医疗保险基础知识内容讲解学习共39页

医疗保险业务培训教学PPT课件

医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，

医保知识培训ppt

• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时，可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队）这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医

新员工医保知识培训

• 定点医疗机构：新员工需在医保定点医疗机构就诊，否则可能无法报销。
• 报销比例与范围：不同地区、不同病情的医保报销比例和范围可能有所不同，新员工需了解所在地区的医保政策。
03 医保待遇与权益
医保待遇类型及标准
01
02
03
职工医保
包括基本医疗保险和大额医疗费用补助，适用于企业职工、事业单位工作人员等。
新员工医保知识培训
汇报人：可编辑 2023-12-21
目录
CONTENTS
• 医保基础知识 • 医保办理流程 • 医保待遇与权益 • 医保常见问题解答 • 医保政策解读与展望 • 总结与展望
01 医保基础知识
医保定义与作用
医保定义
医疗保险是指由国家立法强制实施，通过税收或其他方式筹集资金，由社会共同分担疾病医疗风险的制度。
医保报销流程与注意事项
详细讲解了医保报销的流程、所需材料以及注意事项，帮助新员工在实际操作中避免出现问题。
3
常见问题解答与案例分析
针对新员工在医保方面可能遇到的常见问题，进行了详细的解答和案例分析，增强了新员工的理解和应用能力。
新员工在医保方面的期望与建议
简化报销流程
部分新员工提出，希望医保报销流程能够更加简化，减少繁琐的
医保作用
医保，促进社会公平与和谐。
医保政策背景
我国医保政策发展历程
我国医保政策经历了从无到有、从单一到多元的发展过程，逐步建立起覆盖全体公民的医疗保障体系。
医保政策目标
提高全民医疗保障水平，降低医疗费用，提高医疗服务质量，促进医疗卫生事业发展。
THANKS
医保制度改革
未来医保政策将更加注重公平性和可持续性，逐步推进医保制度

医保基础知识讲解

医保基础知识讲解摘要：一、医保基础知识讲解的背景和意义二、医保的基本概念和分类三、医保的参保范围和参保方式四、医保的报销政策和流程五、医保基础知识讲解的重要性正文：一、医保基础知识讲解的背景和意义医疗保险，简称医保，是我国一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供了病有所医、医有所保的保障。

在当前社会，了解医保基础知识对于我们每个人来说都是非常必要的。

本文将从医保的基本概念和分类、参保范围和参保方式、报销政策和流程等方面进行讲解，帮助大家更好地理解和使用医保。

二、医保的基本概念和分类1.医保的基本概念：医疗保险是指国家通过立法，采取强制手段对国民收入进行分配和再分配，形成专门消费基金，对劳动者在丧失劳动能力或失去工作机会时进行社会帮助以保障其基本生活的一种制度。

2.医保的分类：根据保障对象和层次的不同，医保主要分为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等。

三、医保的参保范围和参保方式1.医保的参保范围：医保覆盖范围包括城镇职工、城乡居民以及农村人口等各类人群。

2.医保的参保方式：参保人可以通过所在单位、社区或村委会等渠道进行参保，也可以以个人身份进行参保。

四、医保的报销政策和流程1.医保报销政策：医保报销政策主要包括起付线、报销比例、封顶线等要素。

起付线是指患者自负的医疗费用达到一定金额后，医保才开始按比例报销；报销比例是指医保对患者医疗费用的报销比例；封顶线是指医保对患者医疗费用的最高报销限额。

2.医保报销流程：患者就诊后，需先行支付医疗费用；符合医保报销条件的，患者可携带相关材料到医保定点机构进行报销；医保部门审核通过后，将报销款项支付给患者。

五、医保基础知识讲解的重要性了解医保基础知识，不仅有助于我们更好地享受到国家政策带来的医疗保障，还能提高我们的医疗素养，使我们在面对疾病时能够更加理性地选择合适的医疗服务。

基本医疗保险知识培训要点

《基本医疗保险知识培训要点》——开封市中医院-医保科臧华夫2016-10-09一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

医保知识培训学习

医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。

它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。

医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。

基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。

这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。

医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。

《医疗保险》PPT课件

6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以下的为18个月；二十年以上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数缴费比例：
国家：在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳上海：在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低
有病也可参保

医疗保险基础知识课件

医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险医疗保险模式我国医疗保险制度
2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医疗保险定义
社会医疗保险
医疗保险（保险角度）补充医疗保险
健康保险（广义）医疗保险（保障范围）医疗保险（狭义）
医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。
社会医疗保险费用的支付
供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式
按服务项目付费：医
疗服务过程中每一个服务
项目制定价格，患者在接受
医疗服务时按服务项目计算
费用，然后由医疗保险机构
向患者或医疗机构偿付
费用
1
按服务人次付费：制定每一
门诊人次或每一住院人次的
费用偿付标准，医疗保险机
构根据医院实际提供的服务
社会医疗保险
2、参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿
3、社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。
5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习要求
掌握内容
1、社会医疗保险的支付方式
2、商业医疗保险的种类
3、医疗保险的模式
熟悉内容
1、医疗保险概念 2、我国医疗保险制度
了解内容
1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集 2、补充医疗保险

医疗保险详解ppt课件

医疗保险
8、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费自付15%的费用；
9、重症监护病房床位费自付30%的费用。
312019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
（二）参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。
322019/9/6
300
200
2009年 75% 65%
补偿标准 2010年 80% 70%
区级其他（附属医院、万山分院）
400
300 50%
60%
区外省级以下定点 500
区外省级以下非定点
800
省级及以上定点
600
省级及以上非定点 800
500
800 800 1000
住院费用在10000元以下的按40%报 40% 销；住院费用在10001元以上的，按
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
二、资金来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共
同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴;
202019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、缴费方式不同（一）城镇职工医疗保险是根据单位的职
工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额7%,个人承担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费基数原则上按本人上年度全部收入确定。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊适应症和紧急抢救自付20%）的费用；

医疗保险课件学习PPTPPT教案

特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付医疗服务机构固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向患者另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给在一定医疗保险费的条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调整一次。

(2024年)《医保知识培训》PPT课件

前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式，为保障公民基本医疗需求而建立的一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务可及性，促进医疗卫生事业健康发展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制度建立，新型农村合作医疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改革，提高医保基金使用效率
促进医疗卫生事业健康发展，维护社会和谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医疗需求，减轻医疗费用负担
8
医保政策的主要内容及特点

医疗保险基础知识内容PPT

01
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类激光治疗和大型医疗仪器各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类临床基因扩增（PCR）检验用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训主讲：人力资源部二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？员工如何使用医疗保险？如何查询我们的社保信息呢？医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；

社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识一、社会医疗保险的定义与背景1.1 社会医疗保险的定义1.2 社会医疗保险的发展背景1.3 社会医疗保险的目的和意义二、社会医疗保险的组成与运行机制2.1 社会医疗保险的组成要素2.1.1 参保人员2.1.2 医疗保险基金2.1.3 医疗保险机构2.2 社会医疗保险的运行机制2.2.1 缴费与报销流程2.2.2 社会医疗保险制度的审核与管理三、社会医疗保险的筹资与管理3.1 社会医疗保险的筹资方式3.1.1 缴费方式3.1.2 财政补贴3.1.3 投保金收益3.2 社会医疗保险的管理机构与责任 3.2.1 中央和地方的职责3.2.2 医保机构的职责四、社会医疗保险的保障范围与待遇4.1 社会医疗保险的保障范围4.1.1 基本医疗保险4.1.2 大病保险4.1.3 其他附加保险4.2 社会医疗保险的待遇标准4.2.1 基本医疗保险的报销比例 4.2.2 大病保险的报销比例4.2.3 门诊药品报销范围五、社会医疗保险的政策和改革5.1 社会医疗保险政策的制定和修订5.1.1 统筹城乡居民医保政策5.1.2 职工医疗保险政策5.1.3 跨省就医政策5.2 社会医疗保险制度的改革与完善5.2.1 医保跨省结算改革5.2.2 医保支付方式改革5.2.3 医保定点医疗机构管理改革附件：社会医疗保险相关法律文件1：《中华人民共和国社会医疗保险法》：该法规定了社会医疗保险的基本制度，明确了参保人员和机构的权益和义务。

2：《城乡居民基本医疗保险暂行办法》：该办法规定了城乡居民医保的基本操作及政策。

3：《工伤保险条例》：该条例规定了工伤保险的范围、费率和赔偿标准等。

4：《生育保险条例》：该条例规定了生育保险的基本原则和实施办法。