药物性肾损害
药物性肾损害李素敏
常见的肾毒性药物及其毒性作用
• 抗菌性药物及其肾毒性作用：氨基糖苷类， β 内酰胺类 (青霉素类和头孢菌素类) ， 头孢菌素类抗生素 ，磺胺类抗生素 ，
• 解热镇痛药 • 转换酶抑制剂（ACEI） • 造影剂 • 抗肿瘤药-(1)顺氯氨铂，(2)丝裂霉素Ｃ • 中草药 • 其他：抗癫痫药、利尿剂、脱水剂等
• 另外,肾小球特有的限外滤过功能、血流动 态特点等肾脏固有的机能却成为肾损害发生
的基础。
药物肾脏损害的临床表现
• 可有全身表现和局部泌尿系统的表现。其中全 身表现随药物类型不同而异,急性药物性肾损 害常有发烧、皮疹、关节疼痛、血尿;慢性药 物性肾损害发展缓慢,表现不典型,容易被忽视, 而及时发现局部泌尿系统损害是早期诊断药物 性肾损害的主要方面。凡是用药后出现下列泌 尿系表现者,应怀疑药物性肾损害的可能:少尿 或无尿、蛋白尿、血尿、不明原因水肿、不明 原因的高血压。化验:尿酸增高,肾小管性蛋白 尿。
造影剂
• 据报道,造影剂肾病的发生率高达70%,原 有肾脏病、老年、血容量不足以及大剂 量造影剂在短期内反复注射的患者 ,发 生率更高。临床表现为一过性蛋白尿、 尿酶升高、尿比重和尿渗透压下降、ARF, 其中80%为非少尿型。停药后肾功能大多 能恢复,合并以上因素的患者成不可逆慢 性肾衰。
抗肿瘤药-(1)顺氯氨铂
肾小管损伤，损伤较重时表现为急性肾 小管坏死。 • 同一药物引起的肾损害可以急性肾小管 损伤和急性肾小管坏死同时并存，或在 受损早期表现以急性肾小管损伤为主， 受损晚期以肾小管坏死为主。
急性肾小管坏死或肾小管损伤2
• 急性肾小管损伤主要表现为肾小管上皮细胞 肿胀、空泡变性、脱落和细胞凋亡。
• 药物中以氨基糖甙类引起者最为常见。其他 如头孢菌素、二性霉素B、万古霉素、造影 剂、重金属（汞、铅等）、顺铂等也可引起。 急性肾小管损伤和急性肾小管坏死均表现为 急性肾功能衰竭。
肾病内科药物性肾损害的鉴别和治疗
肾病内科药物性肾损害的鉴别和治疗在肾病内科领域中，药物性肾损害是一种常见并且有潜在危害的疾病。
药物性肾损害指的是由于长期应用某些药物，导致肾脏功能异常，从而引起各种肾脏病变的一种疾病。
药物性肾损害的鉴别和治疗对于患者的康复至关重要，下面将对此进行详细探讨。
一、药物性肾损害的鉴别药物性肾损害具有多样化的症状表现，因此在鉴别诊断时需要进行综合分析。
以下是一些常见的药物性肾损害类型及其鉴别方法：1. 药物性肾小管酸中毒药物性肾小管酸中毒是指由于某些药物或其他因素导致肾小管对酸碱状态失去调节能力，引起酸中毒的一种疾病。
其临床表现包括血液酸中毒、低血钠、低血钙、低血钾等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的pH值、血液酸碱平衡状态以及电解质水平等指标来判断。
2. 药物性间质性肾炎药物性间质性肾炎是指由于某些药物引起肾小管间质发生炎症反应的一种疾病。
其临床表现包括尿液异常、低热、皮疹等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的白细胞、红细胞以及肾小球滤过率等指标来评估肾功能。
3. 药物性肾小球疾病药物性肾小球疾病是指由于某些药物引起肾小球发生病理变化的一种疾病。
其临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿等。
在鉴别诊断时，可以通过检查患者尿液的蛋白质水平、红细胞计数以及肾小球滤过率等指标来评估肾功能。
二、药物性肾损害的治疗对于药物性肾损害的治疗，首先需要立即停用引起肾损害的药物。
同时，根据患者的具体病情，选择合适的治疗措施。
1. 对于药物性肾小管酸中毒的治疗，主要是补充碳酸氢盐或碳酸氢钠，并调节水电解质平衡。
此外，还可以给予患者碱化治疗，以促进酸排泄。
2. 对于药物性间质性肾炎的治疗，主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，以抑制炎症反应。
同时，还需要积极处理药物过敏反应，避免再次暴露于引起肾损害的药物。
3. 对于药物性肾小球疾病的治疗，主要是基于患者的具体病因，选择合适的药物治疗方案。
例如，对于由于药物引起的膜增殖性肾小球肾炎，可以应用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。
药物性肾损害的机制及其临床表现
由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体 外， 所以许多药物会导致肾损害。研究显示药物导 致急性肾小管坏死（ Ａ Ｔ Ｎ ） 或急性间质性肾炎（ Ａ Ｉ Ｎ ）
的发生率高达１ ８ ． ３ ％ ＂ ＇ ， 抗生素肾 损害的发生率达
３ ６ ％。多种药物可能损伤肾脏， 如利尿剂， 血管紧张 素转换酶抑制剂（ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） ， 血管紧张素受体拮抗剂 （ Ａ Ｒ Ｂ ） ， 非类固醇类抗炎药（ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ ） ， 免疫抑制剂 以及抗肿瘤及抗凝血药物等等， 通过影响血流动力 学、 直接损伤细胞和组织 、 介导组织炎症反应和影响 肾脏排泄功能， 导致肾功能和结构的损害。由于不 同药物损伤机制不同， 损伤肾脏的部位不同， 导致肾 脏损伤的表现也不相同。本文主要介绍临床常用药 物导致肾脏损伤的机制和临床表现。
尿效果， 由此可能引起血容量减少、 肾灌注不足， 导 致肾前性氮质血症。’ 肾脏对肾灌注的下降十分敏 感， 并具有 自我代偿能力， 一般情况下应用一种利尿 剂不会导致容量平衡的紊乱。但是在以下情况下利 尿剂会引起血容量减少， 导致肾前性氮质血症 ： （ １ ） 存在基础有效循环血容量不足： 如腹泻、 呕吐、 大量 出汗或者出血及心输出量减低、 肝硬化和肾病等。 应用一种利尿剂也会导致严重的容量减少。（ ２ ） 联 合应用利尿剂： 在治疗心衰、 肾病综合征和慢性肾衰
急性肾损害
肾前性氮质血雇 药物可以通过减少血容量和
影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少， 导致氮质 血症。此时尿沉渣无异常， 钠滤过分数 ＜ １ ％， 尿钠
＜ １ ０ 一 ２ ０ ｍ Ｅ ｑ ／ Ｌ ， 终止诱因， 肾功能可以迅速恢复
正常。 血或其代谢产物可以直接损伤 肾小管损害 肾小管导致急性 Ａ Ｔ Ｎ 。药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ可以表现 少尿性或非少尿性 Ａ Ｒ Ｆ ； 近端小管损伤主要表现为 范可尼综合征： 尿钾、 尿钠排泄增多， 尿氨减少， 糖 尿， 蛋白尿， 碳酸氢盐尿， 磷酸盐尿等。远端小管损 伤出现低比重尿， 尿钾增多和镁消耗等。由于药物 损伤的部位和机制不同， 尿液检查可以是阴性， 也可 以为红细胞、 白细胞管型和（ 或） 颗粒管型， 甚至出 现蛋白尿和结晶尿。病理改变表现为肾间质水肿和 肾小管退行性改变如肾小管肿胀， 刷状缘脱落， 空泡 形成， 细胞核增大和多形核， 细胞坏死和凋亡。 由于近端小管在重吸收中发挥重要作用， 所以 药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ最易发生在近端小管。导致近端 小管 Ａ Ｔ Ｎ的药物主要包括抗生素、 化疗药物、 二碳 磷酸盐化合物、 免疫抑制剂和造影剂等。这些药物 造成中毒、 缺血 、 炎症或肾小管梗阻， 扰乱线粒体的 正常功能， 分裂溶酶体膜和细胞膜， 破坏离子梯度， 促进 自由基的形成和释放， 最终导致 Ａ Ｔ Ｎ ｏ 近端肾小管上皮细胞表达组织阴离子转运体 （ ｈ Ｏ Ａ Ｔ ） ， 其位于基膜外侧， 可以转运带负电荷的代 谢产物和药物（ 包括水杨酸盐、 尿酸盐、 氨甲喋吟和 核昔类似物如西多福韦和阿德福韦） 进入上皮细 胞， 造成肾小管上皮细胞损伤。丙磺舒能够阻滞此 转运体， 从而减少药物在细胞内堆积， 降低药物的细 胞毒性。血肌醉 ＞ １ ． ５ ｍ 扩ｄ ｌ 的患者在应用抗病毒 治疗前服用丙磺舒可以预防或降低药物的肾毒性。 治疗时应尽量避免联合应用肾毒性药物和抗病毒药 物， 或长时间应用抗病毒药物。由于不同药物肾小 管损害的机制不同， 可能涉及多种机制， 以下对常见 药物导致的肾小管损害分别叙述。 中毒性肾， Ｉ － 管损害 氨基糖营类主要损伤近端 小管和集合管的Ｓ １ ／ Ｓ ２ 节段。其可以自由通过肾小 球滤过膜， 内吞进人细胞并且通过溶酶体抑制溶酶 体酶活性。氨基糖昔类药物进入细胞后， 半衰期明 显延长至 １ ０ ０ ｈ （ 血浆内半衰期 ３ ｈ ） ， 并不断在细胞 内堆积， 持续损伤小管细胞直至细胞坏死。肾损伤 的程度可能与氨基阳离子的数量有关， 其中， 毒性最 大的是新霉素， 其次是庆大霉素， 妥布霉素， 丁胺卡 那霉素和链霉素。氨基糖昔类可以损伤集合管造成 尿镁的消耗和抗利尿激素（ Ａ Ｄ Ｈ） 抵抗 ， 导致低镁血 症和少尿性 Ａ Ｔ Ｎ 。以下一些情况会加重氨基糖昔 类药物的毒性作用： 肾毒性药物的联合应用、 高龄、
药物性肾损害课件
Hale Waihona Puke 中药相关肾损害发生机制• 1 直接导致肾小管中毒性损伤 • 2 通过影响血流动力学导致肾缺血 • 3 通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种
途径导致肾间质纤维化等
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含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的 主要的中成药
• 1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋
丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大 黄清胃丸、跌打丸
胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙
星
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导致肾损害的常见药物
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨 酸、乙胺丁醇等
• L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
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导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲
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中药
• 导致肾损害的常见中药：近百种
• 1植物类：7类 • a 含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈
菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻 黄等 • b 含蛋白类：巴豆、黑豆等
• c 含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等 ）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌 苷类（芦荟）、其他苷类（ 苍耳子、鸦胆子、使君子、 铁扁担、土三七等）
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诊断
• 理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点 药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标 志物。
• 遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺 乏检出药物的特异方法。
• 部分药物可通过监测血药浓度了解患者用 药是否处在安全线以内。
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诊断
• 根据与发病密切相关的服药史、 • 具有药物所致肾损害的主要临床特征、 • 停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临
常用抗生素引起的药物性肾损伤
常用抗生素引起的药物性肾损伤抗生素引起的肾损害主要是药物或其代谢产物所致的过敏反应,许多抗生素具有潜在肾毒性,其损害作用随剂量增大、疗程延长而加重,尤其是大剂量联合用药、不合理用药、滥用药时尤为突出。
抗生素引发肾毒性,主要是指能引起可逆性蛋白尿、血尿、管型尿、氮质血症、少尿、无尿,某些抗生素药物甚至引起肾小管坏死、急性肾功能衰竭。
氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素的肾毒性与药物剂量及药物在肾皮质区蓄积有密切关系,血药浓度越高,肾毒性越大,血尿素氮和肌酐水平也愈高。
一般剂量时仅出现多尿;较大剂量早期多尿,当肾小管细胞进一步受损,可引起少尿性肾衰,伴有氮质血症;更大剂量早期可见肾脏功能细胞有改变,随后产生细胞坏死。
目前按其肾毒性递增顺序,排列为链霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素。
现在临床上应用的氨基糖苷类品种除链霉素用于治疗结核病外,主要是庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物,如奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星、阿贝卡星等。
β-内酰胺类抗生素该类包括头孢菌素、碳青霉素类等。
本类药物更多见的是过敏性间质性肾炎,此外尚可有IgE升高、过敏性关节炎、淋巴结肿大、溶血或肝功能损伤等,严重者出现急性肾小管坏死。
肾脏受累表现为尿异常和肾功能损害。
尿检有蛋白尿、白细胞尿,偶有血尿。
无菌性白细胞尿常见。
青霉素类最常见的不良反应为过敏反应、心血管系统反应,在泌尿系统方面一直认为是较安全的,近年来随着其使用剂量的不断加大以及人们对药品不良反应的认识不断提高,有关其致泌尿系统的不良反应日趋增多。
有报道静滴及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎。
口服或静滴青霉素类致血尿、尿蛋白异常、尿崩症和尿潴留、肾绞痛等。
头孢菌素发生过敏性间质性肾炎较青霉素低,但部分头孢菌素对肾小管有直接毒性,与用药剂量大小及用药时间有关,其中第一代头孢肾毒性较第二、三代重,第三代头孢菌素肾毒性最低。
头孢噻啶肾毒性最重,头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄等均有不同程度的肾损伤,碳青霉素类药也可引起急性肾小管坏死。
药物性肾损害
Plasmapheresis: ✓ prednisone and cyclophosphamide治疗的补充 ✓ 指征：in the rare patient with
the interstitial nephritis seems to be induced by deposition of circulating antibodies against the tubular basement membranes
治疗原则
停用或减量肾毒性药物。 多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。 针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。 必要时以透析疗法挽救病人生命。 应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，
对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、 甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙 冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用
mg/dL (110 和 150 µmol/L) 仅 49 % 和68% 。（it is not clear what the baseline values were）
(Rossert, J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804. )
mildly increased protein excretion (= 1 g/day) in most patients 重症可致急性肾衰。
病 理：
•肾间质水肿,多数嗜酸性 细胞、淋巴-单核细胞浸润, 也可有浆细胞和嗜碱性细 胞浸润。 •病程后期肾间质出现纤维 化。 • 肾小球和血管无异常病 理学改变。 • 免疫荧光检查为阴性， 但有时可见IgG及C3沿肾 小管基底膜呈线样沉积。
药品严重不良反应上报指南——药物性肾损害
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。 应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害 与药物毒性之间的可能因果关系。
2012年KDIGO的AKI的诊断标准
防治措施
用药期间应多饮水； 碱化尿液； 采用易溶的磺胺药； 过敏或溶血反应立即停药，使用皮质激素 ，必要时行血液透析治疗。
抗病毒药物
以阿昔洛韦引起肾损害最多，西多福韦、阿德 福韦、替诺福韦、膦甲酸、拉米夫定和干扰素 等可导致肾小管细胞的直接损害。
阿昔洛韦静脉使用500mg/m2, 可出现肾毒性。
阿昔洛韦
2006年第11期和2009年第19期《药物不良反应 信息通报》两次通报警惕阿昔洛韦引起的肾损 害。 文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经 肾排泄，由于本品在尿中溶解度很低，在静脉 内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉 淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。 在静脉使用前充分水化和减慢药物输注时间。
非甾体类抗炎药物引起的肾损害
解热镇痛药引起的急性肾损害可能主要与 药物所致的急性肾缺血、免疫异常和代谢 产物的肾毒 性有关，而慢性肾损害则可能与其导致的 慢性肾缺血相关。
造影剂肾病
在没有其它替代原因 情况下，在血管内使 用造影剂后3天内，血 清肌酐升高值大于基 础值的25％或基础值 增加0.5mg/dl。
急性肾小管坏死
药物使用史：出现肾损害一到数天内使用 过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血 的证据，例如与输液过程相关的寒战、发 热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细 胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋 白。
肾病科药物相关性肾损害诊疗规范2023版
药物相关性肾损害诊疗规范2023版一、抗生素相关性肾损害抗生素是住院患者中最常见的肾毒性药物。
某种药物肾脏损害的发病率很难明确。
危重患者经常使用抗生素，所以容量不足、血流动力学不稳定、败血症和肾毒性药物等因素经常同时出现。
因此，急性肾衰竭经常是多因素的，很难归结于某个单一因素。
抗生素可以通过很多机制引起肾脏毒性，包括直接细胞毒性、免疫或富敏反应以及药物沉积所引起的肾小管堵塞。
表17-24-1-1根据抗生素的肾毒性作用机制进行了归纳。
抗生素肾毒性最常见的临床表现是无尿型急性肾衰竭。
值得注意的是，某些药物可以通过干扰肌乾分泌或肌肝测定引起假性血肌SF升高。
此外，很多抗生素可以引起电解质和酸碱紊乱。
(-)P-内酰胺类(青霉素和头抱菌素类)抗生素尸检发现，接受过青霉素治疗且伴有青霉素相关抗体的患者在其肾小管基底膜上有沉淀物，但并无间质性肾炎的证据，说明免疫应答基因对发病是必需的，这可以解释为什么几乎各种青霉素都有引起本病的报道，但发生本病的却为数不多。
对甲氧西林的表17-24-1-1抗生素相关肾毒性的临床表现肾毒性作用机制抗生素肾血管收缩两性霉素B肾小球损害青霉素礴IW米急性间质性肾炎青霉素甲氧西林氨节西林利福平磺胺类急性肾小管坏死氨基糖昔类肾小管综合征过期四环素两性霉素B庆大霉素金霉素磺胺类阿昔洛韦电解质紊乱竣节西林替卡西林咪康哩异烟腓酸碱紊乱两性霉素B青霉素研究颇深入，但此药现已很少使用。
近年氨节西林引起木病的报道增多，奈夫西林钠等亦偶有报道。
曾用木类药物中的一种而罹患本病且康复者，再次使用本类药物中任何一种都有引起木病复发的危险。
潜伏期为2天至数周，通常为2周。
儿童多见，用药剂量与发病无关。
临床表现除急性间质性肾炎表现外，部分病例呈现肾性失钠、高氯性酸中毒和高钾血症；肾外表现可有发热、皮疹、关节痛和外周血嗜酸性粒细胞增多等；部分患者可有无菌性脓尿和/或嗜酸性粒细胞尿。
停药后数周，大多能恢复，少数病例需透析治疗。
肾病内科药物性肾损害的临床特征与处理
肾病内科药物性肾损害的临床特征与处理肾病内科药物性肾损害是指由于药物的不良反应或过量使用引起的肾脏损伤。
随着临床药物的广泛应用，药物性肾损害的发病率逐渐增高，对患者的健康产生了严重威胁。
本文将从临床特征与处理两个方面对肾病内科药物性肾损害进行探讨。
一、临床特征肾病内科药物性肾损害的临床特征主要表现在以下几个方面：1. 肾功能异常：药物性肾损害通常表现为血液尿素氮和肌酐水平的升高，尤其是肌酐在短时间内显著增高。
测定尿液中的白细胞、红细胞和蛋白质含量，也是判断肾功能异常的指标。
2. 尿液改变：药物性肾损害常导致尿液改变，如尿液颜色的变化、尿量的增加或减少、尿比重的改变以及出现蛋白尿等。
3. 电解质紊乱：某些药物对肾小管的作用会导致电解质的紊乱，表现为低钾血症、低钙血症、低镁血症等。
4. 肾活检结果：肾活检是确诊肾病内科药物性肾损害的重要手段，可以通过活检结果明确损伤的类型和程度。
二、处理方法针对肾病内科药物性肾损害，下面将介绍常见的处理方法：1. 停药或减量：一旦发现药物对肾脏造成损害，首要的处理方法就是停用或减量药物。
这样可以减轻对肾脏的进一步损伤。
2. 调整药物剂量和给药时间：对于某些药物，可以通过调整剂量和给药时间来减轻对肾脏的损害。
医生会根据患者的具体情况进行个体化的药物治疗策略。
3. 辅助治疗：辅助治疗对于肾病内科药物性肾损害也是非常重要的。
例如，给予充足的液体补充，维持体液平衡，保护肾功能的稳定。
4. 对症治疗：根据不同的症状给予相应的治疗。
例如，对于电解质紊乱，可以给予相应的补充治疗。
5. 肾脏康复：对于患有药物性肾损害的患者，肾脏康复非常重要。
合理的饮食、规律的生活习惯以及积极的康复锻炼等都能帮助肾脏恢复功能。
总结：肾病内科药物性肾损害是一种临床常见的情况，准确诊断和及时处理是非常重要的。
了解其临床特征，可以帮助医生更好地进行处理和治疗。
当患者出现肾脏功能异常、尿液改变、电解质紊乱等情况时，应及时就医并进行相应检查。
药物性肾损害的防治措施
【主要内容】
药物性肾损害的概述
药物性肾损害的分类
药物性肾损害的机制
药物性肾损害的诊断
药物性肾损害的主要表现类型 药物性肾损害的防治策略 免疫抑制剂与肾损害
【药物性肾损害的概述】
药物性肾损害多由西药引起，但是中药也 能发生； 肾损害部位主要为肾小管或（和）肾间 质，但也有少数仅损害肾小球或（和）肾 血管；
【免疫抑制剂与肾损害】
环孢素（CsA）与肾损害
属于钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）。CsA肾毒 性的肾活检发生率为19.7%，分急、慢性两类。
急性肾损伤：病理生理为肾血流量减少（选择性 收缩入球小动脉）。病变呈可逆性，可随药物浓 度降低或停用、肾血流动力学紊乱改善而恢复。
慢性肾损害：长期使用导致的反复持续的肾内微 动脉收缩、血管内皮细胞损害、促进肾间质纤维 化。主要表现为肾小管、微动脉间质病变。
Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology. Kidney Int. 2007
【药物性肾损害的机制】
1. 直接肾毒性
药物本身或其代谢产物经肾脏排出时产生的直接 毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。 此类损害最易发生于代谢活跃且药物易蓄积的肾 小管处，损害细胞膜，改变膜的通透性和离子传 输功能，或破坏胞浆线粒体、抑制酶活性，损害 溶酶体和蛋白的合成，损害程度与药物的剂量和 疗程有关。 如氨基糖苷类、顺铂、造影剂、重金属（铜、汞 等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。
【药物性肾损害的主要 表现类型】
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）
最常见的原因为急性肾小管坏死（ATN）。
小儿药物性肾损害是怎么回事？
小儿药物性肾损害是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍小儿药物性肾损害的病理病因，小儿药物性肾损害主要是由什么原因引起的。
*一、小儿药物性肾损害病因*一、病因：1.肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对药物毒性反应特别敏感，其原因主要有：(1)肾脏血流量特别丰富：占心输出量的20%～25%。
按单位面积计算，是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏。
(2)肾内毛细血管的表面积大：易发生抗原-抗体复合物的沉积。
(3)排泄物浓度：作用于肾小管表面的排泄物浓度高，这是由于对血流浓缩系统的作用所致，此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用，也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。
(4)肾小管的代谢率高：在其分泌和重吸收过程中，药物常集中于肾小管表面或细胞内，易发生药物中毒。
(5)对药物敏感：肾脏耗氧量大，对缺血、缺氧敏感，因此对影响血流的药物敏感。
(6)易感性：肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿、老龄人的肾脏储备功能较低。
2.易致肾损害的常见药物引起肾损害的常见药物有以下几种：引起肾损害的常见西药1、抗生素。
氨基糖苷类：代表药物是庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素，容易引起急性肾小管坏死、急性肾衰。
头孢菌素类：代表药物是第一代头孢菌素：先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、先锋霉素V、头孢拉定、头孢哌酮，容易引起急性间质性肾炎，肾小管坏死。
青霉素类：代表药物是甲氧西林、氨苄西林、青霉素，容易引起急性间质性肾炎、急性过敏性血管炎、肾小球肾炎、急性肾衰。
磺胺类：比如磺胺嘧啶、新诺明，容易引起梗阻性肾病、过敏性血管炎、间质性肾炎、肾病综合征。
两性霉素B ：容易引起氮质血症、肾小管坏死。
多粘菌素类：代表药物是多粘菌素B 。
容易引起肾小管坏死。
引起肾损害的常见西药2.非甾体抗炎药：代表药物是阿司匹林、消炎痛、非诺洛芬，容易引起肾小管坏死、间质性肾炎、肾乳头坏死。
441-药物相关性肾损害
药物相关性肾损害中山大学附属第一医院余学清概述●始于对磺胺药和早期抗生素的认识●以肾间质炎症及肾小管损害为主●无原发性肾小球和肾血管损害●典型表现为肾功能不全或肾小管功能损害●药物相关AIN是最常见的AIN类型药物相关间质性肾炎的共同特征●间质水肿伴有散在的肾小管损害●淋巴细胞等在小管的浸润—小管炎●局灶的小管间质炎症细胞浸润间质性肾炎的发病情况2/174持续性蛋白尿或血尿（0.7/10万）25，000例尸检报告中，AIN为1%随机肾活检，AIN的发病率为1～2% ARF患者肾活检，AIN占11～15%药物引起的ARF患者，AIN占16.8%肾脏对药物的易感性其肾脏的生理及解剖特点有关●肾脏血流大，约占心搏出量的1/4●肾脏毛细血管网丰富，与药物的接触面积大●近端小管有分泌和重吸收药物的作用●肾脏逆流倍增机制导致髓质和乳头部浓度↑●尿液pH的改变，影响药物的溶解度●肾小管上皮细胞酶的活性可被硫氢基等抑制引起间质性肾炎的主要药物β-内酰胺类抗生素新型青霉素Ⅰ* 氨苄青霉素* 青霉素G*其他抗生素磺胺药* 甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑* 利福平*抗病毒药阿昔洛韦更昔洛韦α-干扰素膦甲酸钠非甾体类抗炎药酮洛芬* 苯氧布洛芬* 消炎痛布洛芬安替匹林利尿药氯噻酮噻嗪类* 速尿利尿酸氨苯蝶啶中草药木通木兰马兜铃酸紫杉其他药物苯妥英钠* 西米替丁* 环孢霉素A FK506药物肾损害的发生机制●肾毒性药物的细胞毒作用1.肾毒性药物直接损害肾小管的细胞膜而造成肾脏损害2.细胞内钙负荷的增高，导致细胞器的损伤3.诱导细胞内的多种酶，产生不稳定的过氧化物、氢离子自由基和线态氧等，造成肾脏损害。
●免疫反应造成肾损害1.药物作为半抗原进入机体发生过敏反应2.药物作为半抗原，形成抗原抗体复合物3.无过敏反应，只有肾损害●其他机制1.药物可在尿内形成结晶，导致肾内阻塞2.肾脏血液动力学改变病理改变局灶至弥漫的间质炎症细胞浸润伴水肿和局灶小管损害肾小球和血管间质不受影响特征性损害是淋巴细胞等在小管的浸润引起所谓的小管炎大多数病例肾间质既没有补体成分也没有免疫球蛋白的沉积近20%的病例报道沿肾小管基底膜有线形荧光偶尔有报道沿肾小管基底膜有IgG颗粒状荧光。
药物性肾损害表现,常用的哪些药物易出现肾损害
【4】结晶性肾病：药物在肾小管、泌尿道结晶，造成阻塞i
表现为血尿、少尿、绞痛，或急性肾功能衰竭。如磺胺药。
【5】肾前性氮质血症：由于药物使肾血管强烈收缩，肾血流减少，肾小球滤过减少或药物分解蛋白，使肾脏负担过重而出现暂时的氮质血症。
如：四环素，两性霉素B
常见的损害肾脏的药物：
【1】常损害肾类药物：两性霉素B，新霉素、先锋霉素等。
【一】抗菌药物中毒性肾病
抗菌药物通过药物的直接肾毒性或过敏反应造成肾实质损害叫抗菌药物中毒性肾病。
肾损害的表现类型：
【1】肾小管损害：轻者只表现尿蛋白、管型、白细胞，肾小管轻度改变。重者发生少尿、氮质血症、酸中毒等急性肾小管坏死的表现。
如先锋霉素、新霉素、过期四球素、两性霉素B、去甲金霉素。
【4】急性肾乳头坏死伴急性肾功能衰竭。
【5】输尿管梗阻。
另外，长期滥用镇痛剂的病人可引起肾盂、输尿管或膀胱癌。
防治原则：
关键在于预防，如已发生肾损害应立即完全停药，根据症状及肾功能损害程度给予对症处理。
其它肾毒性物质不限于药物，如汞、金、利尿剂、蛇毒、蜂毒、有机磷农药、灭鼠药、煤气、中暑、电休克等。
【2】间质性肾炎：主因免疫反应对肾间质损害。
可表现：发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多，尿检有白细胞、管型、血尿，肾浓缩功能减退等，严重者出现肾功能衰竭。
如使用半合成青霉素，利福平等。
【3】过敏性肾小球肾炎，血管炎：表现为血尿、蛋白尿、红细胞管型、高血压等，肾功能有不同程度损害。
物性肾损害都有哪些表现，常用的那些药物易出现肾损害?药物性肾损害是中毒性肾损害中的一种，其损害的部位主要肾间质，不同药物可以在间质与肾小管的不同部位，一般与药量、使用时间、药物在血及尿中之浓度有关，也就是说，当停药越早、患者肾损害恢复到正常的可能性就越大，因此，对这同题都应有简单的认识。
药物性急性肾损伤临床病例分析
药物性急性肾损伤临床病例分析药物性急性肾损伤（Drug-induced acute kidney injury, D-AKI）是指由于药物的直接或间接影响而导致的急性肾脏功能损害的病理生理过程。
该病例分析将介绍一位患者，其出现了药物性急性肾损伤的症状并最终确诊。
病例背景：周某，女性，45岁，因头痛、发热、咳嗽及皮疹等症状，于2个月前在当地社区医院被诊断为带状疱疹（herpes zoster）并给予抗病毒药物阿昔洛韦（acyclovir）治疗。
治疗后症状得到一定缓解，但在一个月前开始出现乏力、食欲不振。
入院后，患者体检发现血压为130/80 mmHg，心率为88次/分钟，皮肤有干燥、黄染、发绀的表现。
化验结果显示血清肌酐水平升高（180 µmol/L），尿素氮水平升高（12 mmol/L）。
肾脏超声显示肾脏大小正常，但双侧肾上腺可见占位性病变。
临床诊断：根据患者表现及相关检查结果，怀疑为药物性急性肾损伤，并怀疑肾上腺异常为药物副作用。
治疗措施及效果：患者被停用所有正在使用的药物，并给予肾脏保护性治疗，包括静脉补液、利尿和肾上腺负荷治疗。
在数天后，患者的肌酐和尿素氮水平开始下降，并且症状有所缓解。
血尿素氮恢复到正常范围后，患者被出院。
随访时，患者的肾功能保持稳定。
讨论：药物性急性肾损伤是一种常见的肾脏疾病，可以由许多不同的药物引起。
本例中，患者使用了抗病毒药物阿昔洛韦，可能导致肾功能损害。
阿昔洛韦是通过抑制病毒复制来治疗带状疱疹的，但它也对肾脏造成一定的毒性影响。
在这种情况下，停用药物是治疗药物性急性肾损伤的首要步骤，以防止进一步损害肾脏功能。
给予肾脏保护性治疗也是必要的，以帮助肾脏恢复正常功能。
这包括通过静脉补液和利尿来维持肾脏的血流和排泄功能，以及对肾上腺负荷的治疗，防止药物副作用对肾上腺造成进一步损害。
本例中，患者的肾功能最终恢复正常，并且没有出现进一步的并发症。
药物性急性肾损伤的临床病程和预后因病因和个体差异而异。
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（药物相关性肾脏病）
肾脏
• 是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、 药物的重要器官，因此也是这些物质导致 损伤的主要靶器官。
药物相关的脏器损害包括两种情况
• 1 药物不良反应（ADR）：在正常用法用量 下出现的与治疗目的无关的或意外的有害 反应。 • 2 药物不良事件（ADE）：在治疗过程中可 能发生的任何意外的有害反应，与用药无 必然的因果关系，既可能因药物过量或不 合理应用而出现的毒性反应，也可能因假 药、劣药或药物中的其他添加剂所致的有 害反应。
导致肾损害的常见药物
• • • • • • D 四环素类：四环素、多西环素 E 金霉素类：地美环素 F 大环内酯类：红霉素 G 氯霉素类：氯霉素 H 多肽类：多粘菌素、杆菌肽、万古霉素 I 磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、复方磺 胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙 星
导致肾损害的常见药物
导致肾损害的常见药物
• 脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油 • 8 中药及相关中成药：
• a 含马兜铃酸的中药：广防己、关木通、青木香、天仙藤、 寻骨风等 • b 其他植物类中药：、、、草乌、秋水仙、山慈菇、巴豆、 黑豆、土牛膝、贯众、芦荟、棉花子、土荆芥等 • c 矿物类：含砷、汞、铅类化合物的中药（砒霜、朱砂、 雄黄等） • d 动物类：含蛇毒类中药（蝮蛇抗酸酶制品）、含斑蝥类 （斑蝥）、含胆酸类中药（鱼胆）等
四种类型
• 3 长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性 作用和后遗作用等； • 4 药后致病型：主要指药物的生殖毒性和致 癌性等。
• 药源性肾脏病常见为前三类。
临床表现
• 血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障 碍（肾小管酸中毒、肾型糖尿、范可尼综 合征）、肾炎综合征、肾病综合征、急慢 性肾衰等。
病理类型
导致肾损害的常见药物
• 1 抗生素
• A 氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡 星、新霉素、链霉素 • B 青霉素：青霉素G、匹氨霉素、氯唑霉素、阿莫西林、 苯唑西林、氨苄西林、羧苄西林、甲氧苯青霉素、苄星青 霉素 • C 头孢菌素类：一代头孢：头孢噻吩（先锋I）、头孢噻 啶（先锋II）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑林钠（先锋 V）、头孢拉定（先锋VI）、头孢匹林（先锋VIII）
导致肾损害的常见药物
• 6 降压药：
• ACEI：卡托普利、依那普利、贝纳普利、雷米普利、福 辛普利等（SCr大于3mg/dl=264umol/l慎用） • ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等
• 其他类：肼屈嗪、可乐定、甲基多巴 • 7 利尿剂及脱水剂：
• 利尿剂：氨苯蝶啶、呋塞米、噻嗪类、依他尼酸、氯噻酮 等
药源性疾病
• ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾 病（DID）。
药物性肾损害
• 指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病， 是由不同药物所致、具有不同临床特征和 不同病理类型的一组疾病。
四种类型
• 1 量-效关系密切型（A类）：不良反应与药 物种类、剂量关系密切，通常由于药理作 用增强所致，具有可预测性，故虽人群发 病率高，但采取防治措施后死亡率可降低； • 2 量-效关系不密切型（B类）：不良反应与 用药剂量无关，通常由于药物或患者本身 的异常引起，具有不可预测性，故虽发生 低，但死亡率高；
发病机制
• 公认的易感人群：
• • • • 1 既往存在肾脏疾病或肾功能不全者 2 肾血流量不足或血流灌注不良者 3 高龄患者 4 因复杂或慢性疾病同时联合用多种药物者
发病机制
• 1 直接肾毒性： • 与药物作用的时间和剂量相关，主要导致：急膜损伤 b 亚细胞器损伤 c 氧化应激损伤 d 细胞内钙稳态失调 e 细胞功能或代谢损伤
• 急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾 炎（AIN）、慢性间质性肾炎、各类肾小球 疾病、ANCA相关性小血管炎、溶血性尿毒 症（HUS）等。 • 临床危害最严重的是药物所致的急性肾衰。
导致肾损害的常见药物
• • • • • • • • • 抗生素 非甾体抗炎类及解热镇痛药 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药 降压药 利尿剂及脱水剂 中药及相关中成药 其他
发病机制
• 2 免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾
病、肾小球疾病或肾血管疾病等。
• 3 肾缺血：ARF
• a 利尿剂、脱水剂：全身血流动力学异常 • （罕见） • b NSAIDs、环孢素、造影剂等：肾脏小血管、入球小动 脉收缩， • c ACEI、ARB：肾小球处于血流低灌注（慎用）
导致肾损害的常见药物
• • • • • • • • 9 其他 a 降尿酸药：秋水仙碱、丙磺舒、别嘌醇 b H2受体阻断剂：西咪替丁 c 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶 d 止血或抗凝剂：氨基乙酸、维生素K、华法林 e 降脂药：洛伐他汀、氯丙丁酯 f 降血糖药：氯磺丙脲 g 抗心律失常药：奎尼汀、普鲁卡因胺、醋丁洛 尔
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨 酸、乙胺丁醇等 • L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲 小管坏死）、安乃近、氨基比林、吲哚美 辛、舒林酸、托美汀、非那西丁等 • 3 造影剂：含碘造影剂、含钆（ga）造影剂 • 4 免疫抑制剂：他克莫司（FK-506）、环 孢素、西罗莫司等 • 5 抗肿瘤药：丝裂霉素、顺铂、卡铂、甲氨 蝶呤、多柔比星、普卡霉素
导致肾损害的常见药物
• h 抗组胺药：苯海拉明 • i 抗风湿药：青霉胺 • j 抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、三甲双 酮、琥珀酰胺类 • k 抗精神病药：氯丙嗪、碳酸锂 • l 麻醉剂：甲氧氟烷、氟甲氧氟烷
发病机制
• 一 易感性
• 肾脏有特殊的解剖、功能特点，是机体对药物高积聚、高 代谢、高排泄的主要脏器之一。 • 原因： • a 血流量丰富，药物容易达到肾脏。 • b 毛细血管网丰富，接触表面积大，易发生内皮细胞功能 紊乱、结构损伤。 • c 肾小管上皮的结构及酸化功能 • d 肾髓质的渗透梯度等原因，易出现缺血性和肾毒性损伤。