踝管综合征

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检查所见：左足踝内侧可见长约4厘米，宽约2厘米的不规则手
术瘢痕，瘢痕处有压痛，并有向足底放射痛，足趾的活动无明显受限，
足踝部X线片显示：未见明显的骨质异常。诊断为踝管综合征。
• 问题：
• 1、踝管是怎样构成的？内容物有哪些结构通过？
• 2、诊断为踝管综合症的依据是什么？
• 3、瘢痕处的压痛为什么向足底放射？
• 根据以上的临床症状及体征，此患者的病痛可， 诊断为踝管综合征
四、踝管综合征的发病机制
• 胫神经及其分支下肢的几个部位受到挤压。腓肠肌在小腿 后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。在内踝后方 踝管内的挤压，为踝管综合征。胫后神经分支在踝管以远 部位的挤压，成为远踝管综合征。如足底外侧神经的第1 分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。足底内 侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结 节．此时又被称为“慢跑者足”。
• 任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经 及其分支，引起症状。引起踝管综合征的原因有：
• 1、 踝关节反复扭伤．踝管内肌腱摩擦增加．引起肌腱 炎，肌腱水肿增粗。
• 2、 踝管内肿物如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等。 • 3、 先天性肌肉发育异常，如踇展肌肥厚，出现副踇展
肌等。 • 4、 先天性跟距骨桥，骨赘增生。 • 5、 跟骨骨折移位。 • 6、 跟骨严重外翻。 • 7、 神经周围静脉怒张。 • 8、 妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚。
支持带向深部发出纤维隔，将踝管分隔成4 个骨性纤维性管。其内容纳的结构由前向 后以次为（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈 肌腱；（3）胫内动、静脉及胫神经；（4）
踝管被3个纤维隔分成 四个通道，其内结构由前 向后是：胫骨后肌腱及 其腱鞘，趾长屈肌腱及 其腱鞘，胫后血管及胫
。
胫神经的走形
一、胫神经：伴 胫后血管行于小 腿后群浅、深肌 间，并发出分支 支配这些肌。在 屈肌支持带深方 分足底内外侧神 经。
二、胫后神经到足底的走形
• 胫神经在屈肌支持带 深面走形为足底内测 神经和足底外侧神经 ，再往足底前走形为 趾足底总神经，在往 趾部走形为趾足底固 有神经
三、踝管综合征的临床表现
• 患者起病缓慢，多发于一侧。在早期，表现为足底、足跟 部间歇性疼痛、紧缩、肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小 腿放射，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜间 痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解。随着病情的进展， 疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感 觉减退或消失。足跟部的皮肤感觉可以是正常的，这是因 为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部 位在跖管下方。晚期可出现足趾皮肤发亮、汗毛脱落、少 汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现。 检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据；内 踝后下方的Tinel征常为阳性；将足外翻外旋时可诱发疼 痛。
• 但在临床中，约有21％～36％的患者为原发性，不能明确 原因
局部解剖学病案分析—— 踝管综合征
病案演讲：
病例六：左踝管综合征
• 患者，男，65岁，退休工人；因左足踝内侧软组织感染后足踝内 侧酸痛，足底麻木一个月入院。该患者一个月前骑车时不慎碰伤左足 内侧，当时流血，于当地医院诊断为“软组织损伤”行清创缝合，术 后伤口感染，于术后一周出现足踝内侧酸痛，足底麻木感，怡屈踝关 节时为重，不能行走。
踝后区
• （一）浅层结构： • 此区域皮肤上部移动性较大，足跟部皮肤有较厚的角质
层，浅筋膜疏松，跟腱与皮肤之间有跟皮下囊
2、深层结构 踝管： 屈肌支持带与跟骨内侧 面和内踝之间构成踝管 屈肌支持带：
踝后区的深筋膜在内踝和跟结节 内侧面之间增厚，形成屈肌支持带。
屈肌支持带又称分裂韧带，为深筋膜增厚 所形成。它与内踝、跟骨内侧面之间共同 构成踝管。
诊断要点
• 内踝后方凹陷处（踝管）有明显压痛及向 足底放射痛，肌力一般不受影响。
• 足部胫后神经的跟支和其主要分支跖内侧 神经和跖外侧神经分布区感觉减退。
• 在本案例中，患者于术后一周出现足踝内侧的酸 痛，足底出现麻木感，屈踝关节时症状加重，不 能行走。在进行检查时，按左脚内踝有压痛感， 疼痛向足底放射，足踝部的X线片显示：未见骨质 的异常
• 查体可见内踝后方可有肿胀，压痛。局部Tinel征阳性。 部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。 行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。部分病人可发现 足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩．
踝管综合征的确诊：
• 诊断：依据病史、临床表现、EMG 检查、X 线检 查及CT 检查即可成立诊断。 实验室检查：无相关实验室检查。 其他辅助检查： 1.EMG 检查 可见足底内、外侧神经传导 速度减慢、潜伏期延长。 2.X 线检查 可发现及了解踝关节及跟骨 骨折愈合情况。 3.CT 检查 双侧对比有助于发现跖管内 的囊肿及肿瘤等。［
踝管综合征的内容讲解：
• 一、什么是踝管综合征 • 二、踝管的生理解剖结构 • 三、踝管综合征的临床表现 • 四、踝管综合征的发病机制 • 五、踝管综合征的治疗 • 六、生活中踝管综合征的起因及预防
一、什么是踝管综合征
• 踝管综合征又称跖管综合征（metatarsal tunnel syndrome）亦称为跗管综合征，是 指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至 足底的行程中被卡压所引起的一系列临床 症状和体征，由Keck于1962年首先报道。
• 趾管最狭窄处在其远端，神经分支均在此通过并穿过踇外 展肌起点的纤维孔才进入足都。足底内侧神经孔有跟舟韧 带为其上缘，外侧神经孔的四周为跖方肌，故足外翻可牵 拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经、血管产生扭曲和卡压， 容易出现神经受压症状。另外，踝关节背屈或跖屈时，屈 肌支持带在跖管处起着约束作用，防止肌腱滑脱，如果足 踝部活动骤然增加，肌腱滑动增多、摩擦增强，即可引起 腱鞘炎。如足踝部活动继续增加，则腱鞘充血肿胀日益严 重，屈肌支持带亦相应增厚，跖管伸缩性下降，因而跖管 内压力增高，可挤压胫神经，影响其血供，使神经发生功 能障碍。