门诊病历检查记录表
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
社区接诊操作及门诊病历记录模板
社区接诊操作及门诊病历记录模板（1）高脂血症一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
2、核对患者信息名字正确，与患者积极沟通，取得患者信任。
三、问诊患者因“头昏3月”就诊，患者3月前无明显诱因现头部昏胀不适，无恶心、呕吐，无视物模糊等不适四、检查bp 118/76mmhg 神经查体未见明显异常。
甘油三酯 2.3mmol/l 胆固醇 6.1mmol/l五、处置阿托伐他汀钙片 20mg qn。
嘱患者加强运动，适当减肥。
（2）急性肠炎一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
2、核对患者信息名字正确，与患者积极沟通，取得患者信任。
三、问诊患者因“腹痛、腹泻10小时”就诊，患者10小时前进食不洁食物后出现腹痛、腹泻症状，腹泻数次，呈稀糊状，不伴血便及腥臭味，患者自行服用肠炎宁，症状缓解不明显，为寻求治疗遂入院就诊。
四、检查腹平软，脐周压痛，肠鸣音活跃，余未见明显异常。
五、处置1.盐酸小檗碱 1片po tid 蒙脱石散 1包po tid。
2.嘱患者清淡饮食，注意适当休息（3）便秘一、准备1、诊室环境:打扫好卫生,合理摆放桌椅2、诊疗工具准备:听诊器,各种检查工具的检查。
3、仪表规范:按照行为规范整理衣着,保持整洁。
4、心态调整:保持心情舒畅,保持热情的态度5、调整姿势和微笑保持自信的微笑。
二、接诊1、微笑接诊:医生微笑能很好地缓解患者的压力:“您好!请坐”示意其坐下。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
Xxx社区医疗门诊病历.
有无畸形□中膈偏曲□穿孔□鼻甲肥大阻塞□分泌物□出血□通气不顺畅□付鼻窦有无压痛□嗅觉情况如何：，其他：等。
口腔呼气气味：
口唇体现：
颜色情况：红润□ 苍白□ 发绀□；疱疹□皲裂□溃疡□
牙齿情况：
龋齿□缺齿□义齿□残根□注明其位置：
齿龈情况：
色泽：肿胀□溢脓□出血□铅线□红线□萎缩□
舌质情况：
奇脉□左右：
挠动脉搏动的比较：动脉壁的性质、紧张度、硬度。
股动脉□及肱动脉□有无枪击音□
心脏周围血管征：
毛细血管搏动征：射枪音□水冲脉□动脉异常搏动□
Duroziez氏征（杜、罗氏征）□
心脏血压：
左、右上肢收缩压：舒张压：必要时与下肢对比。
（高血压患者有的要测下肢血压与之对比）
腹部望诊：
对称情况：大小：呼吸运动：体毛：
淋结：
全身表浅淋巴结有无肿大□
局部表浅淋巴结有无肿大□
淋巴结肿大部位：
颈部颌下□耳后□锁骨上凹□腋下□肘部及腹股沟部□其他部位：
淋巴结性状情况：
数量：大小：硬度：活动度：有无粘连及压痛：
局部皮肤有无：红□肿□热□痛□瘘管□疤痕□
耳部情况：
耳廓形状：，外耳道是否通畅：，
有无分泌物：，乳突有无压痛：，听力情况：等
步态状况：
正常□慌张□醉汉或拖曳□
神志状况：
意识清楚□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□
语言情况：
洁晰□流利否或吟诗样□失语□
精神状态：
对检查是否合作□回答是否切题□是否有慢性病容或恶病质面容□
皮肤、粘膜的色泽：
正常□潮红□发绀□黄染□
皮肤、粘膜是否有：
脱水□多汗□皮疹□出血点或丘斑疹□
皮肤、粘膜有无：
门诊病历检查记录表格模板
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
病历记录 模板 入 院 记 录
姓名：床号：住院号：姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。
家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。
查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号：胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。
门诊病历化验记录表
门诊病历化验记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
化验项目
报告解读
- 血常规：检查血红蛋白、白细胞计数及血小板计数，用以评估患者的血液情况。
- 尿常规：检查尿液中的各项指标，包括尿胆原、尿蛋白、尿胆红素等，有助于了解患者的肾功能和泌尿系统的状况。
- 生化检验：包括血糖、肝功能和肾功能等项目。
血糖检测可以评估患者的血糖水平，对糖尿病患者尤为重要。
肝功能和肾功能的检测可以了解患者的肝脏和肾脏的代谢情况。
- 影像学：包括X光检查、B超和磁共振等。
影像学可以通过不同的方式观察患者的内部器官，帮助医生做出正确的诊断。
结论与建议
根据化验项目的结果和参考范围，综合患者的病情和病史，我们得出以下结论和建议：
1. 血常规结果显示，患者的血红蛋白、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内，血液情况较为正常。
2. 尿常规结果显示，患者的尿胆原、尿蛋白和尿胆红素均在正常范围内，肾功能良好。
3. 生化检验结果显示，患者的血糖、肝功能和肾功能均在正常范围内，代谢情况较好。
4. 影像学结果显示，患者的X光检查、B超和磁共振均未发现异常情况。
综上所述，患者的化验结果均正常，身体状况良好。
建议定期进行体检并保持良好的生活惯，避免各类疾病的发生。
注意事项：本文档仅作为医疗记录参考之用，具体治疗方案请咨询专业医生。
病历记录模板
病历记录（续页）姓名：病历号：
病历记录
就诊时间：年月日时分就诊科别：病历号：
门诊病历首页
姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚姻状况：职业：
身份证号：
监护人身份证号：
工作单位：
联系电话：
常住地址：
联系电话：
联系人：关系：电话：
药物过敏：
病案号：
X线号：门诊病历手册
北京看丹口腔医院
北京看丹口腔医院手术安全核对表患者姓名：性别：病历号：手术日期：
口腔种植化验单、内置物标签码粘贴单姓名：性别：年龄：病历号：
口腔种植一期手术记录单
姓名：性别：年龄：岁病历号：手术时间：年月日
种植手术护理记录单
口腔种植术前检查记录单
1.颜面检查：面部轮廓对称性
2.颞下颌关节检查：开口度 mm 弹响或杂音
习惯性脱位开闭口下颌运动轨迹
3.全口咬合情况：覆合覆盖个别牙拥挤
4.口腔卫生：好（）一般（）差（）
5.牙周情况：牙结石牙龈出血牙周炎轻（）中（）重（）
6.牙齿松动度：
7.口内牙齿情况：缺失牙残根龋齿
8.种植位点：牙槽嵴：丰满（）平坦（）尖锐（）凹陷（）
附着龈宽度牙龈生物型义齿修复情况
邻牙移位情况对合牙伸长情况合间距离
9.口内其他情况：
10.种植前准备工作：洗牙（）拆冠（）拔牙（）其他
11.辅助检查：CBCT（）根尖片（）全镜片（）侧位片（）
摄片所见：
骨密度：致密（）正常（）疏松（）
可用骨高度：可用骨宽度：
12.化验检查：（见附页）传染病：（见附页）
口腔种植病例首页
口腔种植健康情况调查。
口腔科门诊记录
第二十七节口腔科门诊记录门诊记录（一）姓名王成伟性别男年龄25门诊号911019初诊记录1991-10-19右下颌部无痛性隆起已8月余。
患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。
以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。
8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。
体检两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。
口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。
8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。
除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。
参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。
处理诊断1.Vit B610mg 3/d 1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。
2.注意口腔卫生2.缺牙3.下颌骨X线摄片检查 3.舌叶状乳头炎，双侧。
赵正复诊记录1991-10-25经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。
建议手术治疗，登记住院。
赵正1991-10-25 症状如前。
自诉无明显改变。
解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。
赵正出院小结1991-12-18王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。
检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。
入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。
手术经过顺利，创口I期愈合。
下颌外形满意。
术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。
今日出院，共住院24天。
医嘱1.出院后软食2～3周。
2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。
医院住院(门诊)病历内容目录表
术前小结
6
手术记录
7
病历续页
8
麻醉同意书
9
麻醉前小结
10
麻醉记录
11
手术护理记录单
12
手术安全检查表
13
护理记录单
14
体温单
15
临时医嘱单
16
长期医嘱单
17
辅助检查粘贴单
18
术后须知
19
术前告知暨知情同意书
20
体格检查及准备记录
21
门诊病历
22
23
24
25
26
病案室复核者签名:
门诊病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数Biblioteka 页码1门诊病历2
手术记录
3
术后病程录
4
手术护理记录单
5
手术安全检查表
6
辅助检查粘贴单
7
术后须知
8
术前告知暨知情同意书
9
体格检查及准备记录
10
咨询记录
11
12
13
14
15
16
17
18
住院病历内容目录
姓名
序号
病案内容
张数
页码
1
住院病历首页
2
出院记录
3
入院记录
4
术前讨论
医院各科室检查记录表
序号
患者姓名
处方格式及书写规范
存在问题
序号
患者姓名
处方格式及书写规范
存在问题
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
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符合（）不符合（）
是（）否（）不完全（）
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符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
符合（）不符合（）
检查人： 年 月 日
中医医院 年 月门诊中成药处方检查记录表
科室：
序号
患者姓名
处方规范
用药配伍
联合用药
剂量、用法
存在问题
规范（）不规范（）
符合（）不符合（）
正确（）不正确（）
规范（）不规范（）
合理（）不合理（）
符合（）不符合（）
正确（）不正确（）
规范（）不规范（）
口腔门诊病历登记表
口腔门诊病历登记表
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系电话：
5. 联系地址：
6. 医保情况：
7. 身份证号：
二、主诉情况
1. 患者就诊的主要原因和不适症状。
2. 患者对病情的描述和认识。
三、现病史
1. 患者当前的病情表现、病程及发展情况。
2. 患者是否接受过其他治疗及效果。
3. 患者目前的治疗情况及用药情况。
四、既往病史
1. 患者过去的疾病史、手术史及用药史。
2. 是否患有传染性疾病、过敏史等。
五、家族病史
1. 家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病。
2. 家族成员的患病情况及年龄。
六、口腔检查记录
1. 口腔环境情况，如牙周、牙龈、唾液分泌等。
2. 牙齿情况，如龋齿、缺损、牙列不齐等。
3. 口腔颌面部情况，如炎症、肿瘤、畸形等。
4. 其他异常发现及检查结果。
七、诊断结果
根据患者的主诉、现病史、既往病史、家族病史及口腔检查记录，给出初步诊断及可能的原因。
八、治疗建议
根据诊断结果，给出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式的选择及注意事项。
九、医生签名与日期
医生签名：__________ 日期：__________。
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表1 20 门诊初诊病历检查记录表
项目分检查要点及扣分标准
1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。
②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉 5 ①无主诉扣5分。
②不合要求扣2分。
3 病史20 ①无病史扣20分。
②现病史描述与主诉不相符，扣10分。
③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变
化过程，扣5分。
④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。
⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。
⑥缺药物过敏史，扣3分。
⑦缺个人史及家族史，扣1分。
4体检20 ①缺查体记录，扣20分。
②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。
③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。
②缺必要的检查，扣2分。
③缺检查、检验报告单，扣2分。
6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。
②初步诊断不规范，扣2分。
7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。
②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。
③缺术前知情
同意书及病人或代理人签名，扣5分。
④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣
2.5分。
⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。
⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
⑦用药不合
理，扣2分。
⑧会诊不符合要求，扣2分。
⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。
⑩应有而缺
的或未符合要求的项目，每项扣1分。
8 签名10 ①未签名扣10分。
②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。
②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号科
别
医生扣分理由与扣分得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
控医生：
期：
表2 20 门诊复诊病历检查记录表
项目分检查要点及扣分标准
1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。
②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉 5 ①缺主诉扣5分。
②主诉描述欠准确，扣2分。
3 病史20 ①缺现病史，扣20分。
②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。
③未确诊者缺必要鉴别诊断
资料，扣3分。
4体检10 ①缺必要的体格检查，扣10分。
②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。
③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5 辅检10 ①未记录检查结果，扣5分。
②缺必要的检查，扣2分。
③缺检查、检验报告单，扣2分。
6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。
②初步诊断不规范，扣2分。
7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。
②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。
③缺术前知情
同意书及病人或代理人签名，扣5分。
④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣
2.5分。
⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。
⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
⑦用药不合
理，扣2分。
⑧会诊不符合要求，扣2分。
⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。
⑩应有而缺
的或未符合要求的项目，每项扣1分。
8 签名10 ①未签名扣10分。
②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。
②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10 5 ①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。
②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。
③被邀会诊
医师未记录会诊意见，扣3分。
④记录不全，扣1分。
病案号科
别
医生扣分理由与扣分得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，
发现一处扣5元。
质控医生：
日期：。