休克的血流动力学监测及临床应用

休克的血流动力学监测方法
及临床应用
湖南省人民医院心血管内科
周柳荣副主任医师
休克的定义
•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身
体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理
状态。

•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
• 1.低血容量性休克
（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。

（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。

（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。

• 2.分布性性休克
（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。

（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。

（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。

④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。

• 3.心源性休克
（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。

（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。

（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。

• 4.梗阻性休克
肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。

血流动力学监测在休克诊治中的意义
识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。

对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动
力学指标。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监
测共识
血流动力学的概念
血流动力学或称血液动力学(Hemodynamics)
是血液在循环系统中运动的物理学表现，通
过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，
，观察并研究血液在循环系统中的平衡
状态。

血流动力学评估
血流动力学评估是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，可提供心脏、血管、容量、组织的氧供、氧耗等方面的数据，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学基础因素
1、心脏动力（心脏机械力）
2、血管阻力
3、血液容量
影响血流动力学灌注的因素1、血液容量（前负荷）
相对独立，高则增加前负荷，过低则灌注不足。

2、血管阻力（后负荷）
过高、过低都会影响灌注，受动力、容量的影响。

3、心脏动力（心肌力）
前负荷、后负荷过高导致下降。

4、心率、搏出量
是影响输出量的因素。

血流动力学评估方法
1、有创血流动力学评估方法:
(1)有创--漂浮导管（Swan-Ganz导管）
(2)中心静脉置管及测压
(3)半有创--脉搏指示持续心输出量 （PICCO）
2、无创血流动力学评估常用方法：
(1)超声心动图；
(2)脉搏波法；
(3)经胸生物阻抗法；
(4)部分二氧化碳重复吸入法
(1)有创血流动力学评估--- Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管特点：
1、金标准
2、专业性强
3、并发症多，风险大
4、应用限制
5、费用昂贵
Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准
u也称肺动脉漂浮导管。

1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗。

近年来由于危重症医学的
蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于危重症病人的血流动力学监测。

u Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉
主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。

u其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热
敏电阻监测血温变化。

其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。

肺动脉处的热敏电阻
所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。

通过公式计算出CO。

肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的
“金标准”。

然而监测的有创性和对设备、
技术以及操作人员的要求，严重限制了它的临床应用，同时在放置
Swan-Ganz 导管过
程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等
并发症的隐患，而且费用昂贵。

目前国内许
多大医院都有Swan-Ganz ，但是实际用量
很少，这主要是受到上述因素的限制。

Swan – Ganz ：血流动力学测定的金标准
(1)有创血流动力学评估---中心静脉置管及测压
特点：
1、操作简单
2、学习曲线短
3、并发症、风险相对少
4、临床易开展
5、费用低
(2)半有创血流动力学评估---PICCO PICCO是一种连续心排量及相关血流动力学参数监测技术。

特点:
1、专业性强
2、有创性检查，并发症多，风险大
3、监测72小时，不能长时间监测
4、应用限制
5、费用昂贵
PICCO
--- 脉搏指示剂连续心排量测定
VIGILEO
--- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
PICCO 的缺点---
对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。

ØPICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。

有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。

因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。

Ø由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。

多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。

（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）
PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定
ØPICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪
（同类设备：LiDCO Plus）。

Ø技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。

该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。

Ø相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。

VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术
Ø美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。

（同类设备：LiDCO Rapid）
ØAPCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。

该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。

ØFlotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。

VIGILEO 的缺点：
ØVigileo/Flotrac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“随机数字发生器”。

ØVigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。

我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。

脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。

Ø其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出心排量数值。

当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。

这是因为Vigileo是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完成的。

厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为100。

Ø应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症
Ø理想的无创血流动力监测系统
ü准确：提供与创伤性监测近似的信息
ü连续：能连续同步显示生理数据
ü安全：对病人安全，没有或很少并发症
ü灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正
无创血流动力学评估方法
(1)超声心动图
超声心动图是以心脏结构为基础，利
用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的
解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。

1、心脏超声的侵入性较低，即使是
经食管的方法。

2、心脏超声提供了一种对SV的一搏
一搏的测量，它允许通过动态指标评估液体反
应性。

尤其，心脏超声在ICU中除了CO提供了更
多的信息。

当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择一推荐级别2级，证据级别中等（B）--2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
无创血流动力学评估方法
超声心动图评估指标
超声心动图的二维成像和彩色血流图使超声束能够对准并准确测量LVOT的直径，因此结果更加可靠。

此外它还能够提供其他的重要信息，如心室的大小、功能及射血分数、心室容积大小、室壁厚度、局部室壁运动情况、左室射血分数、左室舒张功能、瓣膜功能、异常分流、左右心室大小比例、室间隔运动情况、SAM征、下腔静脉宽度及呼吸变异律、心包积液等。

Stroke Distance Determined by CW Doppler Profile 每搏
距离是多普勒直接监测参数
Area under Doppler profile = velocity time integral
（vti）
速度时间积分VTI=每博血流速度×每博时间＝每搏射血距离
连续波多普勒超声波技术
优势及专家评价：
u无创、安全、患者易接受
u可对新生儿、早产儿进行监测
u无耗材、使用成本低廉
u实时监测左心和右心的心排量
u考虑到USCOM完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床上值得推广使用USCOM进行容量反应性预测。

--中华医学会ICU全国主委于凯江
u USCOM无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全等特点，比较适合在急诊科中的应用。

--中华医学会急诊全国主委于学忠
无创血流动力学评估方法
(2)脉搏波法
动脉波形分析（脉搏波法）设备有很多种，每种都有专门的计算方法（数学模型）。

多数算法都是基于Otto Frank对动脉搏形状的研究并将动脉脉搏转化为血流。

这些模型通常是根据患者的生物学数据如年龄、性别、体重和身高等估算出动脉顺应性和全身血管阻力，再结合动脉压的信息算出SV。

其中德国生产
的PWA（Mobil-O-Graph® Pulse Wave
Analysis），在欧洲国家被广泛应用，
得到了临床医生的认可。

•左右心功能同步检测分析仪采用的是国际公认的脉搏波法血流动力学检测技术
• 该技术不仅在手腕桡动脉处，赞格氏窝（颈Array内、颈外和锁骨下三支静脉为主汇合形成的球部即
“三脉球”）及心前区第二肋肩附近放置传感器，采
集动/静脉血管及血流数据；同时在左右脚及右手放置
心电采集传感器，采集心电波形、动脉波形、静脉波
三脉球形及心音图形。

之后，在保存的同副图形中，选择同
一心动周期，以心电波的Q点为基点，依据心脏射血特
点进项定标，对采集的心血管动力学信息进行分析计
算，得出血流动力学指标报告。

• 该数据结果全面、客观、准确，尤其是本仪
器独具的左右心功能体、肺循环同步检测功能，弥补
了超声法和胸阻抗法等血流动力学检测设备的不足，
对各类心血管疾患的诊断分析和干预质控具有明确的
参考价值。

左右心功能同步检测分析仪屏幕显示四道生理讯号波形曲线及特征点示意图
动脉图的特征点
•B点：主动脉瓣开放点•C点：主动脉最高压力点•E点：左心室停止射血点•F点：二尖瓣开放点•G点：反潮波
•B’点：主动脉静压排空点静脉图特征点
Y点：右心房开始充盈点
A波：房缩波
C波：室缩波
Z点：右室外三尖瓣关闭点C倾斜，右房继续舒张，右室继续收缩喷血
V波：涌入右房的回心血受到未开放的三尖瓣的抵挡，使三脉球队压力又一次回升
无创血流动力学评估方法
（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
Ø原理
ü基本原理：欧姆定律（电阻＝电压/电流）
ü人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大
ü基本原理是生物体容积变化时引起电主抗变化。

根据胸部所有组织结构具有固定不变的容积电阻抗值和心脏射血时血管容积变化引起的电阻抗值变化（容积增大时电阻抗变小，反之变大）计算心排。

ü测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数
ü基于胸腔血流变化时阻抗值的变化来无创检测人体心输量的胸阻抗法（ICG）技术由
Dr.BO Sramek发明，从1940年起该技术出现，直到1980年后商业性的胸阻抗设备才出现。

无创血流动力学评估方法
（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
1、波形描记法：将滤波得到的血流阻抗得到后，描记整个心室血流随心动周期血液量变化而变化的阻抗值，即得到反映速度的阻抗波，将其微积分后形成反映加速度的变化的阻抗图。

TM 数字化无创血流动力学系统是建立在胸电生物阻抗测量（TEB ）理论基础上，提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护产品。

可以通过12种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况和心室功能。

Cardio Dynamics ICG 专利技术DISQ ®（数字化阻抗信号定量技术D＝数字、I＝阻抗、S＝信号、Q ＝数字化）对其相应的阻抗变化进行数字化处理；ZMARC TM 算法（调整主动脉顺应性算法Z＝阻抗、M＝调节、AR＝主动脉、C＝还原）处理后可提供多个血流动力学参数。

（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
2、 TM
CardioDynamics
（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
3、NICOM®
无创心输出量监测（NICOM）是一个以胸部生物电抗技术为基础完全无创的心输出量监测工具，即通过分析电脉冲穿过胸腔时频率的变化，进行相关临床指标的监测。

基于BIO REACTANCE®（生物电抗）专利技术
NICOM®无创心排量监测仪测量指标：
连续心排量输出 CO、心脏指数、心率HR、每搏输出量SV、每搏输出量变异SVV 、每搏输出量指数SVI、无创血压NIBP、总外周阻力TPR、总外周阻力指数TPRI 、心功率CP、心功率指数CPI、胸腔体液趋势dTFC。

E
ΔP Phase Shift
Changes in Amplitude
Cheetah Medical--无创心排量监测仪
NICOM 特有的内置式PLR 测试，
可以帮助医生快速准确的判断病人是否有液体反应。

生物电抗与生物阻抗的区别：
共同点：二者均在患者胸部放置电极，传递一个流经胸部的已知幅度和频率的电流。

不同点：二者的主要区别类似于调频收音机（FM）和调幅收音机（AM）之间的区别：调频收音机的无线电信号检测是根据信号频率的变化，而不是信号幅度的改变，因此保证了获得的信号有更好的保真度。

（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
3 minutes baseline 3 minutes challenge
4、Physioflow ®
功能参数：
（一）Manatec En duro® (法国)采用新一代胸腔阻抗法(ICG)，能够进行无创的可持续检测，并得到如下血液动力学参数：
心率
心搏量
心排量/指数
收缩舒张指数
射血分数（近似）
血压简况（舒张压，收缩压，平均血压）（在踏车运动实验中）
全身血管阻力
左心工作负荷
5、ICON®AESCULON®
电子心力测量法德国OSYPKA公司专利技术工作原理
放置四个电极片于颈部和左侧胸部，以连续检测胸部电流传导。

输入低频高幅电流，通过胸部，检测电流传导遇到的阻力。

通过先进的滤过技术，ECTM可分离出循环系统产生的导电性的变化。

一个很重要的现象的发现与主动脉内的血流及其导电性的变化相关，受跳动血流的影
响。

这主要是由于红细胞方向的变化。

收缩时，主动脉内的红细胞以随机的方向聚集，导致电流遇到的阻力很大，导电性低。

舒张时，跳动的血流引起红细胞与血流和电流方向平行，导电性高。

分析主动脉瓣膜开放前后导电性的变化，换句话说，红细胞排成行有多快，EC得出主动脉血流加速度峰值和左心室射血时间，血流速度由主动脉加速度峰值得出，用专利公式得出SV。

（3）经胸生物阻抗法--无创心排监测
Ø特点：无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电极。

Ø缺点：
以下病人不能使用：
身高低于120cm或高于230cm不适用。

体重低于30公斤或高于155公斤。

左心衰竭。

胸部创伤，胸部手术。

高频通气。

放置带有分钟通气传感器的心脏起搏器的病人（影响起搏器的功能）。

电极片皮肤过敏。

以下因素导致影响准确监测：
电极位置黏贴不妥，
任何影响胸部固定不变的容积电阻抗的因素（胸壁水肿、胸腔积液、胸内大血管扩张、完全左束支传导阻滞、心衰、心胸手术、肺部感染肺水肿、气管插管、放置胃管等。

）。

其他电器设备干扰。

（4）部分二氧化碳重复吸入法（NICO）
Ø原理
ü受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人100～200ml ），考虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变ü通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与二氧化碳解离曲线间接推算CaCO2，通过血氧饱和度、吸入氧浓度计算肺内分流。

ü心排血量值＝心输出量通过肺泡有通气的部分（即肺泡毛细血管血流量）+
心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。

前者是测量值，后者是测算值
v Fick’s 法
VCO 2=CO ×(CvCO 2-CaCO 2)CO=VCO 2/(CvCO 2-CaCO 2)
休克治疗措施的监测指标指南推荐
血乳酸、混合静脉血氧饱和度、中
心静脉血氧饱和度
•对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平一推荐等级1级，证据等级低(c)；
•推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克一推荐等级1级，证据等
级低(C)；
•对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO：和静脉动脉二氧化碳分压差(V—ApCO：)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗一推荐等级2
级，证据等级中等(B)。

如何以及何时监测休克患者的心功
能及血流动力学
•对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量～推荐等级1级，
证据等级低(C)；
•如果患者对于初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏输出量，以评价液体治疗或强心药物的治疗反应一推荐等级1级，证据等级低(C)；
•建议在休克时连续监测血流动力学情况～推荐等级l级，证据等级低(c)。

•推荐不应根据单一参数诊断和处理休克一最佳临床实践；
评价治疗反应
•对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织灌注。

心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。

进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～ 15％提示患者对输液有反应。

•当休克对初始治疗无反应和(或)需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管一最佳推荐
监测前负荷及输液
反应优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。

多种动态监测指标，如脉压差变异(pulse pressure variation，PPV)和每搏输出量变异 (stroke volume variation，SVV)有助于鉴别前负荷对于血流动力学指标的影响，对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能够准确预测液体复苏治疗的
反应。

中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP) 是反映右室和左室前负荷的常用指标。

通过跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评价心脏前负
荷
如何优化液体治疗
•当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，推荐立即开始液体复苏一最佳临床实践；
•推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标一推荐等级1级，证据等级中等(B)；
•推荐不单独依靠某一常用前负荷指标(包括 CVP、PAOP、全心舒张末容积或全心舒张末面积) 指导液体复苏治疗一推荐等级1级，证据等级中等(B)；
•推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏一最佳临床实践；•有条件时，推荐使用动态而非静态指标评价输液反应性一推荐等级1级，证据等级中等(B)
测心功能和心输出
量•心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。

•肺动脉导管(PAC)可评价肺动脉压及右房压力，并可测定心输出量，还可间断或连续监测 SvO。

，间断测定PvCO
•跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心输出量测量。

此外，跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：反映前负荷的全心舒张末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反映肺水肿的血管外肺水等。

跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现心输出量的下降，但其测量结果需要间断通过热稀释法进行校正。

推荐意见
•心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能一事实陈述；
•不推荐休克患者常规留置PAC一推荐等级1 级，证据等级高(A)；•建议难治性休克或右室功能障碍患者留置 PAC一推荐等级2级，证据等级低(C)；
•对于重症休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征时，建议应用跨肺热稀释法或PAC一推荐等级2级，证据等级低(C)；
•对于休克患者，推荐采用创伤较小(如果经过临床验证)而不是创伤较大的监测手段一最佳临床实践。

小结
•休克是指危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

•血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学表现，通过对动力、容
量和阻力三方面因素的分析，观察
并研究血液在循环系统中的平衡状
态。

•血流动力学的监测方法：有创血流动力学评估（肺动脉导管、中心静
脉导管、PICCO）；无创血流动力
学评估（超声心动图、脉搏波法、
经胸生物阻抗法）。

•监测前负荷及输液反应，优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。

•推荐不单独依靠某一常用前负荷指标(包括 CVP、PAOP、全心舒张末容积或全心舒张末面积) 指导液体复苏治疗，应该
根据一个以上的血流动力学指标，有条件时，推荐使用动态而非静态指标指导液体复苏。

•心脏超声检查仍是床旁心功能评价的最佳方法
•对于休克患者，推荐采用创伤较小而不是创伤较大的监测手段，不推荐休克患者常规留置PAC，且跨肺热稀释法较PAC 创伤更小，且监测指标更全面。