肌肉及一神经即：腓骨长短肌和腓浅神经。 • 后方深筋膜室有3块肌肉及2个动脉1个神经即: 胫后肌、屈拇长、屈趾