左主干病变的介入治疗

左主干病变的介入治疗
掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。

1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;
2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;
3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。

一、左主干病变定义及特点
冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。

左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。

并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。

有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。

无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

二者所采取的治疗原则截然不同。

由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血
流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。

二、左主干病变治疗方式的选择
外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。

球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。

BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。

在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。

在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。

最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。

一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。

既往担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并未出现，表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相似的安全性与有效性。

DES置入治疗左主干病变作为一种新的治疗手段，更为长期的安全性及有效性如何？DELFT研究是目前关于DES 置入治疗左主干病变随访时间最长的多中心注册研究。

参与研究的7个研究中心纳入DES置入治疗无保护左主干病变358例，其中包括19.6%的急诊PCI患者。

左主干开口及体部病变为94例(26.3%)，末端分叉病变264例(73.7%);50.8%的患者合并多支血管病变。

研究结果显示，即刻技术成功率为100%，而临床成功率为87.6%。

所有患者均随访3年以
上，无事件生存率为73.5%，心源性死亡的发生率为9.5%，再发心肌梗死发生率为8.6%，靶血管再次血管重建率5.8%，靶血管狭窄率为14.2%。

其与既往报道的CABG治疗左主干病变的死亡率相当，而靶血管再狭窄率稍高。

3年中明确支架内血栓形成的仅2例，1例为急性血栓(左主干口部急诊PCI 术后当天)，1例为极晚期支架内血栓(术后439天)，这一发生率明显低于其他血管PCI术后血栓发生率。

此研究还发现，不良事件的发生主要集中于术后1年，提示DES置入具有长期的安全性及有效性。

韩国著名的介入心脏病学者Park S.J.等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。

在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术(318例置入BMS，28.9%；78例置入DES，71.1%)，1138例行CABG 术，并尽可能使用内乳动脉桥。

为了消除注册研究患者基础临床状况不平衡的影响，该研究采用危险因素校正的配对比较。

在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似，
(7.8%vs7.9%，P=0.61)，联合终点事件(死亡、Q波心肌梗死及卒中)发生率两组无差异。

靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组(12.6% vs 2.6%，P<0.001)。

其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组(17.5% vs 9.3%，P<0.001)。

这一研究结果再次表明，支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性。

上述研究表明，在DES时代无保护左主干病变不再是介入治疗的禁区。

对于存在CABG禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架置入术是一种有较理想结果的治疗方案。

应高度重视左心功能不全的无保护左主干病变的病人，介入治疗可以在主动脉内气囊反搏支持下进行。

目前，一般将年龄<75岁、LVEF>40%和参考血管直径>3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架置入术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2%。

对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架置入术的住院死亡率较高(6%-13%)。

处理左主干病变，对介入医师的技术要求比较高，应选择合适的病例，同时还要有外
科支持。

三、无保护左主干介入技术技巧及器械选择
(一) 选择性支架术的适应证和相对禁忌证
较理想的指征:
1)左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和体部病变。

2)左心功能好，病变累积左主干末端分叉部位，但前降支或回旋支其中一文发育细小或闭塞。

3)急诊临床情况如急性左主干闭塞。

4)由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术的高危病人。

5)合并左主干病变的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合桥血管吻合的病人。

相对禁忌证:
1)左心功能差(LVEF<40%)。

2)合并多支血管弥漫病变，解剖特点适合CABG且左心功能差。

3)血管严重钙化的左主干病变。

4)左主干短(<8mm)或直径过大(>6mm)。

5)LVEF>40%，左主干末端分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。

(二)器械选择及手术技巧
1.手木路径选择
与选择的器械大小及病变特点有关。

国际上如法国的介入中心常规经桡动脉路径行PCI，有较多的手术经验，多采用6F导管以减少对主干的损伤，只在远端分叉病变可能应用双球囊技术时才选用7F导管从股动脉入路。

我们的经验是尽量采用7F导引导管经股动脉路径进行左主干病变PCI，依据是：
(1)操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；。