休克的血流动力学监测及临床应用

休克的血流动力学监测方法

及临床应用

湖南省人民医院心血管内科

周柳荣副主任医师

休克的定义

•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身

体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理

状态。

•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

• 1.低血容量性休克

（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。

（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。

（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。

• 2.分布性性休克

（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。

（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。

（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。

• 3.心源性休克

（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。

（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。

（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。

• 4.梗阻性休克

肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。

血流动力学监测在休克诊治中的意义

识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动

力学指标。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监

测共识

血流动力学的概念

血流动力学或称血液动力学(Hemodynamics)

是血液在循环系统中运动的物理学表现，通

过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，

，观察并研究血液在循环系统中的平衡

状态。

血流动力学评估

血流动力学评估是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，可提供心脏、血管、容量、组织的氧供、氧耗等方面的数据，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学基础因素

1、心脏动力（心脏机械力）

2、血管阻力

3、血液容量

影响血流动力学灌注的因素1、血液容量（前负荷）

相对独立，高则增加前负荷，过低则灌注不足。

2、血管阻力（后负荷）

过高、过低都会影响灌注，受动力、容量的影响。

3、心脏动力（心肌力）

前负荷、后负荷过高导致下降。

4、心率、搏出量

是影响输出量的因素。

血流动力学评估方法

1、有创血流动力学评估方法:

(1)有创--漂浮导管（Swan-Ganz导管）

(2)中心静脉置管及测压

(3)半有创--脉搏指示持续心输出量 （PICCO）

2、无创血流动力学评估常用方法：

(1)超声心动图；

(2)脉搏波法；

(3)经胸生物阻抗法；

(4)部分二氧化碳重复吸入法

(1)有创血流动力学评估--- Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管特点：

1、金标准

2、专业性强

3、并发症多，风险大

4、应用限制

5、费用昂贵

Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准

u也称肺动脉漂浮导管。1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗。近年来由于危重症医学的

蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于危重症病人的血流动力学监测。

u Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉

主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。

u其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热

敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻

所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。

肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的

“金标准”。然而监测的有创性和对设备、

技术以及操作人员的要求，严重限制了它的临床应用，同时在放置

Swan-Ganz 导管过

程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等

并发症的隐患，而且费用昂贵。目前国内许

多大医院都有Swan-Ganz ，但是实际用量

很少，这主要是受到上述因素的限制。

Swan – Ganz ：血流动力学测定的金标准

(1)有创血流动力学评估---中心静脉置管及测压

特点：

1、操作简单

2、学习曲线短

3、并发症、风险相对少

4、临床易开展

5、费用低