理赔基础知识培训
理赔基础知识
理赔基础知识保险是我们生活中不可或缺的一部分，它能够在我们遇到意外或风险时提供保障，让我们能够心无旁骛地生活。
然而，在购买保险时，我们也需要了解保险的理赔流程。
本文将介绍一些关于理赔的基础知识。
一、理赔是什么？所谓理赔就是指当保险事故发生后，保险公司依照合同约定承担损失赔偿的行为。
理赔是保险合同实现保障功能的关键环节，它承担了风险转移的重要任务。
二、理赔的类型1.现金理赔：指受损方直接从保险公司领取赔偿金。
2.实物理赔：指保险公司直接按照金额或比例赔偿受损方进行的理赔方式。
3.维修理赔：指当受损方产生损失时，保险公司通过修理或更换受损物品或设备进行的理赔方式。
4.回购理赔：指受损方将其损失进行卖出或回收，保险公司按照摊余价值和保险人所要求的赔付比例进行赔偿。
三、理赔的申请1.了解理赔条件：在申请理赔前，受损方需要了解保险合同约定的理赔条件和赔偿限制，以及保险公司的理赔流程。
2.保留证据：受损方需要完整留存相关证据，如事故照片、受损物品照片、事故报告、军队证明、医疗证明等。
证据越完整，理赔越顺畅。
3.向保险公司报案：在保留证据的基础上，受损方需要尽快向保险公司报案。
保险公司会依据合同规定，进行理赔审核。
四、理赔的审核1.保险合同的审核：保险公司会核对合同的有效性和受损方在保险合同期间的保费缴纳情况。
2.赔案的审核：保险公司会对报案的事故情况、证据、损失情况以及保险合同约定的条款进行审核。
审核通过后，保险公司会计算出最终赔偿金额。
3.理赔的支付：保险公司会及时向受损方支付理赔款项。
五、理赔的注意事项1.保险合同要认真阅读，确定保险承保范围和理赔条件。
2.保留好证据，认真填写报案表。
3.遵守合同约定，不要故意隐藏或谎报事实。
4.配合保险公司的调查和审核。
总之，在购买保险时，我们需要认真阅读保险合同，了解各种保险产品和理赔情况，以便在不幸发生时，及时获得保障。
同时，在理赔过程中，我们也需要保留好证据，遵守合同约定，以确保理赔申请的顺利进行。
保险理赔知识培训计划方案
一、培训背景随着保险行业的快速发展，保险理赔作为保险服务的重要组成部分，其专业性和效率直接关系到保险公司的品牌形象和客户满意度。
为提高员工对保险理赔知识的掌握，提升理赔服务质量，特制定本培训计划。
二、培训目标1. 提高员工对保险理赔相关法律法规的认识。
2. 强化员工对各类保险产品的理赔流程和操作规范的了解。
3. 增强员工在理赔过程中应对突发状况的能力。
4. 提升员工的服务意识和客户满意度。
三、培训对象1. 保险公司全体理赔人员。
2. 新入职的保险代理人及相关人员。
3. 各部门与理赔业务紧密相关的员工。
四、培训内容1. 保险理赔基础知识- 保险理赔的定义、意义和作用。
- 保险理赔的基本原则和流程。
- 保险合同解读及理赔条款解析。
2. 各类保险产品的理赔- 人寿保险理赔。
- 财产保险理赔。
- 健康保险理赔。
- 责任保险理赔。
3. 理赔实务操作- 理赔报案处理。
- 理赔资料的收集与审核。
- 理赔金的计算与支付。
- 理赔争议处理。
4. 理赔服务技巧- 客户沟通技巧。
- 应对客户投诉的策略。
- 提升客户满意度的方法。
5. 保险反欺诈- 保险欺诈的定义和常见形式。
- 反欺诈的策略和措施。
- 案例分析及经验分享。
五、培训方式1. 集中授课- 邀请行业专家或内部讲师进行专题讲座。
- 结合实际案例进行讲解和分析。
2. 案例分析- 分享理赔过程中的成功案例和失败案例。
- 通过讨论和互动，提高学员的实战能力。
3. 角色扮演- 模拟理赔场景，让学员扮演不同角色，体验理赔流程。
4. 在线学习- 利用网络平台，提供视频教程和在线测试。
六、培训时间1. 新员工入职培训：1天2. 定期复训：每半年1次，每次1天3. 特殊培训：根据实际需要灵活安排七、培训评估1. 课后测试：评估学员对知识的掌握程度。
2. 案例分析报告：考察学员的实际操作能力。
3. 培训反馈：收集学员对培训内容的意见和建议。
八、培训保障1. 培训场地：提供宽敞、舒适的培训场所。
理赔员培训基础知识
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
解决理赔难问题
保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害 保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程， 提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
保险合同 投保人提出保险要求，经保险人同意
承保，并就合同的条款达成协议， 保险合同成立。保险人应当及时向投保
人签发保险单或者其他保险凭证， 并在保险单或者其他保险凭证中载明
当事人双方约定的合同内容。 保险合同的成立并非必须采取特定形式
要约————承诺
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法律合规知识
保险合同
保险合同的成立与生效
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
确保公司经营的财务业务数据 真实可信
1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入 确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂 应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、 系统外出单、账外账等违法违规行为。
2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚 假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案 无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等 违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的 真实完整。
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培训目录
一 保险基础知识
1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则
二 法律合规知识
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1、保险合同 2、合规经营
法律合规知识
人寿保险理赔培训资料ppt课件
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
(完整版)保险理赔培训计划
(完整版)保险理赔培训计划保险理赔培训计划（完整版）一、培训目标本培训计划旨在帮助理赔部门的工作人员提升专业知识和技能，加强对保险理赔流程的理解和掌握，提高工作效率和客户满意度。
二、培训内容1. 保险理赔基础知识：- 理赔定义和分类- 理赔流程和相关文件- 理赔申请和受理2. 理赔案例分析：- 不同类型保险的常见理赔案例- 在实际工作中遇到的问题和处理方法- 案例分析讨论和解决方案3. 理赔技巧和沟通技巧：- 理赔资料的收集和整理技巧- 理赔申请人的沟通和处理技巧- 团队协作和客户服务技巧4. 理赔审核和风险控制：- 理赔资料的审核和核实- 风险评估和判断- 理赔金额的计算和支付5. 保险法律法规：- 相关保险法律法规概述- 保险合同和理赔条款解读- 理赔流程中的法律风险防控三、培训方法1. 理论讲解：通过讲座、课堂教学等形式，传授保险理赔知识和技能。
2. 案例分析：结合实际案例，进行案例分析讨论，培养实际操作能力。
3. 角色扮演：模拟理赔场景，进行角色扮演，提升与客户沟通和处理问题的能力。
4. 考试评估：设立理论知识测试和操作技能考核，评估培训效果。
四、培训计划安排五、培训评估和反馈1. 培训评估：每节课后进行培训评估，收集学员对培训效果的反馈和改进建议。
2. 研究反馈：每位学员提交培训总结和个人提高计划，总结培训内容和研究收获，并制定进一步提升的计划。
六、培训师资本培训计划由经验丰富的保险理赔专家担任讲师，确保培训的专业性和实用性。
以上为保险理赔培训计划的完整版，希望通过本次培训，能够提升您的理赔能力和服务质量，为客户提供更优质的保险理赔服务。
感谢您的参与！。
公共基础知识理赔基础知识概述
《理赔基础知识综合性概述》一、引言理赔是保险业务中的关键环节之一，对于保障被保险人的权益、维护保险市场的稳定以及促进经济社会的发展都起着至关重要的作用。
随着保险行业的不断发展和人们风险意识的提高，了解理赔基础知识变得越来越重要。
本文将从基本概念、核心理论、发展历程、重要实践以及未来趋势等方面对理赔基础知识进行全面的阐述与分析。
二、基本概念1. 理赔的定义理赔是指在保险合同约定的范围内，保险人对被保险人提出的索赔请求进行审核，并按照合同约定进行赔偿或给付的行为。
理赔的目的是为了弥补被保险人因保险事故所遭受的经济损失，使其尽快恢复到事故发生前的经济状况。
2. 理赔的基本原则（1）重合同、守信用原则：保险合同是理赔的依据，保险人应严格按照合同约定进行理赔，不得擅自变更或解除合同。
（2）主动、迅速、准确、合理原则：保险人应主动与被保险人联系，迅速处理理赔申请，准确核定损失，合理确定赔偿金额。
（3）实事求是原则：保险人应根据实际情况进行理赔，不得夸大或缩小损失，不得隐瞒或歪曲事实。
3. 理赔的流程（1）报案：被保险人在发生保险事故后，应及时向保险人报案，提供事故发生的时间、地点、原因、损失情况等信息。
（2）受理：保险人收到报案后，应及时受理，并对报案信息进行登记和审核。
（3）查勘定损：保险人应安排专业人员对事故现场进行查勘，核定损失情况。
查勘定损的内容包括事故原因、损失范围、损失程度等。
（4）审核理赔申请：保险人应对被保险人提交的理赔申请进行审核，包括保险合同的有效性、索赔请求的合理性、损失证明材料的真实性等。
（5）赔付：保险人在审核通过后，应按照合同约定进行赔付，并及时将赔款支付给被保险人。
三、核心理论1. 风险理论风险是指在特定的客观情况下，在特定的期间内，某种损失发生的可能性。
保险的本质是风险转移，即被保险人通过支付保险费，将自身面临的风险转移给保险人。
理赔是保险人对被保险人因风险而遭受的损失进行补偿的行为，因此，风险理论是理赔的基础理论之一。
理赔基础知识-客户经理培训
立案必须同时符合下列条件： 保险事故确已发生； 事故者是保险单上的被保险人； 在保险有效期内发生保险事故； 理赔申请在《保险法》规定的时效之内； 事故损失属保险合同的保障范围： 对于不符合上述条件的案件，理赔人员将不予立案。
（三）立案
2.可做撤消立案的案件有： 客户主动申请撤消立案； 经核实我公司无其投保资料，客户不能提供
（2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否 存在合理性。
（四）审核
7.医疗收据的审核 （3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电
生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与 收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或 检查结果与出险事实是否相符。 （4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。
制发
NO.
死者
性
民
主要职业
身份证
姓名
别
族
及工种
编号
婚姻 未 已 丧 离 不 文化 文盲或 状况 1. 婚 2. 婚 3. 偶 4. 婚 5. 详 程度 1. 半文盲
2.
小 学
3中 .学
大 不 生前工 4. 学 9. 详 作单位
出生日 期
年月日
死亡 日期
实足 年 月 日 时 年龄
死亡 地点
1
医院病 房
（二）理赔的内容
身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、 住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费
（三）理赔的功能
实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。
理赔基础必学知识点
理赔基础必学知识点
1. 保险合同：理赔是基于保险合同进行的，保险合同是保险公司与投保人之间的法律文件，明确了保险责任、保险期间、保险金额等相关条款。
2. 投保人责任：投保人需要按时缴纳保险费，并且在发生保险事故时及时通知保险公司，并提供相关证明文件。
3. 保险责任：保险责任是保险公司根据保险合同承担的赔偿责任，具体范围和限制会在保险合同中明确规定。
4. 理赔申请：当投保人发生保险事故时，需要向保险公司提交理赔申请，包括填写理赔申请表、提供相关证明文件等。
5. 理赔审核：保险公司会对理赔申请进行审核，包括核对申请人和被保险人的身份证明、保险合同的有效性等。
6. 理赔决定：保险公司在审核完成后会做出理赔决定，有可能是赔付全部或部分损失，也有可能是拒绝理赔。
7. 理赔支付：如果保险公司做出了赔付决定，会向投保人支付理赔金额，通常是通过银行转账或支票形式进行。
8. 理赔争议处理：如果投保人对保险公司的理赔决定不满意，可以通过协商、仲裁或诉讼等方式解决理赔争议。
9. 理赔防骗：保险公司会对理赔申请进行调查和核实，以防止保险欺诈行为的发生。
10. 理赔时效：保险合同中通常规定了理赔申请的时效要求，投保人需要在规定的时间内提出理赔申请。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完 毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确 定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过， 按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔 款。
n 当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过， 部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金 额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过 的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的 结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估 损金额。
培训内容3理赔基础知识
一、财产保险的概念与性质
n 不定值保险 n 不定值保险合同是指保险双方当事人对保险标的不预先确定其价
值，而在保险事故发生后再估算价值、确定损失的保险合同。仅 载明保险金额作为保险事故发生后的赔偿最高限额的保险合同。 在实践中，大多数财产保险均采用不定值保险合同的形式。
在不定值保险合同中，保险标的的价值是在保险事故发生后 才进行估算的，而在保险合同成立至保险事故发生这段时间内， 其价值可能发生变化，这就出现了保险价值的确定标准问题。在 保险实践中，通常以市场价格为标准来确定保险价值。保险人的 赔偿金最高额以保险标的在保险事故发生时的市场价格为准。在 不易用市场价格确定保险价值时，也可用重置成本减折旧的方法 或其他的估价方法来确定保险价值。但在不定值保险合同中亦明 确保险金额，于保险事故发生后，以所定的保险金额为最高赔偿 额，在其范围内对保险标的进行估价确定损失以确定赔偿实际支 付金额。换句话说损失高于定额的，以定额为限；低于定额的， 以实际损失为准。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 未决赔款是指未决赔案将来可能发生的 赔款支出，包含报案未立案未决赔款和 立案未结案未决赔款两部分，目前业务 上只对立案未结案案件的未决赔款进行 统计，报案未立案未决赔款由精算部门 通过精算方法计算。未决赔款是业务系 统中的未决赔款（含省间通赔未决赔 案）。
理赔基础知识-客户经理培训
理赔的依据是保险合同条款和相关法律法规，理赔的目的是为了帮助客户恢复生产和生活 秩序，减轻其经济负担。
理赔流程
报案
客户在发生保险事故后，应立即向 保险公司报案，提供事故的相关信 息和资料。
查勘定损
理赔是保险公司对客户的一种 服务，及时、合理的理赔可以 帮助提高客户对保险公司的信
任度和满意度。
维护社会稳定
保险公司的理赔行为可以减轻客 户因风险事件导致的经济压力， 有助于维护社会稳定。
体现保险公司信誉
理赔是保险公司履行合同义务的具 体体现，及时、合理的理赔有助于 树立保险公司的良好形象，提升公 司信誉。
理赔管理制度的意义
理赔管理制度是保险公司为了规范理赔流程、提高理赔效率、保障客户权益而制定的制度 。客户经理需要了解并遵守这些制度，确保理赔工作的顺利进行。
保险合同细则
保险合同中关于理赔的条款
客户经理需要熟悉保险合同中关于理赔的条款，包括保险责任、责任免除、赔偿处理方式等。这些条款规定了保险公司对理 赔案件的责任和义务，对于客户经理在处理理赔案件时具有重要的指导作用。
风险意识教育
向投保人普及保险知识和风险意识，提高其风险 识别和防范能力。
规范投保流程
制定并执行严格的投保流程，确保投保人的信息 真实、完整，避免因信息不对称导致的风险。
合理定价保费
根据市场需求和公司策略，合理确定保费，降低 高保费带来的逆向选择风险。
保险公司风险防范
完善核保制度
建立和完善核保制度，对投保人的投保资料进行严格审核，确保 符合保险合同要求。
决策分析
根据评估结果，制定理赔 决策，分析利弊得失，确 保公司的利益得到最大化 的保护。
保险理赔(知识点)
保险理赔（知识点）保险作为一种重要的风险管理工具，已经深入人们的生活和工作中。
当出现意外情况或风险事件时，保险理赔成为了保险合同的重要环节。
本文将从不同角度探讨保险理赔的相关知识点，并介绍保险理赔的流程和注意事项。
一、保险理赔的定义和意义保险理赔是指被保险人因为保险合同约定的风险事件发生后，按照合同约定向保险公司提出赔偿请求的行为。
保险理赔的意义在于帮助被保险人减轻损失、恢复正常生活，同时保护保险公司的利益。
二、保险理赔的流程保险理赔的流程比较复杂，主要包括报案、查勘、定损、理赔和结案等环节。
1. 报案：被保险人在发生保险事故后，应及时向保险公司报案，提供相关的证明和资料。
2. 查勘：保险公司会派出专业人员进行现场查勘，了解事故情况和损失程度。
3. 定损：根据查勘结果，保险公司会进行定损，确定赔偿金额。
4. 理赔：被保险人根据定损结果，提出赔偿请求，并提供所需材料。
5. 结案：保险公司会审核理赔材料，进行赔款支付，并与被保险人签署结案协议。
三、保险理赔的注意事项在进行保险理赔时，被保险人需要注意以下几点：1. 准确提供信息：被保险人在报案和理赔过程中，需要提供准确的信息，避免提供虚假资料。
2. 保留证据：被保险人应妥善保留与保险事故相关的证据，如照片、报告等，以备理赔时使用。
3. 遵守合同约定：被保险人在理赔过程中，应遵守保险合同的约定，如提供所需材料、协助查勘等。
4. 及时沟通：被保险人应及时与保险公司沟通，了解理赔进展情况，提供所需资料。
保险理赔是保险合同中的核心环节，对被保险人来说具有重要意义。
理解保险理赔的概念、流程及注意事项，能够帮助被保险人在需要理赔时更好地与保险公司进行沟通和协商，实现合理的赔偿。
同时，保险公司也需要合理、高效地处理理赔事务，维护保险市场的健康发展。
保险理赔知识对于个人和企业而言，具有重要的指导意义。
只有通过深入了解保险理赔的相关知识，才能更好地选择合适的保险产品，并在风险事件发生后获得合理的赔偿。
保险理赔知识培训实施方案
保险理赔知识培训实施方案一、背景介绍随着社会的发展和经济的不断增长，人们对于保险的需求也越来越大。
保险作为一种风险管理工具，在人们生活中扮演着越来越重要的角色。
然而，由于保险理赔知识相对复杂，许多人对于保险理赔流程和规定并不了解，导致在理赔过程中出现诸多问题。
因此，对于保险理赔知识的培训和实施显得尤为重要。
二、培训目标1. 帮助员工全面了解保险理赔的相关知识，包括理赔流程、理赔规定、理赔文件准备等内容。
2. 提升员工对于保险理赔工作的专业素养，提高理赔工作的效率和准确性。
3. 增强员工对于保险理赔工作的责任意识，确保理赔工作的公正性和合法性。
三、培训内容1. 理赔流程培训：包括保险理赔的基本流程、理赔申请的准备工作、理赔资料的提交方式等内容。
2. 理赔规定培训：介绍不同类型保险的理赔规定，包括意外险、健康险、财产险等不同险种的理赔规定。
3. 理赔案例分析：通过真实案例的分析，帮助员工更好地理解理赔流程和规定，提高理赔处理的能力。
4. 理赔知识测试：对员工进行理赔知识的测试，检验培训效果，确保员工对于理赔知识的掌握程度。
四、培训方法1. 线上培训：通过网络平台进行理赔知识的在线学习和培训，方便员工根据自己的时间安排进行学习。
2. 线下培训：组织专业的保险理赔培训讲师进行面对面的培训，提供互动交流的机会，加强员工对于理赔知识的理解和记忆。
3. 案例分析：通过真实案例的分析和讨论，帮助员工更好地理解理赔知识，提高实际操作能力。
五、培训评估1. 培训前测试：对员工进行理赔知识的测试，了解员工在理赔知识方面的基础水平。
2. 培训中反馈：定期收集员工对于培训内容和方式的反馈意见，及时调整培训方案，确保培训效果。
3. 培训后测试：对员工进行理赔知识的再次测试，评估培训效果，确保员工对于理赔知识的掌握程度和应用能力。
六、培训实施1. 制定培训计划：根据员工实际需求和公司实际情况，制定保险理赔知识培训的详细计划和安排。
理赔基础知识
理赔基础知识在我们的生活中，保险扮演着越来越重要的角色。
无论是为了保障我们的健康、财产，还是为了应对可能出现的意外风险，很多人都会选择购买保险。
而当不幸的事件发生，需要向保险公司申请理赔时，了解一些理赔的基础知识就显得尤为重要。
这不仅能帮助我们在理赔过程中更加顺利，也能确保我们能够得到应有的赔偿。
一、什么是理赔理赔，简单来说，就是保险公司履行保险合同约定，对被保险人提出的索赔请求进行处理和给付的过程。
当被保险人遭受了保险合同中约定的风险事件，导致了损失，就有权向保险公司提出理赔申请。
保险公司会根据保险合同的条款，对申请进行审核，确定是否给予赔偿以及赔偿的金额。
二、理赔的流程理赔通常包括以下几个主要步骤：1、报案这是理赔的第一步。
被保险人在发生保险事故后，应尽快向保险公司报案。
报案的方式一般有电话报案、网络报案等。
在报案时，需要提供被保险人的姓名、身份证号码、保险单号、事故发生的时间、地点、原因和经过等信息。
2、提交理赔申请材料报案后，保险公司会告知被保险人需要准备哪些理赔申请材料。
常见的材料包括保险合同、被保险人的身份证明、事故证明（如医院的诊断证明、交通事故认定书等）、费用清单（如医疗费用发票、维修费用发票等）、其他相关证明（如伤残鉴定报告、死亡证明等）。
被保险人应按照要求准备齐全，并及时提交给保险公司。
3、审核保险公司收到理赔申请材料后，会进行审核。
审核的内容包括保险合同的有效性、事故是否属于保险责任范围、申请材料的真实性和完整性等。
审核过程可能需要一定的时间，被保险人需要耐心等待。
4、理赔决定审核完成后，保险公司会做出理赔决定。
如果符合理赔条件，保险公司会按照合同约定给付赔偿金；如果不符合理赔条件，保险公司会出具拒赔通知书，并说明拒赔的理由。
5、给付赔偿金如果理赔申请获得批准，保险公司会将赔偿金支付给被保险人。
支付方式一般有银行转账、支票等。
三、影响理赔的因素1、保险合同条款保险合同是理赔的依据，其中的条款规定了保险责任范围、免责条款、理赔条件等。
理赔员培训基础知识部分
风险控制与防范措施
风险控制
采取有效的措施，降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响，例如制定 严格的核保流程、提高理赔审核标准等。
风险防范
针对可能出现的风险，提前采取预防措施，例如建立完善的客户信息管理系统 、定期开展理赔培训等。
风险应对与应急预案
风险应对
在风险发生时，采取适当的应对措施，包括快速响应、及时 处理和有效沟通等，以降低风险对理赔工作的影响。
理赔员的职业素养
诚信守信
理赔员需要具备诚信守信的品 质，遵守职业道德规范，确保
公正公平地进行理赔处理。
责任心
理赔员需要具备高度的责任心 ，对工作认真负责，确保理赔 处理的准确性和及时性。
沟通能力
理赔员需要具备良好的沟通能 力，能够与申请人、医疗机构 等相关机构进行有效的沟通和 协调。
团队合作
理赔员需要具备团队合作意识 ，与其他相关人员协作配合，
保险的种类与特点
人身保险
以人的生命和健康为标的 ，包括人寿保险、健康保 险和意外伤害保险等。
财产保险
以财产及其有关利益为标 的，包括财产损失保险、 责任保险和信用保险等。
社会保险
由政府主导，通过强制性 手段实施，为特定人群提 供保障。
保险合同的要素与签订流程
保险合同的要素
包括合同主体、客体和内容，其 中主体包括投保人和保险人，客 体是保险标的，内容包括双方权 利义务和责任。
共同完成理赔工作。
01
保险基础知识
保险的基本概念
01
02
03
保险定义
保险是一种通过集合风险 损失概率来分散风险、提 供经济保障的制度。
保险功能
保险具有经济补偿、资金 融通和社会管理等功能， 能够为个人和家庭提供保 障，支持社会稳定发展。
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析
理赔基础知识题库单选题100道及答案解析1. 理赔是指（）A. 保险人受理报案B. 保险人审核保险责任C. 保险人处理赔付D. 以上都是答案：D解析：理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的过程，包括受理报案、审核保险责任、处理赔付等环节。
2. 理赔工作应遵循的原则不包括（）A. 重合同、守信用B. 主动、迅速、准确、合理C. 实事求是D. 尽量少赔答案：D解析：理赔工作应遵循重合同、守信用，主动、迅速、准确、合理以及实事求是的原则，而不是尽量少赔。
3. 以下哪项不是理赔的流程（）A. 报案B. 核保C. 立案D. 定损答案：B解析：核保是在承保环节，不是理赔流程。
理赔流程包括报案、立案、定损等。
4. 理赔调查的目的是（）A. 核实事故真实性B. 确定保险责任C. 防范保险欺诈D. 以上都是答案：D解析：理赔调查的目的包括核实事故真实性、确定保险责任、防范保险欺诈等。
5. 在理赔过程中，确定损失的近因原则是指（）A. 造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因B. 时间上最接近损失的原因C. 空间上最接近损失的原因D. 最后导致损失的原因答案：A解析：近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因。
6. 保险理赔中，“代位求偿”原则主要适用于（）A. 人寿保险B. 财产保险C. 健康保险D. 意外伤害保险答案：B解析：代位求偿原则主要适用于财产保险，以防止被保险人获得双重赔偿。
7. 下列关于理赔时效的说法，正确的是（）A. 人寿保险的索赔时效为5 年B. 非人寿保险的索赔时效为2 年C. 人寿保险的索赔时效为2 年D. 非人寿保险的索赔时效为5 年答案：A解析：人寿保险的索赔时效为 5 年，非人寿保险的索赔时效为2 年。
8. 保险事故发生后，被保险人或受益人应在多长时间内通知保险人（）A. 10 天B. 20 天C. 30 天D. 40 天答案：C解析：保险事故发生后，被保险人或受益人应在30 天内通知保险人。
汽车保险理赔实训方案
汽车保险理赔实训方案随着汽车的普及和保险意识的提高，汽车保险理赔成为了一个越来越火热的行业。
在保险理赔的过程中，实际操作和技能是非常关键的。
因此，制定一套汽车保险理赔实训方案，能够帮助保险公司的职员在保险理赔工作中更加灵活高效，提高公司的理赔效率和客户满意度。
一、实训内容1. 理赔基础知识培训首先，理赔员应该熟悉保险公司的保险条款和保险产品信息，掌握保险公司的业务流程和操作规范。
包括被保险人、被保险车辆、保险费、保险期限、保险责任、事故认定、理赔赔偿等等。
熟悉这些知识对于理解车险的工作流程以及基本操作是很有必要的。
2. 理赔案件实战演练其次，通过理赔案例分析和模拟演习，让参训人员更了解保险案件的操作流程，提高理赔员对案件的分析能力和解决问题的能力，熟练掌握理赔操作方法，加深对保险理赔工作的了解和认识。
3. 模拟理赔现场操作在理赔现场操作中，实训师应当通过秉承客户第一的原则，协助客户处理理赔事宜，以快速准确的理赔服务帮助客户解决问题，更好地保护客户的权益。
二、实训方式1. 线下实训培训机构将在统一的场地面授的方式进行理论知识讲授，问答交流以及模拟案例演练等环节。
2. 线上实训在新冠疫情影响下，线上实训已经成为了一种更为方便、灵活的学习方式。
可以为理赔员提供移动端观看课程和在线答疑等多种学习方式。
三、实训的重要性对于保险公司来讲，通过实训进行理赔培训，能够更好地实现客户服务的提升和品质的提升，不仅能够增加销售利润，同时也能够提高客户的忠诚度。
针对理赔员而言，掌握专业的知识和技能并熟练运用，能够提升客户满意度和公司的信誉度，也让理赔员更加自信和专业。
四、实训总结理赔员作为保险公司的代表，承担着客户和公司之间的桥梁作用。
在理赔工作的过程中，理赔员必须具备专业的知识和技能，并且对理赔问题的处理和沟通环节必须非常娴熟。
通过严谨的培训以及不断的实践和总结，理赔员可以更好地提高出色的影响力和服务质量，与此同时，公司也能够通过提升理赔员的工作水平和质量，加强自身的服务优势和通盘能力。
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索赔是保险合同受益人为获得 实际的保险保障并实现其保险 利益的具体行为。
理赔是保险人依据法律及合同 约定，履行其保险赔偿义务、 实现保险保障功能的具体体现。
索赔
理赔
保险理赔的基础知识
效率原则
合理期限内，尽快审定
公平原则
公正维护客户与公司双方的正当权益
从实原则
一切以事实和证据出发 一切以条款和法律为基准
THANKS
黑龙江分公司客户服务部
理赔知识培训
黑龙江分公司客户服务部
2017年8月
Ta b l e o f C o n t e n t s 1
内容大纲
保险理赔的基础知识
2
寿险理赔的基本流程
3
寿险核心、微信理赔系统操作
4
常见险种赔付规则
01
One
保险理赔的基础知识
什பைடு நூலகம்是保险？
保险是指投保人根据合同约定，向保险人 支付保险费，保险人对于合同约定可能发 生的事故因其发生所造成的财产损失承担 赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、 伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期 限等条件给付保险金责任的商业行为。 从经济角度看：保险是一种损失分摊方法； 从法律角度看：保险是一种合同行为；
保险理赔的基础知识
提供保障
提供保障是寿险最本质的功能
规范经营
理赔工作运行状态揭示寿险经营的问题
塑造品牌
赢得社会信赖、创立品牌社会形象
管控风险
保护客户及公司各方利益
保险理赔的基础知识
服务 兑现 承诺
平衡客 户与公 司利益
获得 客户 满意
02
Two
1、报案流程
为什么要及时报案？
《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发 生后，应当及时通知保险人。如果因故意或者重大过失未及时通知，致使保险 事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担 给付保险金的责任。
《保险法》第四十二条 作为被保险人的遗产，
被保险人死亡后，有下列情形之一的，
由保险人根据《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险
金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明确的 （二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益
人的。 《继承法》第十条：遗产按照下列顺序继承 第一顺序：父母、配偶、子女 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
3、索赔材料
理赔项目 住院津贴 重大手术津贴 住院医疗 健康专项检查金/重大疾病津贴 重大疾病/豁免 疾病残疾 疾病身故 意外医疗（门诊） 意外医疗（住院） 意外烧烫伤 意外伤害残疾 意外伤害身故 生命尊严提前给付 宣告死亡 应备的文件与单证 2.3.4.5.6.（7）.13.15 2.3.4.5.6.（7）.13.15 2.3.4.5.6.（7）.13.15 2.3.4.5.6.9.13.15 1.2.3.4.5.9.13.15 1.2.3.4.5.8.13.15 1.2.3.4.10.11.13.15.16 2.3.5.6.7.13.15 2.3.4.5.6.7.13.15 2.3.4.5.7.8.13.15 1.2.3.4.5.7.8.13.15 1.2.7.10.11.14..15.16 1.2.3.4.5.8.9.13.15 1.2.12.14.15.16 文件或单证 1、保险合同原件 2、理赔申请书 3、门诊病历或急诊病历 4、住院病例及出院小结 5、诊断证明书 6、医疗费用原始收据及明细单 7、意外事故证明 8、鉴定报告 9、重大疾病相关证明 10、死亡证明资料 11、户籍注销证明 12、宣告死亡判决书 13、被保险人身份证明（如为无民 事行为能力人，需提供监护人身份 证明及监护关系证明） 14、身故受益人身份证明与被保险 人的关系证明 15、存折首页复印件（选择转账） 16、身故受益人身份确认表 注：（7）为若为意外需提供
2012
2015
2017
关于《理赔报案及申请 受理作业指引》中申请 材料受理的补充说明
关于简化并明确部分理 赔作业规则的通知
关于进一步加强理赔服 务工作的通知
4、微信理赔
阳光人寿自成立以来，始终坚持“We Care!我们关心您！”的服务理念， 不断创新，开拓，用优质的服务回馈社会，一切为了给客户最好的服务体验！
5、理赔审核
材料齐全性 及有效性
理赔案件核定
通知客户
材料不完整的，
一般案件，在5日内作出核定；
结案后1个短信通知申请
我们将及时一次性通
知申请人补充提供。
情形复杂的，在30日内作出核定；
收到材料之日起60日内，对给付 保险金的数额不能确定的，根据 已有证明和资料可以确定的数额 先于支付；最终确定给付保险金 的数额后，支付差额。
受理 录入 审核 审批 付费
自由“PAY”模式
受理 录入
流程 对比
审核 审批 付费
通过一定参数设置完成符合条件的理赔案件系统自动处理结案，减少人处理工环节
微信理赔优势
优势
缩短理赔时效 通简化理赔资料 优先录入审核
实时付费
1000元小额案件实时付费 理赔金立等可取 体验 打破传统受理模式 随时随地办理赔
保险理赔的基础知识
什么是理赔？
理赔是指应权利人申请保险金的请求，
保险人以法律规定和合同约定为依据，
审核认定保险责任并给付保险金的行为。
什么是索赔？
索赔是指被保险人或其受益人在保险标因 保险事故造成财产或人身伤亡时， 根据相关法律规定及保险合同的约定， 请求保险人赔偿损失或给付保险金的行为。
保险理赔的基础知识
人理赔决定，
拒付赔案3日内邮寄理赔 决定通知书。
03
Three
客户临柜报案
报案登记
客户临柜申请理赔，但材料不齐全、系统无报案
申请受理
系统有报案——直接受理、扫描 系统无报案——新增报案
微信理赔
致出 险 人 信 息 务 必 与 核 心 系 统 一
案无 待 上 传 的 赔 案 ， 需 要 新 增 赔
03
Four
1、住院医疗A 有社保，医保范围内，社保赔付之后，差额100%赔付。 自费药品70%赔付。 无社保，医保范围内，60%赔付，自费药品70%赔付。 2、住院医疗B 有社保：与A款相同 无社保：医保范围内90%，自费药品60%。
3、账户式意外伤害医疗A/意外伤害医疗B款 有社保（医保、农合，且社保赔付之后），医保范围内， 100元免赔，差额100%。 无社保（或有社保，但社保未赔付），医保范围内，100 元免赔，80%赔付。
阳光人寿率先推出了国内 首创的“直赔”服务， 开创了3G理赔的新时代。 阳光微理赔服务正式上线， 支持身故、医疗等多种理 赔类型。 推出“阳光自由PAY”， 涵盖所以理赔类型， 具有“全程自助”、“理赔入微”、 “极速体验”、“赔款先行”四大特点。
2012
2015
2016
传统模式VS微信理赔
传统模式
4、账户式意外伤害医疗B/账户式意外伤害/意外伤害医疗 100元免赔，差额100%
5、津贴险 疾病住院：前3天免赔，每次住院以90天为限，一个保单年度以180天为限。 意外住院：没有免赔 挂床除外：挂床是指被保险人虽然办理的住院手续，但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一 日内住在医院不满24小时的情形。
2、就诊医院
中华人民共和国卫生部门 评定的二级或二级以上的 公立医院，不包括精神病 院及专供康复、休养、戒 毒、戒酒、护理、养老等 非以直接诊疗病人为目的 的医疗机构。
私立医院就诊， 保险公司会拒赔的。
公立医院
私立医院
《保险法》司法解释三第二十条，保险人以被保险人未在保险合同约定的 医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。