休克的血流动力学监测及临床应用
休克的诊断与处理(临床医学101)
(3)心功能障碍
①冠脉供血减少：休克时血压下降以及心率 过快引起的心室舒张时限缩短，可使冠脉 灌注减少。 ②酸中毒和高钾血症使心肌收缩性减弱。 ③心肌抑制因子抑制心肌收缩性。 ④心肌内DIC使心肌受损。 ⑤细菌毒素，尤其内毒素可直接损坏心肌。
(4)脑功能障碍
休克早期脑供血未明显改变，患者表现为 烦躁不安； 休克期因脑供血减少，患者出现神志淡漠； 休克晚期可因DIC而导致昏迷或意识丧失。
1、缺血缺氧期（代偿期 ） -——（少灌少流） 2、瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） -——（多灌少流） 3、休克晚期（不可逆转期） -——（不灌不流）
1、缺血缺氧期（代偿期 ）
(1)微循环的变化： ①毛细血管前后阻力增加（前阻力增加为 显著）。 ②真毛细血管网关闭 。 ③微循环灌流减少（少灌少流）。 ④动－静脉吻合支开放，使微循环缺血缺 氧更为明显（灌少于流）。
1、缺血缺氧期（代偿期 ）
(2)、微循环障碍的机制： ①儿茶酚胺增多：与休克有关的各种致病 因素通过不同途径导致交感肾上腺髓质系 统兴奋，使血中儿茶酚胺增多。 ②血管紧张素Ⅱ增多。 ③血管加压素增多。 ④血栓素增多。 ⑤内皮素、心肌抑制因子、血小板活化因 子、白三烯等缩血管物质。
血管源性休克
血管源性休克休克时，由于组织长期缺血、 缺氧、酸中毒和组胺及一氧化氮等活性物 质的释放，造成血管张力低下，加上白细 胞、血小板在微静脉端黏附，造成微循环 血液瘀滞，毛细血管开放数增加，导致有 效循环血量锐减。
血管源性休克
a、过敏性休克 b、感染性休克 ①高动力型休克 ②低动力型休克 c、神经源性休克
急性呼吸功能衰竭——休克肺（ARDS）
①肺泡－毛细血管上批通透性增高： 由于休克致病因子的直接作用和多种细胞因子的间接作 用，可使肺泡－毛细血管膜损伤、通透性增高，引起渗出 性肺水肿。 ②肺泡表面活性物质减少： 缺血缺氧使肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，以致表面活性物质 合成减少；同时肺泡腔的水肿液可加速表面活性物质的分 解，结果是肺泡表面张力增高，肺顺应性降低引起肺不张。 ③肺内DIC： DIC造成肺微血管的机械阻塞 以及来自微血栓的炎症介 质对肺血管的收缩可导致死腔样通气。
休克的血流动力学概述
及生命的急性循环衰竭。
休克的主要类型
• 低血容量性休克(16%)：是由体内或体外容量丢失或失 血引起的，通常依靠及时和充分的输血和静脉液体复苏 来解决。
• 心源性休克(16%)：与心律失常、充盈压升高或心肌收 缩力下降引起的泵衰竭有关。
休克的早期识别
• 梗阻性休克因其 特殊的治疗方案 ，需早期快速识 别。
• 病因有急性肺栓 塞、急性心包填 塞、气胸、急性 主动脉疾患等。
心源性休克
低血容量性休克
分布性休克
混合性休克
• 两种或两种以上休克的组合。
休克治疗流程
• 1、是否有危机生命的低血压（MAP<40mmHg）? • 如存在，需立即应用去甲肾上腺素等血管活性药物， 保持最低生命灌注需求。 • 如不存在，需进一步评估患者的容量状态和容量反应 性。
休克治疗流程
3、乳酸
休克治疗流程
休克治疗流程
休克治疗流程
氧输送（DO2）= CI×（1.34×Hgb×SaO2+PaO2×0.003） 氧消耗（VO2）= CI×（1.34×Hgb×(SaO2-SvO2)+(PaO2- PvO2)×0.003）
休克治疗流程
4、中心静脉压（CVP）
休克治疗流程
血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程
• 从最初的抢救复苏 ---
• 疾病的僵持调整 ---
• 恢复期的每一个阶段，均需要 进行血流动力学评估及调整。
休克的概念
• 休克是不同原因造成急性循环衰竭，致使组织血液灌注 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞和 组织及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 • 可继发于多种临床情况。 • 合并休克会增加原发病的病死率。
血流动力学的监测和临床意义
• 禁忌证
凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺
• 插管途径
前路
颈内静脉
中路
后路
锁骨下静脉
颈外静脉
其他静脉：大隐静脉、股静脉等
颈内静脉途径（中路）
• 插管技术
体位 暴露穿刺部位 消毒 拟定穿刺点 进针 连接导管
颈内静脉途径（中路）穿刺点
锁骨下静脉
锁骨下静脉途径
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形变化
•
窦性心动过速——a.c波融合
•
心房纤颤——v波消失
•
右心房排空受阻——a波
•
三尖瓣返流——v波
•
右心室顺应性下降——a.v波
•
急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦
中心静脉压压力变化
正常值：4-12cmH20
中心静 脉压
低 低
高
高
正常
动脉压 原因
低
血容量不足
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形构成:a,c,x,v,y
影响中心静脉压旳原因
• 导管位置：13-15cm • 原则零点：腋中线第4肋间 • 胸内压 • 测定系统旳通畅度
动脉压波形
肺动脉导管压力波形变化
血流动力学监测意义
• 正常值 • 异常值 • 意义
血流动力学监测意义
血流动力学监测意义
（NIBP） • 自动化连续测压法
血流动力学旳创伤性监测
• 有创性操作：
•
测定中心静脉压
•
测定周围动脉压
•
自深静脉插管入肺动脉
测定中心静脉压
• 适应证
休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释旳患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学明显变化 脑血管舒缩功能障碍
严重感染与感染性休克的血流动力学特点
严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。
体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。
严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。
严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常,从而导致血流分布异常。
在感染性休克发生的早期,由于血管扩张和通透性的改变,可出现循环系统低容量状态。
经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。
外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。
感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点明显不同。
严重感染时,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。
微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。
炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加,使血管内容量减少、组织水肿;组织内通血微血管密度下降,无血流和间断血流的微血管比例增加。
这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。
同时,炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也明显受到影响。
这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重,加速了休克的发展。
推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
(E级) 严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。
这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。
为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作,并不断形成新的共识。
1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议规定了全身炎症反应综合征(SIRS)的明确定义和诊断标准:SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。
无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果
经验交流99无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果吴桂云 （黄骅市人民医院，河北黄骅 061100）摘要：目的 探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。
方法：选取2021年10月~2022年6月我院收治的休克患者80例为研究对象，依据监测方法分为对照组和观察组，各40例。
对照组采取持续心电监护监测和常规治疗措施，观察组在此基础上给予无创血流动力学监测指导治疗，测定早期液体复苏1 h、6 h、12 h 患者的心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量、血糖、碱剩余、乳酸、pH 值，观察两组并发症发生情况。
结果 液体复苏1 h 时，两组血流动力学参数比较无统计学意义（P ＞0.05）。
液体复苏6 h、12 h 时，观察组心率、呼吸频率、碱剩余显著低于对照组，平均动脉压、血糖、尿量、乳酸、pH 值显著高于对照组（P ＜0.05）。
观察组并发症发生率为5.00%，显著低于对照组的22.50%（P ＜0.05）。
结论 依据无创血流动力学监测可评估休克患者病情和疗效，准确指导液体复苏，改善血流动力学指标，利于患者安全，减少并发症。
关键词：休克；无创血流动力学监测；并发症；液体复苏休克是指因各种强烈致病因素导致循环功能急剧减退、组织器官微循环灌流严重不足、脏器功能障碍和细胞代谢功能异常、重要生命器官机能及代谢严重障碍的全身危重病理过程[1]。
目前临床治疗休克需给予液体复苏，而动态、定量评估患者病情程度及血流动力学指标，实施动态治疗方案调整，是有效补充血容量，避免严重并发症的可靠措施[2]。
持续心电监护监测的指标有限，对调整补液速度及血管活性药物剂量的指导价值有限，因此为确保患者器官灌注明显改善，需透彻掌握大循环和微循环的相关参数。
无创血流动力学监测技术具有无创、简单的优势，利用生物电抗法检测，可实现对循环系统血液运动的规律性进行测量和分析，为临床诊治提供可靠准确的依据[3]。
本研究旨在探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。
休克与血流动力学监测(一)
休克与血流动力学监测(一)休克是指人体循环系统无法维持足够的血液灌注，导致器官灌注不足，严重威胁生命。
休克的成因多种多样，可能是出血性休克、感染性休克、失血性休克等。
在休克的治疗过程中，血流动力学监测是至关重要的一环，可以帮助医护人员及时了解病情，制订最优治疗方案。
一、血流动力学监测的意义血流动力学监测可以帮助医护人员了解病人的循环功能状态，包括心排血量、组织灌注、血管阻力等等，有利于制订最合适的治疗方案。
特别是在休克的治疗中，血流动力学监测更为重要。
可以及时掌握病人的体循环状态，如有必要，可以及时进行液体复苏、补充血容量、辅助呼吸等等，以维持足够的组织灌注和器官功能。
二、常见的血流动力学监测指标1. 中心静脉压：反映患者静脉回流的情况和心血管负荷状态。
2. 动脉血压：反映患者的血压水平及血流动力学状态。
3. 心脏指数：反映每分钟心排血量，判断心脏泵功能的状况。
4. 气体交换指标：反映肺功能和氧合状态的情况。
5. 血乳酸：反映组织灌注状态，尤其是心肌功能的情况。
三、血流动力学监测的方法1. 导管监测法：通过插入导管到心脏或周围血管中，实时地记录血流动力学指标。
2. 超声监测法：通过超声技术监测心脏功能及心室大小等指标。
3. 非侵入式监测法：使用针型或贴片式传感器，通过皮肤表面的反映信息，监测血流动力学指标。
四、总结休克是一种常见的危急病态，需要尽早诊断并及时治疗。
血流动力学监测是休克治疗的重要环节，通过对重要的生理指标的监测，可以更准确地了解患者的生理状态。
这对于在治疗过程中制订最合适的治疗方案是非常有帮助的。
血流动力学监测的方法多种多样，可以根据不同的情况和需要选择合适的方法。
重症患者的血流动力学监测
重症患者的血流动力学监测综述目的休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。
在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。
新近发现经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且有创程度更小。
对于休克病人，目前指南推荐超声心动图作为首选方法来进行最早的血流动力学评估。
而对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。
它们也提供了其它有用的参数变量用来管理非常复杂的病例。
非量化和无创心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
总结超声心动图的使用在鉴别休克病人的休克类型以及选择最合适的治疗中应作为首选。
更加有创的血流动力学监测技术的使用应根据病人的个体基础予以讨论。
关键点过去几十年，血流动力学监测技术已经发展到连续和实时同时有创性更低。
超声心动图目前被认为是休克病人血流动力学的一线评估手段，并且应尽早用于评估心脏结构和功能。
对于初始治疗无反应的休克病人或非常复杂的病例推荐监测心输出量以及运用高级血流动力学监测。
顽固性休克并伴有右心功能不全的病人推荐使用肺动脉导管。
严重休克并伴有急性呼吸窘迫综合征的病人推荐使用经肺热稀释法。
有创性小和无创的心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
未来血流动力学方向将会是最低限度的有创并且包括大循环和微循环参数的多模型监测，同时兼顾代谢参数变量，最终形成个体化的血流动力学监测和管理。
介绍虽然体格检查十分重要，但其在帮助临床医师识别大致血流动力学异常和选择最佳治疗方面帮助往往有限。
血流动力学监测可以用来清晰而可靠地确定休克的种类、选择最合适的治疗以及评价病人对治疗的反应。
经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且更少的有创性，同时在提供血流动力学参数的数量和特性方面都有所不同。
有创动脉血压是大部分休克病人一线血流动力学监测。
血流动力学监测的原理与临床应用
指脉SpO2监测
3.指脉波是反应交感神经兴奋性的良好指标.如气管插管和切 皮时,指脉波振幅迅速变小,表明存在血管收缩。随着刺激 的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅.
4.指脉波可反映外周灌注和肾灌注.波形宽大,振幅高,表明灌 注良好,反之则差.这点在体外循环中间有明显的表现.
5.指脉波可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低.对 心衰病人的病情判断有一定价值.
Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的 关系： 在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。
肌原纤维长度的增加（增加到约微米的极限） 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短
当心肌纤维伸展超过微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量
• 动脉血氧分压(PaO2) • 经皮脉搏氧饱和度监测SpO2
正常值:96%～100% • 通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压
的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发 现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机 械通气模式和吸氧浓度的调整
指脉SpO2监测
指脉SpO2监测是一项常规监测,除了SpO2数值,反 映末梢氧情况以外,我们还可以得到更多的信息.
5-15mmHg
Swan-Ganz导管可测得的压力图形
Swan-Ganz导管可测得的参数
• 右房压（RAP）：
正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量
静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波
心功能不全的处理
• 强心、正性肌力药：直接改善心泵功能 加强心肌收缩
血流动力学监测仪临床应用、日常维护保养及常见故障处理
研究与探索Research and Exploration ·生产管理与维护了血流动力学监测仪的日常维护保养措施，并提供了针对常见故障的处理方法，供使用人员和维修工程师参考。
2 血流动力学监测仪的作用和重要性血流动力学监测仪作为一种关键的医疗设备，在临床实践中发挥着重要的作用。
它能够提供实时的血流动力学参数，帮助医护人员了解患者的循环功能和心脏健康状况，从而指导临床决策和治疗方案的制定。
以下是血流动力学监测仪的作用和重要性的进一步扩展。
（1）评估循环功能。
血流动力学监测仪能够监测患者的动脉压力、中心静脉压、心输出量等参数，通过这些指标可以评估患者的循环功能。
准确了解患者的循环状态，对于及时发现循环障碍、心脏功能不全等情况至关重要，有助于制定适当的治疗方案。
（2）指导液体管理。
在重症监护和手术过程中，准确的液体管理对于患者的预后至关重要。
血流动力学监测仪可以提供动态的血流动力学参数，帮助医护人员判断患者的液体需求和排除情况，从而更好地调整液体治疗，避免液体超负荷或不足的情况发生。
（3）监测治疗效果。
血流动力学监测仪可以实时监测患者的血流动力学参数的变化，从而帮助医护人员评估治疗的效果。
通过监测治疗前后的参数变化，可以了解治疗措施的有效性，及时调整治疗方案，以提供最佳的护理和治疗效果。
（4）辅助临床决策。
血流动力学监测仪提供的实时数据可以为医护人员提供重要的参考信息，辅助临床决策的制定。
例如，在手术过程中，监测患者的血流动力学状态可以帮助医生调整麻醉药物的剂量和选择，以确保患者的循环稳定性。
（5）提高患者安全性。
通过监测患者的血流动力学参数，血流动力学监测仪可以及早发现并警示可能的循环问题，如低血压、休克等。
这有助于医护人员及时采取干预措施，防止患者状况的进一步恶化，从而提高患者的安全性。
综上所述，血流动力学监测仪在临床实践中具有不可替代的作用和重要性。
它能够提供准确、实时的血流动力学参数，帮助评估患者的循环功能、指导液体管理、监测治疗效果，辅助临床决策，并提高患者的安全性。
感染性休克诊断标准一般有哪些？
感染性休克诊断标准一般有哪些？感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。
那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？感染性休克诊断的血液动力学监测血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。
这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。
同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。
有创血液动力学监测数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。
PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。
2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC与不应用PAC的病人间病死率没有差异。
一项在774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析证实，在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。
持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中，未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。
目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。
在过去15年期间，美国PAC 的使用明显降低。
无创血液动力学监测应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。
校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。
在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。
无监测设备相关的治疗方案，干预组在6h内血流动力学不稳定的逆转率或病死率与对照组均无差异。
休克的诊治
梗阻性休克
血流的主要通道受阻，CO减少，氧输送 下降，循环灌注不良，组织缺血缺氧。 心内型（心瓣膜狭窄）及心外型（腔静 脉梗阻、肺动脉栓塞等）。 不同部位的梗阻有不同的血流动力学、 根本治疗：解除梗阻。
各种休克的血流动力学特征
分类 前负荷 低血容量性 ↓↓↓ 心源性 ↑→ 梗阻性 ？？ 分布性 ↓↓
休克指数
=脉率（次/分）∕收缩压（mmHg） 正常值为0.54±0.021。失血达循环血量的 1/4以下，休克指数＜1；失血1/4-1/3时， 休克指数≈1；失血＞1/3，休克指数＞1。 适用于低血容量性休克。
中心静脉压（CVP）
CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可 反映右房压力及右心功能。 CVP比血压、心率、尿量能提供更多的血容量 信息。 但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩 力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以 影响对容量的准确判断。 CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷 的潜力。
休克的监测
全身性指标 局部性指标
全身性指标
生命体征：T、P、R、BP 周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指 端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等 氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧 输送、氧消耗等 全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等
局部性指标
局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧 分压 组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等 单一脏器功能指标：肌酐、胆红素等
试图用这些指标描绘休克的完整模样， 使我们从不同的层面、不同角度理解休 克的共性和个性 但没有一个金指标可以概括这个全貌
休克监护的目的
休克及血流动力学监测CVP监测
休克病理生理
实质是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应 及失代偿过程。
*微循环的变化 *体液代谢的改变 *内脏器官的继发性损害
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
病理生理-微循环的变化
代偿
收缩期
3/12/2021
抑制
衰竭
扩张期
DIC
衰竭期
吉林大学第一医院 危重症专科小组
微循环的三种通路： 1、营养通路（迂回通路） 组成：微A→后微A→cap前括约肌→真cap网→微V 20%微循环轮流交替开放
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
心源性休克
特点：低排高阻 • 心脏不能产生足够的CO • 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
分布性休克
特点：高排低阻、晚期低排低阻
• 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭
容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）
3/12/2021
危重症专科小组
全身炎症反应综合征（ SIRS ）
SIRS：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机 体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。
表现：播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥。
诊断标准：
1.体温＞38℃或＜36 ℃； 2.心率＞90次/分；
3.呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg; 4.WBC ＞12×109/L或＜4.0×109/L.
3/12/2021
休克Ⅲ期微循环变化 吉林大学第一医院
危重症专科小组
休克Ⅲ期难治的机制 1. DIC
2. 全身炎症反应综合征（ SIRS ） （systemic inflammatory response syndrome)
休克与血流动力学监测
心率、心律
反映心脏电活动和节律，有助 于发现心律失常和评估心脏功 能状态。
动脉血压
反映心脏射血能力和外周血管 阻力，是评估休克严重程度和 治疗效果的重要指标。
肺动脉楔压
反映左心功能，可用于评估休 克患者的左心功能和指导治疗。
超声心动图参数
包括左室射血分数、心脏指数 等，可全面评估心脏功能状态。
04 休克时血流动力学变化特 点
药、降压药等。
调整药物剂量
实时监测血流动力学参数，根据 病情变化及时调整药物剂量，维
持稳定的血流动力学状态。
评估药物效果
观察患者症状改善情况，结合血 流动力学参数评估药物治疗效果。
评估器官灌注及氧合情况
监测器官灌注指标
通过监测尿量、乳酸水平、胃黏膜pH值等指标， 评估器官灌注情况。
监测氧合指标
实时监测血氧饱和度、动脉血氧分压等指标，评 估组织氧合情况。
休克进展期血流动力学变化
心输出量进一步下降
01
随着休克的进展，血容量进一步减少，心肌功能进一步受损，
心输出量持续下降。
外周血管阻力降低
02
在休克进展期，机体对血管收缩物质的反应减弱，外周血管阻
力降低，血压下降。
组织缺氧和酸中毒
03
由于组织器官的血液灌注不足和细胞代谢障碍加重，导致组织
缺氧和酸中毒。
休克与血流动力学监测
contents
目录
• 休克概述 • 血流动力学监测意义 • 常用血流动力学监测方法 • 休克时血流动力学变化特点 • 血流动力学监测在休克治疗中的应用 • 并发症及风险防范措施
01 休克概述
定义与分类
定义
休克是一种由于有效循环血量锐 减、组织灌注不足而引起的细胞 代谢紊乱和功能受损的病理性状 态。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
血流动力学监测的临床应用及意义
血流动力学监测的临床应用及意义赤峰学院第一附属医院麻醉科崔巍所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。
随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。
用于指导治疗过程达到满意效果。
一．循环系统功能循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。
这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。
心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。
但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。
循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。
血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。
二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，临床工作常以心输出量表示（CO）。
影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。
CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率）正常时心输出量（CO）为4～8L/min。
心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。
一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。
（一）前负荷是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。
换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（LVEDV）和心室舒张末压力（LVEDP）。
因此，流入心室的血容量（LVEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。
血流动力学监测及其临床意义
血流动力学监测及其临床意义血流动力学监测是指通过各种技术手段对患者的血液循环系统进行实时、连续地监测和评估。
它可以帮助医生了解患者的血流状态，包括心脏泵血功能、血压、血液容积和组织灌注等指标，从而指导临床医生进行治疗干预和调整治疗方案。
血流动力学监测在重症监护室、手术室和急诊科等环境中得到广泛应用，具有重要的临床意义。
血流动力学监测可以提供重要的生理参数，例如心率、心律、心输出量和心肌收缩力等指标。
这些参数对于评估患者的心脏功能和循环代谢状态非常关键。
通过监测心输出量，可以了解心脏泵血功能是否正常，评估组织器官的灌注情况。
另外，对于一些心血管疾病患者，监测心律可以帮助医生诊断心电图异常和心律不齐等情况，及时进行干预治疗。
血压监测也是血流动力学监测中的重要内容。
通过血压监测，可以了解患者的血压变化趋势和水平，评估血管阻力和容量状态。
这对于高血压、低血压和休克等情况的患者非常重要。
通过监测血压，可以及时调整药物治疗，维持患者的血压稳定，避免高血压和低血压对心脑等重要器官的损害。
血液容积监测是指监测患者的血容量情况，包括血红蛋白浓度、血细胞比容和中心静脉压等指标。
这些指标能够反映患者的血液循环状态和循环血容量。
对于严重失血、感染和体液失衡等情况的患者，血液容积监测可以及时评估患者的循环血量，并根据监测结果调整输液和血液制品的使用量，避免血液循环不稳定和器官灌注不足的发生。
组织灌注监测是指通过不同的技术手段监测患者器官组织的灌注情况。
这是评估患者循环功能的重要指标之一、常用的组织灌注监测技术包括局部组织氧分压、皮肤温度、尿量和中心静脉氧饱和度等指标。
这些指标能够反映患者的氧供需平衡情况，评估组织灌注是否充足。
通过监测组织灌注，可以及早发现和干预组织缺血缺氧的情况，避免器官功能受损和多器官功能衰竭的发生。
总之，血流动力学监测在重症监护、手术和急诊等临床环境中具有重要的意义。
通过监测患者的血流动力学参数，可以评估患者的心脏功能、血压、血液容积和组织灌注等指标，并根据监测结果做出相应的治疗干预。
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休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。
•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。
（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。
• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。
（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。
④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。
• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。
（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。
（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。
• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。
血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。
对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识血流动力学的概念血流动力学或称血液动力学(Hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学表现，通过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，，观察并研究血液在循环系统中的平衡状态。
血流动力学评估血流动力学评估是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，可提供心脏、血管、容量、组织的氧供、氧耗等方面的数据，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。
血流动力学基础因素1、心脏动力（心脏机械力）2、血管阻力3、血液容量影响血流动力学灌注的因素1、血液容量（前负荷）相对独立，高则增加前负荷，过低则灌注不足。
2、血管阻力（后负荷）过高、过低都会影响灌注，受动力、容量的影响。
3、心脏动力（心肌力）前负荷、后负荷过高导致下降。
4、心率、搏出量是影响输出量的因素。
血流动力学评估方法1、有创血流动力学评估方法:(1)有创--漂浮导管（Swan-Ganz导管）(2)中心静脉置管及测压(3)半有创--脉搏指示持续心输出量 （PICCO）2、无创血流动力学评估常用方法：(1)超声心动图；(2)脉搏波法；(3)经胸生物阻抗法；(4)部分二氧化碳重复吸入法(1)有创血流动力学评估--- Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管特点：1、金标准2、专业性强3、并发症多，风险大4、应用限制5、费用昂贵Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准u也称肺动脉漂浮导管。
1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗。
近年来由于危重症医学的蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于危重症病人的血流动力学监测。
u Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。
u其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。
其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。
肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。
通过公式计算出CO。
肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的“金标准”。
然而监测的有创性和对设备、技术以及操作人员的要求，严重限制了它的临床应用，同时在放置Swan-Ganz 导管过程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患，而且费用昂贵。
目前国内许多大医院都有Swan-Ganz ，但是实际用量很少，这主要是受到上述因素的限制。
Swan – Ganz ：血流动力学测定的金标准(1)有创血流动力学评估---中心静脉置管及测压特点：1、操作简单2、学习曲线短3、并发症、风险相对少4、临床易开展5、费用低(2)半有创血流动力学评估---PICCO PICCO是一种连续心排量及相关血流动力学参数监测技术。
特点:1、专业性强2、有创性检查，并发症多，风险大3、监测72小时，不能长时间监测4、应用限制5、费用昂贵PICCO--- 脉搏指示剂连续心排量测定VIGILEO--- 未经校准的脉搏轮廓分析技术PICCO 的缺点---对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。
ØPICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。
有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。
因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。
Ø由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。
多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。
（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定ØPICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪（同类设备：LiDCO Plus）。
Ø技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。
该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。
Ø相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。
VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术Ø美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。
（同类设备：LiDCO Rapid）ØAPCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。
该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。
ØFlotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。
VIGILEO 的缺点：ØVigileo/Flotrac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“随机数字发生器”。
ØVigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。
我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。
脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。
Ø其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出心排量数值。
当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。
这是因为Vigileo是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完成的。
厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为100。
Ø应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症Ø理想的无创血流动力监测系统ü准确：提供与创伤性监测近似的信息ü连续：能连续同步显示生理数据ü安全：对病人安全，没有或很少并发症ü灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正无创血流动力学评估方法(1)超声心动图超声心动图是以心脏结构为基础，利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。
1、心脏超声的侵入性较低，即使是经食管的方法。
2、心脏超声提供了一种对SV的一搏一搏的测量，它允许通过动态指标评估液体反应性。
尤其，心脏超声在ICU中除了CO提供了更多的信息。
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择一推荐级别2级，证据级别中等（B）--2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识无创血流动力学评估方法超声心动图评估指标超声心动图的二维成像和彩色血流图使超声束能够对准并准确测量LVOT的直径，因此结果更加可靠。
此外它还能够提供其他的重要信息，如心室的大小、功能及射血分数、心室容积大小、室壁厚度、局部室壁运动情况、左室射血分数、左室舒张功能、瓣膜功能、异常分流、左右心室大小比例、室间隔运动情况、SAM征、下腔静脉宽度及呼吸变异律、心包积液等。
Stroke Distance Determined by CW Doppler Profile 每搏距离是多普勒直接监测参数Area under Doppler profile = velocity time integral（vti）速度时间积分VTI=每博血流速度×每博时间＝每搏射血距离连续波多普勒超声波技术优势及专家评价：u无创、安全、患者易接受u可对新生儿、早产儿进行监测u无耗材、使用成本低廉u实时监测左心和右心的心排量u考虑到USCOM完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床上值得推广使用USCOM进行容量反应性预测。
--中华医学会ICU全国主委于凯江u USCOM无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全等特点，比较适合在急诊科中的应用。