癌痛病例分享(郑建清)：福建莆田

分析
• 该患者的癌痛诊疗是否合乎规范？ • 有哪些问题？
分析
• 问题一：当地卫生院的医师未能重视癌痛诊疗，并且止痛 药物有限 • 问题二：病人可以通过药店购买“泰勒宁”，但未能规范 使用该药，而且没有注意到泰勒宁已经过量使用（每片泰 勒宁含325mg对乙酰氨基酚，8片泰勒宁含对乙酰氨基酚 这些问题，普遍存在 2600mg，而目前学术界建议对其日用量不宜超过 2000mg 于各级医院，普遍存 在于医生之中。 • 问题三：省级医院虽然能够重视癌痛诊疗，并且使用三阶 梯止痛药，但不符合首选口服原则，而且没有剂量滴定。 • 问题四：美施康定、泰勒宁作为解救药用于处理爆发痛
病例介绍
5、辅助检查
双锁骨上淋巴结彩超：左侧锁骨下实性病变，大小约
4.0cm*3.2cm——转移癌？ 颈部+胸部+腰部+盆腔双源CT平扫+增强：1、左侧锁骨下见团块 灶，呈轻度强化，最大径约37mm；2、双肺多发结节灶，最大径 约13mm，转移瘤不除外；3、扫及T12椎体及左侧椎弓根处见骨 质破坏征象，骨质破坏区呈软组织密度，CT值约为58Hu，稍向 外膨隆，考虑骨转移；4、左侧髂总血管旁、左侧盆腔内侧闭孔 内肌区异常软组织影，增强呈不均匀强化，结合病史，考虑转移。 ECT骨扫描：T12椎体骨代谢异常活跃，肿瘤骨转移可能 。
评估结果
• 常规评估：患者存在癌痛，排除病理性骨折等急症所致的疼痛；既往 曾经不规范使用多瑞吉长达2周。 • 量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分； • 全面评估： 伤害感受性疼痛（躯体痛) ：本例患者疼痛有3个部位：胸背部持 续性锐痛，伴有偶发触电样疼痛；左腰骶部酸麻痛；左下肢水肿 所致酸胀样疼痛。且以前者为主。活动后加重，情绪烦躁，影响 睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患Fra Baidu bibliotek要求 积极治疗。 神经病理性疼痛：患者胸背部疼痛具有放射性疼痛特点，并具有 触电样疼痛，结合胸腰部CT，考虑骨转移肿瘤压迫脊神经根所致 神经病理性疼痛；患者左腰骶部酸麻痛，可向左下肢放射，考虑 坐骨神经受压可能，合并神经病理性疼痛。 • 动态评估：用药期间实现。
病例介绍
6、初步诊断
1、宫颈粘液腺癌（IIa1期 FIGO2009分期）术后放化疗后左髂总血管旁、 左侧盆腔内侧闭孔内肌转移化疗后左侧锁骨上淋巴结、双肺、第12胸 椎转移； 2、癌痛（重度，NRS评分9分）。
癌痛诊疗史
• 2013年9月初患者左下肢无明显诱因出现水肿，活动尚可， 当时未予重视，未就诊。 • 2013年10月患者出现胸背部及左腰骶部隐痛，未重视。 2013年11月，胸背部疼痛加剧，呈持续性锐痛，可向左侧 胸背部、腰部放射，放射时呈触电样、酸麻样疼痛，程度 重度；伴有左腰骶部酸麻感，程度可，可向左下肢放射； 伴有左下肢水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加重。 胸背部疼痛明显影响睡眠、休息，求诊石狮某卫生院予 “舒敏100mg q8h”止痛治疗，疗效差，后听从当地赤脚 医生建议，改用“氨酚羟考酮片（泰勒宁）”止痛，但疼 痛控制欠佳，仍有持续性腰背部疼痛，泰勒宁用量最多时 8片/天。
病例介绍
左侧髂总血管旁、左侧盆腔内侧闭孔内 肌区异常软组织影，增强呈不均匀强化， 结合病史，考虑转移
左侧锁骨下见团块灶，呈轻度强化，最 大径约37mm
病例介绍
双肺多发结节灶，最大径约13mm，转 移瘤不除外
T12椎体骨代谢异常活跃，肿瘤骨转移 可能
病例介绍
T12椎体骨代谢异常 活跃，肿瘤骨转移可 能
癌痛档案建立
• 虽然经过积极动员，但患者仍拒绝住院治疗，于是启动门 诊癌痛病人的规范诊治。 • 符合条件：1、我科有成功在门诊止痛的经验；2、我院可 以同时处方即释剂型和缓释剂型的阿片类药物；3、病人 家属同意监督患者遵医嘱使用处方的药物；4、患者家属 具备充分的随访条件。
• 建立患者个人癌痛档案，登记《门诊疼痛病人疼痛评估登 记表》
博大精深 仁心惠世
规范化癌痛治疗的居家实践
——癌痛病例分享与思考
福建医科大学附属第二医院放疗科 郑建清
癌痛居家实践存在的问题
1、缺乏系统的指南指导； 2、缺乏行之有效的诊疗监督。 但，我们又不可避免地面临一个严峻问题！
众多癌痛患者在终末期需要居家止痛， 这部分患者，往往得不到有效、规范的止 痛。
癌痛居家实践存在的问题
病例介绍
患者临床特点： 3、2013年07月因“左下腰 酸1月”复诊该院，行腹 盆腔CT提示：左侧髂总血 管旁异常软组织影及左侧 盆腔内侧闭孔内肌区异常 软组织影，结合病史考虑 肿瘤转移。予行3周期 “吉西他滨1600mg d1、 d8+顺铂100mg d2”方案 化疗后自动出院。
病例介绍
患者临床特点： 4、本次病史：因“左下肢肿胀3月，胸背部、左腰骶部疼痛 2月”于2014年01月02日转诊我院。 • 查体：KPS70分，明显消瘦外观，左锁骨上可触及约 4cm*3cm大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差， 余浅表淋巴结未扪及肿大。腰背部平肋脊角处明显压痛、 叩痛。左下肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不受限；右下 肢正常（左大腿中部周径60cm，右大腿中部周径50cm）， 左下肢皮温略高于右下肢，双下肢动脉搏动可。双下肢肌 力5级。
癌痛诊疗史
• 2013年12月中旬复诊福州某医院，门诊开始使用“4.2mg 规格多瑞吉”止痛，起初1周止痛效果较前略改善，但仍 有疼痛发作，诉最痛时NRS 9分左右，影响睡眠。使用1周 后，疼痛仍发作频繁，该医院处方14片“美施康定”，嘱 其发作时服用，贴用多瑞吉时间长达2周，最近1周每天使 用美施康定1-2次，用完美施康定后，改用“泰勒宁”处 理疼痛。 • 使用上述止痛药期间，曾有便秘，自行使用开塞露后缓解， 无恶心、呕吐等不适。
治疗失败的原因： 1、主诊医师缺乏癌痛诊疗理论，不敢使用三 阶梯药物； 2、主诊医师不规范甚至错误地使用三阶梯用 药； 3、主诊医师缺乏正确的医患沟通，患者错误 应用止痛药物。
病例介绍
患者临床特点： 1、贲某，女，48岁； 2、既往史：2012年06因“阴道不规则出血2月”于福州某 医院就诊，行宫颈病理活检提示“腺癌”，诊断“宫颈 腺癌IIa1期” ，予行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清 扫+双附件切除术，术后病理：宫颈粘液腺癌，浸润宫颈 全层，侵犯神经，脉管（-），右盆腔淋巴结2/11、左侧 盆腔1/13枚：转移性腺癌。术后于该院放疗科行术后辅 助放化疗。放疗靶区：手术残端、阴道、盆腔淋巴引流 区等，同步化疗：紫杉醇135mg/m2+顺铂30mg/m2，每3周 1次，共3次。放疗过程中出现2°放射性直肠炎，经对症 处理后缓解出院。