2012年肛肠科优势病种中医诊疗方案(精)

痔的诊疗规范

痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中,痔是最常见的,任何年龄都可发病,随着年龄的增长,发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点,属中医学中“痔”的范畴。

一、诊断

(一诊断依据:

1、症状

间歇性便血排便时滴血、射血,量多,色鲜红,也可表现为手纸染血。

脱垂便后痔核脱出肛外,初期可自行回复,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。

肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者,可出现肛门疼痛。

2、体征

肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查,肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。

直肠指检对痔的诊断意义不大,但可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉等。

肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起,大小不等,表面充血糜烂或呈灰白增厚。

3、痔的分类

根据痔的所在部位不同分为三类。

1、内痔位于齿线上方,表面为直肠粘膜所覆盖,常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔:以便血为主, 无痔核脱出。二期内痔:排便时痔核脱出肛外,便后可自行回纳。三期内痔:痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔:痔核长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。

2、外痔位于齿线下方,表面为肛管皮肤所覆盖,可分三种。结缔组织外痔:肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔:腹压增高时,肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔:肛缘皮下有血栓形成。

3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。

(二中医证侯分类

(1风伤肠络

证侯:便血色鲜红, 滴出或喷射状, 量较多, 肛门瘙痒, 口燥咽干,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。

(2湿热下注

证侯:便血色鲜红,痔核脱出肛门外或肿痛糜烂,有渗

液,肛门灼热、潮湿,或伴大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻, 脉滑数。

(3气滞血瘀

证侯:内痔脱出嵌顿,表面紫暗糜烂,疼痛剧烈,肛门紧缩, 大便密结、小便不通, 舌质紫暗或有瘀斑, 苔白或黄, 脉涩或弦。

(4脾虚下陷

证侯:痔核脱出,不能回纳,肛门坠胀,气短神疲,面色无华,排便乏力,纳呆,舌质淡,苔白,脉细弱。

(三鉴别诊断

1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别

钩肠痔便血色鲜红,多为粪便表面、手纸带血,也可表现为少量滴血,伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛, 肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。

锁肛痔大便带血及粘液,色暗红,排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平,质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样,表面糜烂,质脆,触之易出血。病理学检查多为腺癌。

悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液,一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物,活动度大。病理学检查多为腺瘤。

2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别

脱肛脱出物呈环状,色淡红,表面光滑,一般不出血。

(四常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治疗

(一一般治疗

保持大便通畅增加纤维素性食物,多饮水

避免劳累,保证充足的睡眠。

(二中医治疗

1、分证论治

(1 风伤肠络证

治法:清热凉血疏风。

代表方剂:凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。

常用药物:槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。

(2 湿热下注

治法:清热渗湿止血。

代表方剂:止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。

常用药物:黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。

(3 气滞血瘀

治法:活血祛瘀、行气止痛。

代表方剂:血府逐淤汤、红花桃仁汤。

常用药物:赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。

(4 脾虚气陷

治法:补气升陷。

代表方剂:补中益气汤。

常用药物:黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。 2、中成药

(1痔炎消冲剂每日 3次,每次 1包,冲服,适用于湿热下注证或风伤肠络证。

(2补中益气丸每日 3次,每次 10克,内服,适用于脾虚气陷证。

3、其他疗法

(1熏洗法:常用方剂:苦参汤,用药液适量先熏肛门, 待药液温度适中后,再坐浴泡患处,每日 1~2次,每次 15分钟。

(2外敷法:痔瘘消炎膏,马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处,每日1~2次。

(3塞药法:马应龙麝香痔疮栓纳入肛内,每日 1~2次。 (三手术治疗

1、手术指征

症状反复发作,经非手术治疗无效,以影响正常工作和生活者。

2、术前处理

(1 术前检查血、尿常规,凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部 X 线透视或照片。

(2普鲁卡因皮试

(3术前 2小时用温等渗盐水 500~1000ml灌肠。

(4肛周皮肤剃毛,清洁肛门。

(5必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠 0.1g 。

3、体位

侧卧位或截石位。

4、麻醉

可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。 5、手术方式

内痔:可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

外痔:多采用剥扎术。

混合痔:可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

6、术后处理

(1术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。

(2每日中药换药 1至 2次

7、术后并发症的处理

(1 肛门疼痛可选用曲马多片 100mg 口服或局部用湿润烧伤膏。

(2尿潴留术后超过 8小时未解小便,可拔除肛管直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过 12小时仍未排尿,尿潴留症状明显者,可导尿。

(3排便障碍

药物疗法:可选用软化大便药物或轻泻剂, 如麻润肠丸, 一清胶囊等。灌肠疗法:可用生理盐水 500ml 或开塞露 2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。

(4肛缘水肿

用中药清肛消痔洗剂熏洗,痔疮消炎膏外敷

(5肛门狭窄

轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术治疗。

(四、护理:辩证施护

(1实证:风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。