脑转移瘤的循证医学与治疗指南
脑转移瘤的综合治疗PPT课件
基因治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外，基因治疗技术难度较高， 成本也相对较高。
细胞治疗
细胞治疗策略
细胞治疗策略包括CAR-T细胞疗法、TILs细胞疗法等。这些策略可以通过培养具有抗肿 瘤作用的T细胞、改造肿瘤细胞等方式来达到治疗目的。
细胞治疗的挑战
02
脑转移瘤的治疗方法
手术治疗
手术切除肿瘤
对于单发或数量较少的脑转移瘤，手术切除是有效的治疗手段，可以迅速减轻 肿瘤压迫，缓解症状。
手术联合其他治疗
对于多发脑转移瘤，手术切除可联合放疗或药物治疗，以提高治疗效果。
放射治疗
全脑放疗
通过高能射线对全脑进行照射，杀死肿瘤细胞，缓解症状。
立体定向放疗
通过精确的定位和剂量控制，对肿瘤进行高剂量照射，减少对周围正常组织的损 伤。
细胞治疗在脑转移瘤治疗中仍处于研究阶段，其疗效和安全性尚未得到充分验证。此外， 细胞治疗技术难度较高，成本也相对较高。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
头痛、恶心、呕吐、肢体乏力等。
诊断过程
影像学检查（CT、MRI）及病理学诊断。
治疗过程解析
手术切除
手术适应症、手术过程及并发症处理。
药物治疗
化疗药物治疗
通过口服或注射化疗药物，杀死肿瘤 细胞，控制肿瘤生长。
靶向药物治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物， 可提高治疗效果和减少副作用。
03
脑转移瘤的综合治疗策略
个体化治疗原则
根据患者年龄、身体状况、肿 瘤类型和位置等因素，制定个 体化的治疗方案。
肺癌脑转移瘤病例分享
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRT 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂
肺癌脑转移瘤病例分享
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
肺癌脑转移患者的症状及治疗方案
“脑”肺癌最常见的转移部位，也是肺癌治疗失败的主要原因之一。
临床上脑转移瘤可与肺原发灶同时发现，亦可以脑转移为首发症状，进而发现肺原发灶。
因为肺癌脑转移是非常严重的病情，所以药代邮重点将其症状和治疗方案在本篇文章中详细进行介绍，以供大家参考。
肺癌脑转移是患者常见的病症肺癌脑转移以肺腺癌和小细胞肺癌最常见，约60%的脑转移是由肺癌转移所致。
小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。
非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。
根据权威临床资料统计大约有40%的肺癌患者发生脑转移。
70%以上的脑转移患者有神经系统症状。
肺癌脑转移的原因肺癌脑转移主要是由于脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。
造成了肺癌脑转移的患者头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。
肺癌脑转移早期症状从临床早期肺癌脑转移可无任何临床表现或少数病人表现为对外周（人或物）不感兴趣，即谓“无欲状”，亦可表现为嗜睡等非典型症状，易临床诊断时容易被忽视；肺癌脑转移中晚期症状一、幻嗅颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。
二、呕吐由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状。
三、头痛性质多较剧烈，常在清晨发作，有时在睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
四、视力障碍颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。
五、精神异常位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
六、耳鸣、耳聋此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。
脑膜转移瘤诊断与治疗PPT
预防措施和健康宣教
保持良好的生活习惯：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
定期体检：早期发现，早期 治疗
避免接触有害物质：如辐射、 化学物质等
心理健康：保持乐观心态， 避免过度紧张和焦虑
家庭护理和康复指导
保持良好的生活 习惯，如规律作 息、合理饮食等
定期进行身体检 查，及时发现并 治疗疾病
保持良好的心态， 避免过度紧张和 焦虑
放疗和化疗
化疗：通过药物杀死肿瘤细 胞，抑制肿瘤生长
放疗：通过放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
联合治疗：放疗和化疗联合 使用，提高治疗效果
副作用：放疗和化疗都可能 产生副作用，如恶心、呕吐、
脱发等
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症 状
手术方式：开颅手术、微创手 术等
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
THEME TEMPLATE
20XX/01/01
脑膜转移瘤诊 断与治疗
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目录
CONTENTS
单击添加目录项标题 脑膜转移瘤概述
脑膜转移瘤的诊断技术 脑膜转移瘤的治疗方法 脑膜转移瘤治疗的疗效和预后 脑膜转移瘤的预防和护理
单击此处护理人员：XX 医院-XX科室-XX
章节副标题
预后和随访管理
预后：脑膜转移瘤的预后取决于原发肿瘤的类型、转移瘤的数量、位置和治疗方法 治疗方法：手术、放疗、化疗、靶向治疗等 随访管理：定期进行影像学检查、实验室检查和临床评估，以监测病情变化和治疗效果 预后因素：年龄、性别、原发肿瘤类型、转移瘤数量、位置、治疗方法、患者身体状况等
脑膜转移瘤的预防和护理
脑膜转移：肿瘤细胞在脑膜上生长、繁殖，形成转移瘤
症状：头痛、恶心、呕吐、视力下降等，严重时可导致昏迷、死亡
CSCO 乳腺癌指南骨转移脑转移等指南
来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤 细胞分泌的外排体。 长度：非常固定的几个片段，大约为60110bp1，2；主要以核小体的形式释放入 血。 半衰期：2小时 含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只 有0.01%。
.
CSCO乳腺癌指南 2019
ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，
3
若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗
4
对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗
5
对 HER-2 阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗 HER-2 治疗
.
1.5
90-100 HER2阳/HR阴
-
90-100 HER2阳/HR阳
-
2.0
HER2阳/HR阳
-
-
CSCO乳腺癌指南 2019
GAP评分与预后
RTOG评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
总生存（月）
3.4 7.7 15.1 25.3
MDACC评分
0-1.0 1.5-2.0 2.5-3.0 3.5-4.0
使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、 镁等指标 ；
长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）；
严重肾功能不全（肌酐清除率≤ 30ml/min） 的患者，应根据不同 产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间；
2. 主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主要包括全脑放疗 （whole brain radiotherapy, WBRT)和立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)。
2024脑瘤NCCN指南解读
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
肺癌脑转移的诊治PPT课件
诊断
• 鉴别诊断 • 原发脑肿瘤（良或恶性） • 脑脓肿 • 脑梗塞或脑出血 • 增强MRI鉴别
edema tumor
T1W
T2W
FLAIR
C+ T1W
??
T1W
M M
C+ T1W
治疗
• 手术治疗 • 立体定向放疗 • 全脑放射治疗 • 化学治疗 • 同步放化疗的应用
FIGURE 1. An axial, T1weighted MR image with double-dose gadoliniumbased contrast is illustrated through a metastasis in a patient with nonsmall cell lung cancer. The size, demarcation, and location of this metastasis make it ideally suited for radiosurgery.
立体定向治疗
• 总疗效:局部控制率73-98% • Flickinger等(94年):剂量17.5Gy,
局控率85% • Shiau等:剂量≥18Gy,1年局控77-90%
立体定向治疗
• 尸检多发脑转移发生率高 • 单一病灶,应视为有多发微小灶 • 放射外科+全脑照射:局控率 ↑ • 多发脑转移灶潜在复发
概述
• 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 • 发病率比原发肿瘤高10倍 • 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及
脑组织，形成转移
概述
• 20~40%出现脑转移 • 肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤
脑转移瘤波谱诊断标准
脑转移瘤波谱诊断标准一、代谢物变化脑转移瘤的波谱诊断中，代谢物变化是一个重要的指标。
在磁共振波谱（MRS）中，脑转移瘤的代谢物主要包括N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）等。
正常情况下，NAA主要存在于神经元中，其含量反映了神经元的密度和功能状态。
脑转移瘤发生时，由于肿瘤细胞的增殖和浸润，神经元受损或破坏，NAA含量降低。
Cho和Cr含量的变化则与肿瘤的增殖和能量代谢有关。
一般而言，Cho含量增高提示肿瘤细胞活跃，Cr含量增高则可能与肿瘤的恶性程度有关。
因此，通过分析脑转移瘤的代谢物变化，可以辅助诊断肿瘤的性质和恶性程度。
二、血流动力学评估血流动力学评估也是脑转移瘤波谱诊断的重要手段。
通过动态对比增强MRI（DCE-MRI）技术，可以评估肿瘤内部的血流动力学特征。
脑转移瘤通常表现为相对较高的血流灌注和血管通透性，在DCE-MRI图像上表现为早期强化和延迟强化。
通过分析肿瘤内部的血流动力学参数，如灌注量、血管通透性等，可以进一步了解肿瘤的生物学行为和恶性程度，为诊断和治疗提供依据。
三、分子标志物检测随着分子生物学技术的发展，脑转移瘤的波谱诊断已经进入了分子水平。
通过检测肿瘤组织中的分子标志物，可以更准确地诊断肿瘤的性质和来源。
常见的分子标志物包括EGFR、VEGF、HER2等，这些标志物的表达水平与肿瘤的恶性程度、增殖能力和预后密切相关。
通过检测这些分子标志物，可以为脑转移瘤的诊断和治疗提供更加精准的方案。
四、影像学特征影像学特征是脑转移瘤波谱诊断的重要依据。
通过头颅CT、MRI 等影像学检查手段，可以观察到脑转移瘤的形态、大小、位置、强化程度等信息。
一般来说，脑转移瘤多表现为囊实性或实性肿块，形态多不规则，边缘模糊或毛刺状。
在MRI图像上，脑转移瘤通常表现为低信号或等信号影，增强扫描后可见不均匀强化。
通过分析这些影像学特征，可以辅助诊断肿瘤的性质和恶性程度。
五、临床症状和体征临床症状和体征是脑转移瘤诊断的重要参考依据。
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点
中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤要点中国肿瘤整合诊疗指南（Chinese Guidelines for Integrated Management of Tumors）是中国肿瘤学会首次发布的一份全面综合的临床指南，旨在为临床医生提供最新的肿瘤诊疗指南。
其中，“脑转移瘤”是其中的一个重要主题之一、本文将通过超过1200字的篇幅，从病因、临床特点、诊断和治疗等方面，介绍脑转移瘤的要点。
脑转移瘤的临床特点包括：局部神经系统症状和体征、颅内高压症状、癫痫等。
但由于其症状缺乏特异性，因此准确的诊断需要进行相关的检查。
脑转移瘤的诊断方法主要包括：脑影像学检查、脑脊液检查和组织病理学检查。
脑MRI是目前诊断脑转移瘤最常用的手段，对于病灶数目、大小、位置和转移途径等都能提供重要的信息。
脑脊液检查可以作为确诊和鉴别诊断的重要手段，包括细胞学检查、蛋白电泳和检测脑转移瘤特异性标志物等。
组织病理学检查是最可靠的确诊手段，通过活检和手术切除等方式获得病理组织学特征。
治疗脑转移瘤的方法多种多样，包括手术切除、放疗和化疗等。
手术切除是最直接有效的治疗手段，适用于单发、局限性和可切除的脑转移瘤。
对于不能手术切除的病例，放射治疗是常用的治疗手段，可以通过放射线杀灭肿瘤细胞。
化疗则是针对原发癌症部位进行的系统治疗，对于一些不能手术切除或放射治疗的患者有重要作用。
对于未来可能发生脑转移瘤的高危患者，预防性脑放疗和靶向治疗等方法也可以考虑。
除此之外，对于治疗脑转移瘤的患者，还需要进行综合治疗，包括对病因的治疗、对症治疗和对并发症的治疗等。
对病因的治疗是指对原发癌症部位进行治疗，通过治疗原发癌症，减少脑转移瘤的发生和复发。
对症治疗则是针对脑转移瘤症状的治疗，包括药物治疗和物理治疗等。
对并发症的治疗则是指针对因脑转移瘤引起的并发症进行治疗，例如颅内高压、癫痫、脑水肿等。
总之，脑转移瘤是一种临床上常见的疾病，其诊断和治疗需要多学科的合作。
脑转移瘤1448例临床资料分析
．
《 国神 经 肘 瘤杂 志 》２ １ ，（ ） １４ １９ 中 ， ０ ０ ８ ３ ：５ — ５
脑 转 移 瘤 专题 ．
脑转移瘤 １４ 例 临床资料分 析 ４８
牟永告 ，蒋 小兵 ， 杨群英 ，陈忠平
中山大学肿瘤 防治 中心神 经外科． 东 广 州 ５ ０ ６ 广 １０ ０
Ｒｅ ｉｗ ｆ１ ４ ｔｅ ｔ ｔ ａｎ Ｍ ｅ ａ ｔ ｓ ｓ ｖ ｅ ｏ ４ ８ Ｐａ ｉｎ ｓｗｉｈ Ｂｒ ｉ ｔ ｓａ ｅ
Ｙ ｎ—ａ ｕ Ｘａ—ｉｇＪａｇ Ｑ ｎｙｎ ａｇ Ｚ ｏ ｇｐｎ ｈｎ ｏｇｇｏＭｏ， ｉ ｂｎ ， ｕ —ｉｇＹ ｎ， ｈ ｎ—ｉｇＣ ｅ ｏ ｉ
【 要 】 景与 目的 ：随着 医疗 技术 的进 步 ， 瘤 患 者 生 存 时 间延 长 ， 转 移 瘤 的发 病 率 明 显 上 升 ， 总 体 预 摘 背 肿 脑 但
后 还很 差 ． 于 治疗 模 式 的选 择 还存 在很 大 的 争 议 关 本 文 总 结 中 山大 学肿 瘤 防 治 中心 脑 转 移 瘤 患 者 临床 资 料 ． 分
Ⅲ级 ３个 亚 组 ，进 行 生存 分 析 。 结 果 ：共 收集 到 １ ４ ４ ８例 脑 转 移 瘤 患 者 ，男 性 ９ ３例 （ ５８ ） ５ ６． ％ ，女 性 ４ ５例 ９ （ ４ ％） 诊 断 为脑 转移 瘤 时 的 中位 年 龄 为 ５ ３． ２ ， ５岁 。原 发灶 中 ， 癌 １ ７ 肺 １ ３例 （ １ ％） 乳腺 癌 ８ ８． 、 ０ ４例 （ ．％） 结 直肠 ５８ 、 癌 ４ 例 （． 、 癌 ２ ３ ３０ ％） 肝 ３例 （ ．％） ５ １ ６ 。４ ７例 （ ９８ ） 者 在 诊 断脑 转 移瘤 之 前 存 在脑 外 转 移 灶 ， 发 灶 与脑 转移 ３． 患 ％ 原 诊 断 的 平 均 问隔 时 间为 ８ ． 月 ８ ８例 （ ２Ｏ 患 者 诊 断 依 据 为 颅 脑 Ｍ Ｉ５ ４例 （ ６２ 为 颅 脑 Ｃ ２ ７个 ９ ６ ．％） Ｒ ，２ ３ ．％） Ｔ，６例 （ ． ） Ｐ Ｔ Ｃ 。９ ４例 （ ５ ％） １ ％ 为 Ｅ －Ｔ ４ ８ ６ ． 患者 的转 移 灶 位 于 幕 上 ， 中额 叶 及 顶 叶 最为 常 见 ； 发 病 灶 ５ ２例 ｆ ６ ， ２ 其 单 ２ ３ ％） ２ １例 （ ３ ％） 有 两个 病 灶 ， ２ ０ １． 具 ９ ６ １例 （ ２ ％） 有 两个 以上 病灶 临眯 表 现 中 ， ４． 具 ９ 头痛 呕吐 ３ ８例 （ ６１ ， ７ ２ ．％） 运动 感 觉 障 碍 ３ ４例 （ ５１ ， 神 变 差或 体 重 下 降 ２ ０例 （ ６ ％）无 症 状 ２ ３例 （ ４ ％） ３ ９例 （ ６１ ） 者 接受 了 ６ ２． ％） 精 ３ １． Ｏ ， ０ １． 。 ７ ０ ２． 患 ％
肺癌脑转移治疗研究论文
肺癌脑转移治疗研究论文【关键词】肺癌脑转移综合治疗脑转移是肺癌的主要并发症之一，是导致治疗失败的常见原因。
近年来，随着肺癌发病率的上升，各种先进影像诊疗技术的进步，肺癌脑转移的诊断率呈现明显增高趋势。
有文献报道，小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）初诊脑转移的发生率为10%，2年后可达到80%，非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）脑转移的发生率约20%，尸检为40%［1］。
肺癌一旦发生脑转移，临床上已属IV期，病情迅速恶化，若不积极治疗其自然生存期＜3个月。
因此如何合理治疗肺癌脑转移以提高生存质量、延长生存期，一直来都是研究的热点之一。
1肺癌脑转移的临床特点肺癌脑转移的发生率高，其机制考虑为肺部血管和淋巴管网丰富，脑血管和椎静脉之间有吻合支，含有癌细胞的血流可不经过肺毛细血管的滤过而经侧支直接入脑，又有研究发现肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲合力［2］。
肺癌脑转移的临床表现可根据转移部位的不同，症状也有所不同。
最常见的部位在幕上，约占85％左右，其次是幕下，或两者兼有。
常表现为渐进性头痛，伴有恶心呕吐，呕吐呈喷射性，多发生在清晨和晚上，可有一过性肢体无力，类似重症肌无力，偏瘫或有共济失调、记忆力明显减退、失语等。
脑转移可在原发病灶被发现之前或与原发病灶同时被发现，约有20%的患者脑转移发现晚于肺癌的诊断。
对于年龄＞40岁、病情进展快、伴有或不伴有神经症状的肺癌患者均应常规行颅脑MRI检查［3］，以排除肺癌脑转移的可能。
2肺癌脑转移的治疗方法肺癌患者发生脑转移后，迅速出现转移部位的症状及定位体征，多死于占位性病变所引起的颅内高压、脑疝或颅内转移灶出血，也可转移至生命中枢而突然死亡，因此积极治疗脑转移是延长患者生命的关键。
目前，肺癌脑转移的治疗仍以姑息治疗为主［4］。
20世纪50年代，糖皮质激素的应用使中位生存期延长至2～3个月，70年代，全脑放射治疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）成为肺癌脑转移的标准治疗，但延长生存期效果不明显，其中位生存期约3～6个月。
2019CSCO 乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南
CTC发展历程
1869年CTC检测
2004年CellSearch
2013年单细胞测序
首次从尸检 中发现CTC
“种子和土壤” 假说，成为 CTC 发 展 的 重 要支撑
CTC数目可以反 应患者等预后， 数目变化可以 预测疗效
分子表型可以 提供肿瘤信息， 并揭示肿瘤演 进
利用CTC进行 单细胞测序
医学发展
骨活检
•单发可疑病灶，且有条件活检的患者
，可考虑骨活检
CT/X线 •对ECT扫面一场的患者，应针对可疑骨 转移灶部位行CT（骨窗）及X线检查， 以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严 重程度
PET/CT • 与ECT相似的灵敏度，但在骨转移诊
断的价值有待进一步评估
CSCO乳腺癌指南 2019
骨转移的治疗
入
SRT
• 局部控制率可达 98% • 适用范围广 • 不良反应轻，缓解症状快 • 可单用，也可与全脑放疗
联用或用于全脑放疗后再 复发的治疗
CSCO乳腺癌指南 2019
脑转移药物治疗
化疗或靶向治疗 • 可能有效药物包括：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等 • HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌脑转移GAP评分 （breast cancer graded prognostic analysis）
0
0.5
RTOG预后评分
KPS
≤50
60
评分 1.0
70-80
分子分型
TNBC
-
HR阳性
年龄
≥60岁
RTOG预后评分后的MDACC再评估
KPS
≤50
＜60岁 60
肺癌脑转移中国治疗指南
肺癌脑转移中国治疗指南肺癌脑转移是指肺癌细胞从原发灶经血液或淋巴系统转移到脑部的过程。
肺癌脑转移是恶性肿瘤最常见的部位之一，约有30%-50%的晚期肺癌患者会发生脑转移。
治疗肺癌脑转移需要综合考虑手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段，以期在延长患者生存期的同时提高生活质量。
首先，对于肺癌脑转移患者的诊断，目前常见的方法有头颅MRI和CT扫描，可观察到转移病灶的位置、数量和大小等信息。
同时，可以通过胸部CT、腹部CT、骨扫描、PET-CT等影像学手段进一步评估病情，了解是否有其他器官的转移。
对于较小和局限性的脑转移病灶，手术切除是首选的治疗方法。
经过手术切除后，可以减轻症状，控制肿瘤的进展，但注意术后的恢复治疗和预防复发。
对于手术切除难以达到的较大和多发性脑转移病灶，可选择放射治疗。
放射治疗可通过使用传统的外科放射治疗或者放疗手术联合治疗来控制转移病灶，减轻患者的症状，提高生存质量。
对于无法手术切除或放射治疗的患者，可选择化疗。
化疗是通过给予化学药物，杀死肿瘤细胞，减缓病情进展的方法。
对于肺癌脑转移，可选用含顺铂和紫杉醇等的化疗方案。
此外，还可以采用靶向治疗，如EGFR抑制剂和ALK抑制剂等，这些药物针对一些特定的突变基因表达的肿瘤细胞，提高治疗效果，减少副作用。
近年来，免疫治疗成为肺癌脑转移的新的治疗方法。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，识别和杀死癌细胞。
PD-1/PD-L1抑制剂是免疫治疗的领先产品，目前已经得到了临床应用和认可。
免疫治疗非常适合那些不能耐受化疗的患者，或者对化疗无效的患者。
肺癌脑转移的治疗还需要针对患者的具体情况进行个体化治疗。
包括患者的年龄、身体状况、转移病灶的数量、转移病灶的位置和大小以及是否伴随其他器官的转移等因素都需要综合考虑。
此外，对于肺癌脑转移患者来说，提供良好的支持性和护理治疗也是非常重要的。
肺癌脑转移是一种临床治疗难度较高且治疗效果难以预测的难点疾病。
解读AANS_CNS《脑转移瘤治疗的循证医学指南》
唑胺或福莫司汀（ｆｏｔｅｍｕｓｔｉｎｅ）也能使部分脑转移瘤患者获益（３级）ｎ¨７１。
１６９
２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．８．４分子靶向药物
《指南》认为，表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼（ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ）可
用于非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗（３级）ｎ副。 ４．结语 近年来，脑转移瘤的发病率日益增高，这可能与环境因素的影响及老龄化社会的步入使 人群肿瘤的总体发病率升高、医疗水平不断改善使肿瘤患者的寿命得以延长从而有足够的而 时间形成症状性脑转移灶、影像技术的提高使没有明显症状的颅内转移灶的检出率提高等因 素有关。虽然包括全脑放疗、手术切除、立体定向放射外科治疗和化疗等手段综合治疗对缓 解患者症状和延长生存期发挥了一定效果Ｈ＾１９’删，由于患者的个体差异较大、治疗依从性 较差等诸多因素的影响，脑转移瘤的治疗策略方面常未见指南性文件。ＡＡＮＳ和ＣＮＳ的联合肿 瘤分会系统回顾文献的基础上提出的本《指南》相信对脑转移瘤的临床治疗决策的制定具有 参考价值，当然也需要在进一步的临床工作中不断得以验证和改进。
１６８
２０１
１北京市神经外科年会
外伤、基础研究及其它
３．４．１适应症适用于新诊断的成人脑转移瘤，但本《指南》的建议不适用于度化疗非常敏 感的生殖细胞瘤的脑转指南》指出，卡铂、氯乙基亚硝脲类、替加氟和替莫唑胺进行
的四项Ｉ类临床研究均表明ＷＢＲＴ后常规应用化疗对患者延长生存期无帮助，不推荐采用 ［８－Ｈ］。然而， 《指南》强调在制定个体化治疗方案时需要注意以下两点：第一，目前所收集
３．３
ＳＲＳ在新诊断的脑转移瘤治疗中的作用
３．３．１适应症新诊断的、最大直径小于３ｃｍ、占位效应轻微（中线移位小于ｉｃｍ）的成人实 性脑转移瘤旧。
脑转移瘤的诊治共识
脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年
乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤 女性，40岁
肺癌并脑转移
增强扫描是必需的.
白质水肿.
多发转移瘤.
1
2
3
4
2
多发性脑转移瘤
肺癌脑转移瘤CT平扫
肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描
肺癌脑转移
转移瘤 Matastasis
肺癌脑转移
转移瘤 Matastasis
03
几乎都是通过血行性转移
01
80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干
04
脑转移途径和部位
“多育的土壤”学说(Delattre)
某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有
亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤
亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌
二、脑转移瘤的诊断
脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。
03
脑转移病程
血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等；
蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等；
直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等；
淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。
脑转移途径和部位
70%以上是多发的
02
最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区,倾向脑A未端区
女43岁，转移瘤伴脑水肿。
女43岁，转移瘤伴脑水肿。
CT示右上肺癌，
颅脑CT 未见异常
颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化
吴某，肺癌，脑膜转移
MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）
颅脑MRI示脑膜增厚T2 弧线状强化
脑转移瘤
诊断检查
• 3.CT和MRI扫描 CT扫描显示脑内单发或多发的
异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密 度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。 增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低 信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化 与CT增强所见大致相仿。MRI为目前检测脑转
移瘤最佳的确诊手段。
脑转移途径和部位
• 最常见途径：血行转移。
• 最常见部位：脑内灰白质交界，该处以下区域 血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形 成瘤栓。 • 以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。
• 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关， 约 80% 的脑转移位于大脑半球， 15% 在小脑， 5%在脑干。
脑转移途径和部位
癫痫的护理
• 病情观察
• 严密观察发作时病人生命征、神志、瞳孔变化， 注意有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停 、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察发 作的类型，发作的持续时间及次数。发作停止后 意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏或自动症。 发作时有无外伤等。
癫痫的护理
• 选择有效控制发作的药物：①地西泮 （安定）为首选药物。立即按医嘱缓 慢静脉注射地西泮，成人10-20 mg，儿 童0.3-0.5 mg/kg，复发者可在15分钟后 重复注射，或稀释后静脉滴注，如出 现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降， 宜暂停注射；
• 主要为防止外伤及窒息。告知病人有前驱症状时 立即平卧，避免摔伤。 • 癫痫发作时切勿用力按压病人身体，以防骨折和 脱臼。 • 保持呼吸道通畅：安置病人于头低侧卧位，下颌 稍向前，解开衣领和腰带，取下假牙。及时使用 牙垫，或开口器、筷子、纱布、小布卷等置于病 人口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、唇和颊部 咬伤。及时吸出口腔和气道内分泌物，必要时行 气管切开。缺氧者在保持呼吸道通畅的同时及时 给氧。
脑转移瘤循证医学及治疗指南
放射治疗脑转移的生物机制
放射治疗脑转移的机制并未完全清楚 放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度 同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位 断裂，造成DNA无法复制修复 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡， 微血管功能障碍 放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高 免疫功能
WBRT—全脑放疗
SRS和WBRT的不同适应证
WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病 灶，剂量与脑耐受量剂量平衡 SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶， 用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到 高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量 落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保 护周围正常脑组织
SRS和HSRS
SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并 发症和潜在危险 HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的 局部控制率
一般情况较差的病人（PS差、老年、有全 身进展病灶），选用短程治疗较为合适 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚 期作用，如认知障碍
WBRT常用方案
20Gy/5f 30Gy/10f 37.5Gy/15f 40Gy/20f
WBRT与神经功能
WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能 较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时 间延长 长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转 移灶进展，可能成为26%—70%的患者 死亡原因
组织病理对WBRT的影响
系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只 有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制 率的比较，结果OS无统计学差异，本论文 属Ⅲ级证据
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脑转移瘤的循证医学与治疗指南申文江北大医院100034恶性肿瘤脑转移是肿瘤最常见的并发症，约20%~40%的癌症患者发生脑转移，尤其是好发生在肺癌和乳腺癌患者。
临床、影像、和尸体解剖显示脑转移病例的一半是孤立性，另一半则为多发性。
多发转移病灶，70%在幕上。
脑转移最常见的症状是头痛、精神状态改变和限局性衰弱，大约一半以上病人有较明显症状。
接近一半的患者有明显脑转移体征，如癫痫发作，10%~20%的病人有步态共济失调。
脑转移的预后因素脑转移患者的预后一般都很差，最常用的预后分析系统是美国放射肿瘤协会（RTOG）根据递归分割分析（RPA）作出的分类。
根据患者确诊时的年龄、有无颅外转移灶、体能状态评分（KPS），及原发灶的状况，将预后分为3级，级别越高预后越差（表1）。
根据这个分析的结果脑转移患者中位生存期2.3个月~7.1个月。
Sperduto等根据RTOG脑转移数据库的分析结果建议用新的预后因子，另用3个指数，制定出修订版的预后评估量表（Graded Prognostic Assessment，GPA），用影像因子（转移个数）、中线偏移、全脑放疗（WBRT）后的反应，将预后状况分为0-4分，分值升高说明生存状况改进（表2）。
RTOG递归分割分析数据库认为，原发癌的情况对脑转移预后有明显影响；但对RTOG分级预后的评估量表的分析显示，转移灶数目1个，2-3个，或超过3个，对判断预后有价值。
两个评估系统都未提及原发癌的病理类型对预后的影响。
表1.脑转移瘤RTOG RPA分级分级病例特点MST（月）1 KPS≥70 7.1＜65岁原发肿瘤控制无颅外转移2 全部其他情况 4.2表2.脑转移瘤RTOG GPA预后评估分级分值0 0.5 1.0年龄（岁）＞60 50-59 ＜50KPS ＜70 70-80 90-100CNS转移数＞3 2-3 1GPA记分MST（月）病例数0-1 2.6 1431.5-2.53.8 6663 6.9 1683.4-4.0 11 102GPA：预后评估量表（Sperduto，2008）脑转移的病理生理学和疗效在全部脑转移中，肺癌占30%-60%，其他原发癌包括乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌，结直肠癌及原发灶不明癌（表3）。
脑转移实质转移灶常发生在灰白质交界处，此处是动脉血源性播散易发生部位，较粗大的血管分散成管径较小的血管网，血中飘移的癌细胞容易在血管径狭窄处聚集，穿透血管形成转移。
血液供应量较大区域更易发生脑转移，大约80%的脑转移灶发生在大脑半球，15%转移灶在小脑，脑干约占<5%的比例。
由于MRI对脑转移的分辨率高于CT，因此，MRI是诊断脑转移的首选影像学方法。
表3.脑转移瘤的原发癌原发肿瘤类型脑转移% 放疗敏感指数肺39%—NSCLC 24% 中—SCLC 15% 高乳腺17% 中黑色素瘤11% 低结直肠6% 低不明原发灶5% 中（Nussbaum，1996）治疗脑转移瘤的主要目的是消灭脑转移瘤的肿瘤细胞，因为血脑屏障（BBB）的存在，影响了化疗药物的作用，只有放射治疗不受BBB的限制，对脑转移有明显的效果。
放疗在消灭肿瘤细胞的同时，还需尽可能保护正常脑组织，把正常脑组织的损伤降到最低程度。
因为脑转移的肿瘤细胞有丝分裂频率高于周围脑细胞，所以对放射治疗较为敏感。
放射治疗肿瘤脑转移常用WBRT，立体定向放射外科（SRS）和分次SRS，及常规放疗。
3种放疗方法均可能产生多种潜在的神经系统并发症。
WBRT时因为放射线引起脑组织的水肿、神经细胞的变性甚至坏死，接受放疗的患者可能出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐，以及长期效应嗜睡、乏力、认知障碍和记忆力减退，甚至罕见的痴呆。
SRS的设计是将大剂量的放射线分为许多射线束，传输后聚焦在肿瘤病灶靶位上，同时尽可能减少周围正常脑组织的射线剂量，从而减少了副作用。
绝大多数的脑转移灶有明确的病理依据和清晰的放射影像轮廓，可能划出精确的治疗靶区。
因为放射线束聚焦在靶区，靶区周围的剂量分布，从90%或80%的等剂量区下降到20%以下的等剂量线区，通常仅为5mm左右，剂量梯度落差（dose falloff）如此巨大，可使治疗脑转移灶的处方剂量与治疗肿瘤的最大径成反比，较小的病灶（如＜2cm）可能得到较高的剂量，有较好的局部控制率。
SRS对肿瘤治疗的有效机制并未完全清楚，但很可能与放射线破坏DNA有关，提高剂量强度同时也增加了剂量密度，双击DNA相应部位断裂，造成DNA无法复制修复。
此外，放射线造成肿瘤血管损伤，SRS治疗后的肿瘤标本可见血管内皮细胞凋亡、微血管功能障碍，或诱导出一种针对肿瘤的T细胞应答反应。
全脑放疗文献报告，脑转移瘤中一半病例是多发病灶，WBRT是明确的标准治疗，WBRT后MST 是4-6个月。
WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、随机、Ⅲ期临床试验中给予验证，这些方案试验后没有能证明一个方案在生存率或疗效上优于其他方案。
大约有一半病人可在放疗后神经症状改善。
美国最常用的剂量分次方案是3000cGy/10次和3750cGy/15次。
按照RTOG RPA分级标准，为个体病人选择合适的剂量分次方案应该很容易，对一般情况较差的病人（PS较差、老年、有全身进展病灶）应选用短程治疗较为合适（表4、例1）。
对于预后较好的病人，应当充分考虑WBRT的晚期作用。
1989年曾有文献回顾分析12例患者，用每次300 cGy放疗后，出现较大的晚期认知障碍。
因此，特别强调常规WBRT安全的特点（表4、例3）表4.美放射学院专家投票选择治疗措施临床样本一致意见（投票等级：1：很少使用；9：使用最多）例：1：男，70岁，新诊断有4个脑转移，无症状，MRI幕上肿瘤可手术，全部转移灶最大径1-3cm。
KPS 50，原发肺腺癌T3N2，同时有骨和肝转移。
治疗等级注释单用 WBRT 20Gy/5f30Gy/10f 37.5Gy/15f40Gy/20f 8862KPS低，有活动的颅外病灶，没有剂量多大能控制症状的证据，本例没有延长治疗方案的正当理由，所以适用较短时间的方案。
SRS 单用SRSSRS+WBRT 12不推荐SRS与任何治疗联合，根据病人和疾病情况，没有获益的证据支持。
单手术切除主要病灶切除所有病灶11结合病人情况在任何综合治疗方案中，手术都不合适。
放射增敏剂+WBRT 观察14无证据证明有任何疗效，只用于试验。
结合病人情况，给予最好的支持护理和最好的药物治疗，都是合理的。
灶3cm，侧小脑转移灶＜1cm，无脑水肿，6个月前诊断为肺腺癌T2N0首选完全切除，无全身转移。
治疗等级注释单用 WBRT 20Gy/5f30Gy/10f 37.5Gy/15f40Gy/20f 3773某些临床状态和疾病情况单用WBRT有争议。
某些试验验证病人用分次短程放疗。
SRS 单用SRSSRS+WBRT 68使用试验资料推测，临床有明显争议。
目前临床资料权重的意见，认为有好处的是SRS+WBRT，得到证据局部控制率和复发率都有改进。
单手术切除主要病灶 2 还不知道单手术对无症状和多发病灶的好处。
放射增敏剂+WBRT 观察11没有证据证明有任何作用，只能进行试验KPS阻碍这项选择例3：男，50岁，新诊断有6个脑转移灶，无症状，MRI为幕上脑转移（能手术切除和不能手术切除各3个），KPS 90。
肺腺癌（T2N0）首选全切除。
无全身其他疾病。
治疗等级注释单用 WBRT 20Gy/5f30Gy/10f 37.5Gy/15f40Gy/20f 4882WBRT是多发脑转移有力的支持治疗，选择方案依赖于KPS，虽有随机证据，迄今未能证明有一个超过其他的。
SRS 单用SRSSRS+WBRT 12病灶数目和没有任何有力的疗效的证据，不能支持病人用SRS。
单手术切除主要病灶切除所有病灶11病灶数目，无局灶症状，无证据支持手术对这类病例的疗效。
放射增敏剂+WBRT 观察11没有任何有疗效的证据，只能用来试验病人无症状，KPS高，影响选择例4：女，35岁，新诊断有2个脑转移，无症状，幕上转移灶，能手术切除，MRI大小＜3cm，KPS 100。
局部广泛切除术后1个月，黑色素瘤，Clark’sⅣ级，无其他转移。
治疗等级注释单用 WBRT 20Gy/5f30Gy/10f 37.5Gy/15f40Gy/20f 25522个黑色素瘤脑转移，单用WBRT是很不恰当的治疗。
SRS 单用SRSSRS+WBRT 78SRS+WBRT的作用有争议。
治疗少数黑色素瘤，结合年龄、KPS、无颅外转移、组织学、多发转移等某些权重，有远位脑内复发，支持增加WBRT。
单手术切除主要病灶切除所有病灶22因为病人无症状，不需受手术风险。
放射增敏剂+WBRT 观察11无任何有疗效证据，只能作试验一组在WBRT（30Gy/10次）中及放疗后，评估神经功能的前瞻Ⅲ期试验，得到结论是神经功能与肿瘤控制有关，如果WBRT能使肿瘤控制，神经认知可能较好。
肿瘤有明显消退时，神经认知获益，且有较好的生存时间延长。
Li等报告，长期生存者神经功能稳定或改进，相反肿瘤进展对神经功能的影响超过放疗剂量的影响。
此外，原发病灶未控和全身有其他转移病灶，脑转移灶进展可能成为主要死亡原因。
大约占死亡病例的一半（26%-70%）。
对WBRT副作用的新的认识，早在1989年DeAngeles提出，成人WBRT后有11%出现严重的痴呆；Surma-aho在2001年提出低度胶质瘤病人术后放疗会引起认知障碍；Welzel在2008年报告WBRT后6-8周会出现亚急性认知障碍；Chang等（2010）报告SRS+WBRT发生神经认知障碍达49%。
；Bantzen等（2007）报告WBRT后3-5月记忆力明显降低。
已知海马区是在神经发生上与记忆功能密切相关，海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马细胞，在颅脑放疗后2个月，新生的神经元减少97%，小的神经胶质分化和活性增加。
在神经发生和胶质发生之间有相反关系，受到炎症机制调节。
在适形放疗时保护海马区，避免海马区发生放射诱发的炎性反应，及其后发生的神经干细胞变质，就会既控制颅内病灶，同时又不损伤认知功能。
RTOG 0933 二期试验将验证其可行性。
立体定向放射外科立体定向放射外科（SRS）典型的定义是用单次剂量治疗颅内最大径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中线偏移＜1cm）。
此时肿瘤体积一般＜10cc。
2006年美国放射肿瘤学会（ASTRO）和美国神经外科学会（AANS）和美国神经外科医师协会（CNS）一致同意SRS的定义不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括2-5次的低分次剂量的SRS（HSRS）。
治疗脑转移瘤有两个困难：肿瘤广泛播散，形成许多微小转移病灶；正常脑组织对放射线的耐受限制了治疗剂量。