新生儿静脉营养

新生儿静脉营养一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。

二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。

全静脉营养：1、慢性肠梗阻2、肠瘘3、严重的慢性腹泻4、大面积烧伤5、坏死性小肠结肠炎6、体重小于1Kg的极低出生体重儿部分静脉营养：1. 日龄一周内的早产儿，出生体重1000~1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg.d2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d三、相对禁忌症1、黄疸2、肝功能异常3、循环衰竭，4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L5、高脂血症6、血小板减少7、出生三天内的极低体重儿四、输入途径：1、中心静脉2、周围静脉五、液量新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg ）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal。

六、热卡正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。

在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。

热卡供给比例：蛋白质20% 碳水化合物35~50% 脂肪40~50%七、静脉营养成分1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。

起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25~0.5μ/kg。

2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。

开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。

3、脂肪：现多用10%Intralipid，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。

4、电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。

总浓度：一价离子＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。

微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d 安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/kg.d维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型新生儿1ml/kg.d 维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型新生儿5-7ml/d5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。

胰岛素：仅在出现高血糖时用全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量???? 八、并发症1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡2、感染：穿刺局部感染及败血症3、机械性：栓塞、血栓形成。

九、静脉营养期间的监测1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1~2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1~2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。

新生儿肠道外营养贲晓明南京儿童医院小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是<2岁的婴儿。

生后1、2天的新生儿需要及时补充电解质吗？A. 需要B.不需要一、全营养混合液(TNA)输液方式的临床应用1972年法国Solassal等研究将脂肪乳剂，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN，名为“三合一”(three in one)营养液，以后又将电解质，维生素，徽量元素等混合于营养液中，称为“全合一”(all in one)营养液。

至80年代中后期，美国食品及药品管理局(FDA)批准脂肪乳剂可与葡萄糖、氨基酸溶液配伍。

1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液(total nutrient admixture，简称TNA)。

TNA输注方式有以下几点优点：①减少各营养液污染机会，其一次性在无菌条件下完成配制。

②提高营养支持的效果，因为氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于蛋白质合成。

③减少并发症的发生，高血糖及肝损害等。

④简化护士操作，便于护理。

维持“全合一”营养液的稳定性是此技术的关键，维持“全合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定(包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等)，而影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH，温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。

为了获得稳定的TNA液, 配制顺序应为：①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋。

②氨基酸放人营养袋。

③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。

二、新生儿静脉营养制剂的研究及其临床应用(一) 氨基酸国内极大多数医院应用平衡氨基酸溶液，配方的特点是：①必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1；②溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发生。

这类氨基酸主要品种有15-氨基酸823 (上海)，氨复命14s(天津)，凡命Vamin(无锡华瑞)，乐凡命Novamin(无锡华瑞)，18氨基酸500(上海，广州等)。

它们应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN 有以下不足：①配方中甘氨酸含量过高。

由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。

甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利；②胱氨酸，酪氨酸含量低，由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们对早产儿，新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。

小儿专用氨基酸溶液是80年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而设计。

小儿氨基酸代谢特点包括：①除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要；②需要更多的氨基酸品种，因为婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等；③支链氨基酸(BCAA)需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿未成熟的肝脏有一定好处；④精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用；⑤需要牛磺酸。

80年代未至90年代初上海儿科研究所与上海长征制药厂合作，研制成功一新型小儿氨基酸注射液，其特点是氨基酸种类多(19种)；必需氨基酸含量高(占60％)；支链氨基酸含量丰富(占30％)；含一定量胱氨酸(以半胱氨酸形式存在)，酪氨酸(以N-乙酰酪氨酸形式存在)及较高含量的精氨酸；尤其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。

我们认为小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是<2岁的婴儿。

氨基酸临床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿PN时，氨基酸的使用从0.5g/kg.d 开始，2-3天提高0.5g/kg.d，至常规剂量2-3.0g/kg.d。

(二) 脂肪乳剂自1964年瑞典Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来, 它广泛应用于PN，据报道已有1亿次的输注临床经验，为PN时非蛋白热卡的双能源(即葡萄糖和脂肪乳剂)供给有了可靠保证。

一般两者的热卡比应为1-3:1；即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30-50％。

双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。

特别重要的是，双能源的代谢更为有效，因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中，不需消耗能量，同时，有证据表明与单独使用葡萄糖相比，该系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。

双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小。

如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。

脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料，卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂和水组成，主要作用是提供必需脂肪酸；供给高热卡(10%Itralipid: 1g=11Kcal，20%: 1g=10Kcal)等。

它的特点是①脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒相同。

②与血浆等渗，可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。

③有一定的保护静脉和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。

含50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin)，具有新的特性，其血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化，氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高(1g=8.3Kcal)．所以含MCT的脂肪乳剂更有利于危重患者。

脂肪乳剂应用剂量：早产儿1-2g/(kg.d)；足月新生儿和婴儿1-3g/(kg.d)；儿童1-2g/(kg.d)；应用注意点：①输注应＞16小时，最好采用全营养混合液输注方式。

②定期监测血脂，避免高脂血症的发生。

③有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍，严重感染等情况时，脂肪乳剂减量使用或停用。

(三) 其他营养素1．电解质对于电解质的生理需要量，由于生后1、2天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常不需补给。

对于极低体重儿，生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。

同样，新生儿血钾在生后1、2天内偏高。

即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后24～72小时也会升高。

这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。

血钾升高程度与新生儿早产程度有关。

孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。

随着肾脏排钾后，血钾浓度逐渐下降。

生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为1～2mqE/kg/day；以后，钠、氯、钾生理需要量为2～3mqE/kg/day。

脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母亲血钙水平。

分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，生后24～48小时达到最低点。

血钙下降刺激甲状旁腺素(PTH)分泌增加，PTH从骨中动员钙使血钙水平回升。

临床低钙血症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH分泌受抑制所致。

钙可用10％葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25％硫酸镁补充。

2．维生素根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐，静脉营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素(A,D,E,K)和9种水溶性维生素(B1, B2, B6, B12, C, 烟酸，叶酸，泛酸和生物素)。