卫生部肝细胞肝癌规范化诊治指南

肝细胞肝癌规范化诊治指南（试行）1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

图2肝癌治疗流程a ． 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。

b ． 根治切除以R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。

c ． 肝储备功能不足是指术前肝功能Child C 级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的 d ． 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。

e ． 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。

5诊断依据5.1 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。

5.2 症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。

5.3 体征5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。

5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。

5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能。

5.4 辅助检查5.4.1 血液生化检查：对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。

5.4.2 肿瘤标志物检查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。

AFP≥400ng/ml一个月；或AFP≥200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

5.4.3 影像学检查：腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。

术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。

CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。

用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。

核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。

5.5 病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。

6 肝癌的分类和分期7 诊断7.1 高危人群的监测：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群， 40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。

7.2肝癌诊断策略7.2.1 若出现AFP≥400ng/ml持续1个月或≥200ng/ml持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。

7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。

7.2.3 肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm可严密观察。

若肿瘤直径>2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。

8鉴别诊断8.1 AFP阳性患者的鉴别诊断8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP 多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400ng/ml，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。

8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。

8.2 AFP阴性的HCC患者鉴别诊断8.2.1继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。

8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。

影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。

8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。

8.2.4 肝良性肿瘤：（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。

肿瘤周围有时有假包膜。

较大肿瘤容易出现出血。

（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现延迟期强化。

MRI检查特异性更高。

对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，因局灶结节性增生中的Kuffer细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。

（c) 肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。

（d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。

9 治疗原则与方案9.1 治疗原则肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。

根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。

9.2手术治疗9.2.1手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。

其治疗原则为（a)彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。

在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。

其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状。

9.2.2 下列情况可行根治性肝切除（手术适应证）：（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；（b）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；（c）无明确肝外转移性肿瘤；（d）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或虽然受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；（e）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。

9.2.3 下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：（a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（b）肝硬化严重，Child-Pugh C级；（c）存在肝外转移。

9.3肝癌的非手术治疗尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。

因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。

9.3.1肝癌的介入治疗原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）（一）原则1、必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。

2、必须严格掌握临床适应证。

3、必须强调治疗的规范化和个体化。

（二）适用人群1、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。

2、能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。

对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。

国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。

3、可手术切除患者术后预防性治疗。

（三）禁忌证1、肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级；2、凝血机能严重减退，且无法纠正；3、门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；4、感染，如肝脓肿；5、全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；6、全身情况衰竭者；7、癌肿占全肝70%或以上者。

（四）随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。

疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。

9.3.2肝癌的消融治疗消融治疗主要分为物理消融和化学消融两大类,临床常用的消融方式包括射频消融（RFA）、微波消融(MWA)及无水酒精注射(PEI)等。

消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。

影像引导手段主要包括超声和CT。

可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。

适应症：单发肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤，肿瘤数目少于3个，肿瘤最大直径≤3cm；无血管、胆管侵犯；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术的小肝癌或中央型肝癌；复发肿瘤或中晚期肿瘤因各种原因无法手术切除者。