《内科学》第八篇 第二章 糖尿病

一、１型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身 免疫有关 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 遗传学易感性 启动自身免疫反应 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显
（一） 遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7 出现频率低
2.糖尿病性视网膜病变 Ⅰ期 微血管瘤，出血 Ⅱ期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 Ⅲ期 出现棉絮状软性渗出 Ⅳ期 新生血管形成，玻璃体出血 Ⅴ期 机化物形成 Ⅵ期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病
单纯型 I期
微血管瘤
单纯型 Ⅱ期
出血增多
黄白色 硬性渗出
单纯型 Ⅲ期
黄白色 棉絮样 软性渗出
Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸
（二） 环境因素 1.病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身 免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病 2.化学物质
3.饮食因素
（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体
二、２型糖尿病 其发生、发展可分为４个 阶段：
内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测
二、饮食治疗
1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上， 配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高 血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量
（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 25～30kcal/(kg· d) 轻体力劳动 30～35 kcal/(kg· d) 中度体力劳动 35～40kcal/(kg· d) 重体力劳动 40kcal/(kg· d)以上
1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿 中排出坏死的肾乳头组织）
三、慢性并发症
（一） 大血管病变 （二） 微血管肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足
三 其他特殊类型糖尿病 1. β细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征
遗传易感性 高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病
（一）遗传因素 1.B细胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低 (3)线粒体缺陷 (4)胰岛素原加工障碍 (5)胰岛素结构异常 (6)胰淀粉样肽
2. 胰岛素抵抗
致胰岛素抵抗的主要遗传因素有： （1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4 （2）胰岛素受体
诊断标准
1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 <6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l (110～<125 mg/dl) 糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)
2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 <7.7mmol/l 糖耐量减低 7.8～11.1 mmol/l ( 140～<199mg/dl) 糖尿病 ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl)
1．糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化
肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 Ⅱ期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 Ⅲ期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出 量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降， 浮肿和高血压 Ⅴ期 尿毒症 Ⅰ期
（一） 大血管病变 1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、 高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病 人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群
2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成
（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统； 细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多
（二）环境因素 老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子 宫内环境、应激、化学毒物等 （三）婴儿期低体重 胰岛β细胞体积小
病理生理



胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖 输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体， 导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡
1型 2型
起病年龄及峰值 <30岁，12～14岁 >40岁，60～65岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 >70%,主要死因 肾病 30%～45%，主要死因 5%～10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗
实验室检查
一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他
血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压
一、尿糖测定
二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮 完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g
鉴别诊断
（一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）继发性糖尿病 （三）1型与2型糖尿病的鉴别
（一） 其他原因所致的尿糖阳性
1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性
（二）继发性糖尿病
1 2 3 4 5 胰源性糖尿病 肝源性糖尿病 内分泌疾病 应激和急性疾病时 药物
（三）1型与2型糖尿病的鉴别
治 疗
治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或 延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、 保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活 质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情 予以药物治疗
一、糖尿病教育
对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员

MODY MODY MODY MODY MODY
1 2 3 4 5
肝细胞核因子（HNF)4α基因突变 葡萄糖激酶基因突变 HNF-1α基因突变 胰岛素增强子因子1基因突变 HNF-1 β基因突变
MODY的特点： （1）常染色体显性遗传 （2）起病早，至少一个成员起病年龄<25岁 （3）至少2年不需胰岛素
3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等

冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化
(二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血 管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、 血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、 糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、 发展有关
增殖型 Ⅳ、Ⅴ期
新生血管
玻璃体出血
纤維增殖
黃斑水肿
增殖型
Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期
新生血管
纤维增殖
視网膜脫离
（三）糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常
（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜 睫状体病变等 （五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、 外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏 疽
妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者
病因和发病机制

病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达 靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代 谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病
四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定
GHbA1c GHbA1 3%～6% 8%～10%
果糖胺
1.7～2.8mmol/L
五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 5～20mu/L 30～60 分钟达高峰，为基础的5～10倍， 3～4小时恢复到基础水平
C肽
空腹0.4nmol/L 高峰达基础的5～6倍
3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实
糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准
静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)
线粒体基因突变糖尿病特点： （1）呈母系遗传 （2）起病早 （3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥 胖，或消瘦，终需胰岛素治疗 （4）伴听力损害 （5）可有能量需求较大器官损害的表现