鼻饲管位置验证方法研究进展

·科研综述·

鼻饲管位置验证方法研究进展

Research progress on verification method of position of nasogastric feedin g tube

李　欢,杨　蓉

Li Huan,Yang Rong(Huaxi Hospital of Sichuan University,Sichuan610041China)

摘要:介绍了国内外关于鼻饲管位置验证方法及其各种方法局限性的研究进展,以提高临床护理工作的安全性。

关键词:鼻饲管;位置;验证方法Abstract　It introduced the research progress on verification method of position of nasogastric feeding tube in abroad and at home and limitations of various methods, so as to enhance the safety of clinical nursing w ork.

Key words　nasogastric feeding tube;position;verification method

中图分类号:R472 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2007)10B-2638-03

通过鼻饲管(鼻胃管、鼻肠管)对危重病人进行胃肠内营养,接近正常的消化过程且易于管理,是临床上最为常见的营养支持方式。然而,在鼻饲管置入和保留的过程中可能会发生安置不到位或移位,甚至误入气道,从而引起一系列并发症,危及到病人的生命。因此,在留置鼻饲管时、管喂食物或药物前以及持续的管喂过程中都必须对鼻饲管的位置进行验证。现就鼻饲管位置的验证方法综述如下。

1　有科学依据的非X线验证方法

1.1　观察抽取的液体　对880份胃肠内抽取的液体样本进行比较,发现从胃内抽出的液体通常为不透明,绿色、棕褐色、灰白色、血性或褐色,而从小肠内抽取的液体主要为清亮的,黄色至胆汁色的[1]。因此,可以通过观察抽取液体的颜色和性状来鉴别鼻饲管的末端位于胃内还是肠道内[1,2]。与采用X线照射相比,这种方法可减少放射线带来的危害,尤其对于儿童,并且简便易行,节省花费[2]。局限性在于:对于鉴别鼻饲管是否误入气道未必有用,因为气管、支气管的分泌物起初也可呈灰白色至棕褐色的黏液或沉淀,易与胃液相混淆[1];而食管内由于含液体极少,很难抽取,即便抽取到了,也可能是反流的胃液或吞下的唾液。因此,临床上很少使用该方法鉴别鼻饲管的末端是否位于食管内[3,4]。

1.2　测试抽取液的pH值　胃液的pH值通常为1～5,而肠道和气道的pH值常大于7[5],因此,可根据pH值的不同来鉴别鼻饲管的末端是在胃内还是在肠道和气道内[3,6-8]。随着试纸的改进,对pH值测定的准确性不断提高。带有pH值传感器的管道被研究出来,不用将液体抽出就可直接测试pH值,并且不受蛋白质分解产物的影响,经X线进行验证其准确率达87.5%[9],但价格较贵,若经常更换可能难以承受。该方法的局限性在于:不适用于验证鼻饲管是否位于食管内,因为反流的胃液可使pH值低至1,咽下的碱性唾液可使pH值高至7[3];不适用于区分鼻饲管在肠道内还是误入气道,因为肠道和气道的pH值相近;也不适用于对持续管喂的鼻饲管进行验证,因为营养液的pH值多为6.6左右,与胃液中和,使pH值偏高;此外,测试pH值的方法还受到各处pH值有相重叠的部分,抽取不到液体以及药物(H2阻断剂、抗酸药)、食物、疾病(恶性贫血、自身免疫性疾病)等因素的影响[10]。许筱渝[11]对抽不到胃液的病人采用自然胃液引出法,将胃管外口套上清洁透明小塑料袋,将小袋置于稍低于病人身体位置,观察10min～20min后,有胃液引出则证明置胃管成功,否则失败。

1.3　胆红素分析　胆红素是主要的胆色素,分泌入十二指肠与肠液相混合。胃内不含有胆红素,即使发生了肠液反流其浓度也很低,气道内也不含胆红素,因此,若抽取液含有的胆红素≥85.5μmol/L,则证明鼻饲管位于肠道内,<85.5μmol/L则在胃内[12]。该方法不受食物的影响,因此可用于持续管喂的病人。M etheny等[7]建议,联合使用胆红素分析和pH测试来验证管道的位置。通过对209份胃内抽取物、228份肠道抽取物以及126份支气管抽取物和24份胸膜腔内抽取的液体进行胆红素分析和pH测试,发现胆红素平均水平分别为1.37μmol/L(支气管/胸膜腔),21.9μmol/L(胃内),217.7μmol/L(肠道),因此若pH 值>5且胆红素值<85.5μmol/L时则说明在气道内;pH值>5且胆红素≥85.5μmol/L时有3/4的几率在肠道内;pH值≤5且胆红素<85.5μmol/L则有>2/3的几率在胃内。测试胆红素水平的VBIL(Visual Bilirubin)试纸被研制出来,与pH测试联合使用以提高验证能力,但该试纸验证的准确性还有待提高[13]。

1.4　酶学检测　对抽出的液体进行除pH值检测外的酶学分析可增加验证的准确性[2]。从胃内抽出的液体含有大量的胃蛋白酶(349.1μg/mL),而含有少量(19.3μg/mL)或不含胰蛋白酶;从肠道内抽出的液体则相反,含有大量的胰蛋白酶(143.0μg/mL)而含有少量(24.2μg/m L)或不含胃蛋白酶;从气道内抽出的液体则两者都不含,若发生误吸,则含有浓度很低的胃蛋白酶。通过该方法可完全识别出位于气道内的鼻饲管,识别出93.4%的位于胃肠道的鼻饲管[8]。尽管此种方法并不昂贵,与pH值检测联合使用是可行的,但只能在实验室进行测试,尚没有床旁切实可行的测试方法。

1.5　二氧化碳探测法　目前有两种装置:二氧化碳描记装置[14]和比色装置。前者可提供气道呼出气体中二氧化碳浓度变化的持续读数以及呼吸的波形。Burns等[15]研究发现,使用该装置时当二氧化碳>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)以及出现呼吸波形则可证明胃管末端在气道内。D'Souza等[16]利用该方法鉴别自制的胃管是否误入气道,然而却受到管道内的凝结

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物或分泌物的影响,因此该装置是否适合于所有的胃管还不清楚。比色装置的原理为遇二氧化碳达15mmHg时发生从黄色到紫色的颜色变化,则说明误入气道[17]。目前对此方法的临床研究很少。

1.6　测压计　Swiech等[18]对44例非机械通气的病人进行测试发现,采用测压的方法可用于鉴别鼻饲管位于气道内还是在胃肠道。原理是气道内吸气时可产生负压而胃肠道内则产生正压。该方法安全可靠,花费少。但作者同时提出,该方法研究结果所受到的限制:样本量较小;若管道进入狭窄的支气管或侧孔时被气道组织堵塞时是否能够监测压力的变化;不适用于鉴别在胃内还是在肠道内。

2　X线验证法

采用非X线的方法并不能完全排除管道的移位,因此在给高危病人(昏迷、镇静、插管、精神错乱、衰竭、吞咽困难以及不合作的病人,如哭闹挣扎的儿童)留置鼻饲管时仍然需要X线摄片,以确认其是否在正确的位置[4,10,19]。然而其带来的副反应较大,且价格昂贵,不容许每天使用来确定鼻饲管的位置,因此,尽管非X线方法不如X线方法可靠,但临床护理人员仍然会使用非X线的验证方法。或者可利用照胸片的时机检查鼻饲管的位置,以减少病人在X线下暴露的机会以及减轻病人的经济负担。

3　缺乏科学依据的验证方法

3.1　听诊器听气过水声　尽管临床护理人员常常使用该方法来验证鼻饲管的位置,但研究指出,该方法不仅不适用于区分管道在胃内还是在气道内,也不适用于判断在胃内还是在肠道内。M etheny等[20]研究发现,胃管在胃肠道行进时注入空气听诊的气泡声在性质和强度上并没有易于被人们所掌握的规律,并且空气注入支气管树和胸膜腔的声音与注入胃内时的声音也不易辨别。经X线验证该方法的准确率仅有34%,其中有3例病人鼻饲管位于气道内却仍在上腹部听诊到声音。Neumann等[21]的研究指出,该方法准确率仅有6.3%。因此,不能依靠该方法得出准确的结果,应禁止使用或仅作为辅助手段,以免带来严重的后果[22,23]。

3.2　观察误入气道的表现和测试说话的能力　鼻饲管误入气道时可表现为咳嗽、发绀、窒息和不能说话,若发生在清醒能交流的病人则更易被察觉。但是对于衰弱的神经科病人或病情严重的呼吸道疾病病人即便16号～18号的鼻饲管误入气道也不会立即出现呼吸抑制的表现,并且病人或许仍能讲话[22]。因此,该方法并不可靠,可能会给病人带来危险。

3.3　观察呼出的气泡　传统方法中将鼻饲管的末端置入水中观察呼出的气泡以判断是否误入气道的方法并不可靠。因为只有当管道插入到气管隆突的水平(成人只有25cm)才可观察到气泡,若插入更深侧孔则可能被肺组织堵塞而不能观察到[22]。该方法还有可能导致病人将水误吸入肺内,尤其是机械通气的病人[3],并且胃内的气泡也可能导致错误的判断[24]。

3.4　测量并标记置管的长度　在鼻饲管保留的过程中不能使用该方法来判断管道是否移位,因为管道可在标记不变的情况下发生盘曲或者移位[5]。

4　小结

X线可作为判断鼻饲管位置的“金标准”,由于其副反应大且价格较贵,不能作为常规的验证方法。观察抽取液体、测试pH值以及胆红素分析受到抽取不到液体等因素的影响,酶学检测尚没有便于床旁使用的切实可行的操作方法,二氧化碳描记装置和比色装置尚待进一步的收集临床证据来验证其可靠性,而听诊的方法仅能作为辅助手段。因此,为了提高临床护理工作的安全性,必须对各种验证方法进行进一步的研究和完善,寻找到便于临床操作的经济可靠的鼻饲管位置的验证方法,确保胃肠内营养的顺利进行。

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作者简介:李欢(1980—),女,湖北省宜昌人,副护士长,护师,本科,从事临床护理和教学工作,工作单位:610041,四川大学华西医院;杨蓉工作单位:610041,四川大学华西医院。

(收稿日期:2007-04-02;修回日期:2007-09-15)

(本文编辑张建华)

我国男护生职业素质教育研究进展Research pro gress on occupation diathesis education

for male nursin g stu dents in China

周　艳,刘晓英

Zhou Yan,Liu Xiaoying(Shanxi M edical University,Shanxi030001China)

摘要:阐述了阻碍男性进入护理领域的原因,从培养护生的职业兴趣、职业能力等方面综述了男护生素质教育的内容,要求护理教育者树立素质教育思想,把对护生职业素质的培养引向深入。关键词:男护生;职业素质教育;职业道德;职业能力Abstract　It expatiated the causes of hindering male to enter to nursing field.It summarized the content of diathesis education fo r male nursing students from as-pects of culturing occupational interest and occupation ability of nursing students. This article put forw ard that nursing educato rs should create diathesis education thinking for male nursing students and deepen the cultivating of occupation diathe-sis fo r them.

Key words　male nursing students;occupation diathesis education;occupational virtue;occupation ability

中图分类号:G40 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2007)10B-2640-04

历史上,男性作为护士在南丁格尔以前就已存在,但随着女性运动的发展,女性逐渐成为护理事业的主力军,从而培养护士的教育方案也就逐步针对女性来设计[1]。近年来,随着男性进入护理领域的数量不断增多,使人们又开始逐渐关注到相对于女性数量很少的男性群体,男护理人员的职业素质教育问题自然也就提上了护理教育的日程。

1　职业素质内涵

素质主要指人的生理素质、心理素质,作为公民都应该具有最一般的思想道德素质、科学文化素质和从事特定职业活动所必需的专业素质。专门职业素质是指从事某一特定职业活动所必备的素质,包括职业态度、职业知识和职业能力。专门职业素质是劳动者胜任某一职业、从事职业劳动和职业生活的必备素质,是人赖以生存的核心本领[2]。1996年我国《国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》要求:改变人才培养模式,由应试教育向全面素质教育转变。我国自古以来就认为人的素养、品质与教育密切相关。“教以济养,养以行教,教者养也”。“性者,天质之朴也;善者,王教之化也。无其质则王教不能化,无其王教,则质朴不能善。”护士职业素质的基本要求是热爱护理事业,有崇高的护理道德和献身精神,树立救死扶伤的伦理观[3]。

2　导致男护士缺少的原因

2.1　就读护理专业的男性少　1994年江西省全省注册男护士不到30人;2003年兰州市注册护士中男护士只有2人;2001年江西医学院福州分院招收了全省首批男护生7人,然而,毕业不到1年,从事护士工作的只有4人。而国外,1999年澳大利亚男护士占注册护士的比例就达到8.7%;2000年美国男护士占注册护士的比例为5.4%;2002年英国男护士占注册比例为10.21%[4];1997年日本为2.9%[5]。

2.2　影响男性选择护理职业的原因

2.2.1　历史原因　在国外,随着科学和工业的迅速发展,越来越多的男性从事护理以外的工作,使男护士数量大幅度下降。自18世纪以后,护士多从事简单的照顾性工作,护理学科成为

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