急诊危重病监护

❖3、 ICU人员配备 ❖ 一般综合性ICU医生与床位比例为（0.8～1）︰1。
护士与床位比例为（2.5～3）︰1以上。 ❖4、 ICU医护人员专业要求
第八章 急诊危重症监护
❖5、ICU的医疗管理
❖建立健全的规章制度，制定各类人员的工作 职责，规范诊疗常规。ICU比较普通病房更 加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内 部、医疗队伍内部、医护之间及与其他临床 科室辅助科室之间能够团结协作，
第八章 急诊危重症监护
❖ ● 临床意义： ❖ ◆ AGp↑ →代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和
肾性代谢性酸中毒。 ❖ 代酸的诊断标准：
若临床有明确的高AG代酸病史， 排除药物与有机酸盐引起的AGp升高， 如AGp＞20mmol/L，可诊断代酸。 ❖ ◆用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。
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❖（6） 通气/血流比值（V/Q） ❖ 正常值：0.8 ❖ V/Q大于0.8表示肺灌注不足，V/Q小于0.8表示通
气不足。
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（三）动脉血气和酸碱监测
❖ 血液气体分析有助于对呼吸状态的全面而精确的 分析判断，评价呼吸器治疗效果，调整呼吸器参数。
❖ （一）血液气体分析参数正常值及临床意义
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9、BB（代表缓冲碱总量或碱储备）
❖ 是血浆中具有缓冲能力的负离子总量。包括血浆HCO3– 占35％，红细胞内HCO3–占18％，HbO2与Hb占35％， 血浆蛋白占7％及有机、无 机磷酸盐占5％。
❖ ● 正常值： 45～55mmol/L
❖ ● 临床意义： BB↑ →代谢性碱中毒或呼酸代偿
❖
HCO3–↓继发
❖
pH↑_________________
❖
第八章 急诊危重症监护
第八章 急诊危重症监护
第八章 急诊危重症监护
❖ 3、呼吸节律的异常 ❖ （1）潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快
转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的 周期性呼吸，见于神经系统疾病及某些中毒，如脑炎、颅 内压增高、糖尿病酮症酸中毒等。 ❖ （2）间停呼吸：表现为有规律呼吸几次后，突然停止一 段时间，又开始呼吸，这种呼吸较潮式呼吸更为严重，预 后不良，常为临终前出现。 ❖ （3）抑制性呼吸：为胸部剧痛所致的吸气突然中断，常 见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
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6、AB（实际HCO3– ）
❖ 实际测得的动脉血中HCO3– 量 ．
❖ ● 正常值：
25±3mmol/L
●
临床意义：
AB受呼吸和代谢的双重影响。 呼吸性酸中毒代偿，AB是以△ PaCO2(mmHg) ×0.35 的规律 增加，最大代偿一般可达到40mmol/L。 呼吸性碱中毒代偿，AB是以△ PaCO2(mmHg) ×0.5 规律降 低，最大代偿可降15~16mmol/L。 pH=pK+logHCO3– ／α· PaCO2
急性可逆性危重病人 高危病人 慢性病急性加重期病人
非收治对象： 急慢性病的不可逆恶化病人； 恶性肿瘤病人的临终状态。
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❖ 二、ICU的配置
❖1、 ICU模式：专科ICU、综合ICU、急诊ICU ❖2、ICU规模 ：根据医院规模、总床位数或某科室有
多少病人需要监护来决定。一般ICU的监护病床数占 医院病床总数的2%--8%为宜。
分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量为 每分钟肺泡通气量。
❖ 正常值70ml/s ❖ VA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因。
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❖ （5）功能残气量（FRC）是平静呼气后肺内所残留
的气量。可衡量肺泡是否过度通气
❖ FRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄， 甚至关闭，结果使 V/Q比例失调，肺内气流量增 加 ，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生 肺萎缩和肺不张。
故：代酸， TCO2↓，呼碱， TCO2↓，
呼
碱代偿， TCO2↓↓。
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（七）酸碱失衡判断方法
❖ 最重要的pH、PaCO2、 HCO3– 三项，称为酸碱失衡分析的三要素。 1、根据PH值确定有无酸血症或碱血症
❖
HCO3–↑原发
❖
pH↑_________________
❖
PaCO2↑继发
❖ BB↓ →代谢性酸中毒或呼碱代偿
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10、AGp（血浆阴离子间隙）
❖ 是血浆中未定阴离子(UA)和未定阳离子(UC)之差。 ❖ ● 正常值：
7~16mmol/L AGp=UA－UC = Na+－Cl – － HCO3– 公式推导： 正常情况下血浆中阴阳离子保持电中性， ❖ 即阴离子总数＝阳离子总数 阴离子总数＝Cl – + HCO3– + UA 阳离子总数＝Na++ UC 即Na++ UC = Cl – + HCO3– + UA 将方程移项后： Na+－Cl – － HCO3– =UA－UC = AGp
❖
40~20mmHg 重度缺氧
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❖ ◆ 判断呼吸衰竭
❖ 诊断标准：海平面，760mmHg大气压
❖
休息状态
❖
吸室内空气
❖ ◆ 判断酸碱失衡的间接指标
❖ PaO2＜40mmHg，机体乳酸产量增加。
❖ PaO2＜35mmHg，血内乳酸增加2倍。
❖ PaO2＜30mmHg，血内乳酸增加3倍。
（6）皮肤与中心温度差
❖ 平均皮肤温度=0.3（胸壁温度+上臂温度） + 0.2（大腿温度+小 腿温度）
❖ 3、异常体温：分为发热和体温降低两种
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二、呼吸监测
❖ 呼吸功能的监测主要包括：临床症状、体征、呼吸基本参 数、肺功能监测、血气分析和影像学表现。
❖ （一）呼吸运动、频率的监测
大家好
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《急救医学》
第一节 ICU的任务与配置
❖一、ICU的任务 ❖1、ICU的产生背景 ❖2、ICU的概念
是一门新兴的跨专业边缘学科主要研究危重病 人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监 测和治疗问题的一门学科。 其临床处理对象为危重但经抢救治疗后有可能 好转或痊愈的病人，它的主要工作场所为重症 监护治疗病房，核心技术为器官功能监测与支 持技术。
=6.1+log20/1=6.1+1.30=7.40
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7、SB（标准HCO3– ）
❖ 取全血在标准状态下测得动脉血中HCO3– 的含量。 ❖ ● 正常值：
25±3mmol/L ❖ ● 临床意义： ❖ SB↑→代谢性碱中毒
SB↓→代谢性酸中毒 AB-SB为正值→高碳酸血症，说明 AB＞SB，为CO2潴留。 AB-SB为负值→低碳酸血症，说明 AB＜SB，为CO2呼出过多。
❖ 1、 pH ❖ 血液酸碱度，是[H+]负对数。 ❖ ● 正常值： ❖ 动脉血中的pH为 7.35 ~ 7.45，平均7.40。
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❖ ● 临床意义：
❖ pH＜7.35为失代偿性酸中毒或酸血症。
❖ pH＞7.45为失代偿性碱中毒或碱血症。
❖ pH：7.35 ~ 7.45有三种情况：
❖ 11、TCO2（CO2总量）
❖ pH＝pK+logHCO3– ／α· PaCO2 是分子、分母中所含有CO2总 数。
❖ ● 正常值：
28~35mmol/L
❖ ● 临床意义： HCO3–↑ → TCO2↑，PaCO2↑ → TCO2↑，
❖ 故：代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼酸代偿，TCO2↑。
HCO3–↓→ TCO2↓，PaCO2↓ → TCO2↓，
❖
正常，无酸碱失衡；
❖
代偿了的酸碱紊乱；
❖
互相抵消的酸碱紊乱。
❖ 酸血症时：
❖
pH从7.40降至7.20时，神志恍惚嗜睡，
❖
心输出量降低30%。
❖
pH从7.40降至7.00时，变为浅昏迷或深
❖
昏迷，心输出量约降低50% ~ 60%。
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2、 PaCO2(动脉血二氧化碳分压)
❖
❖ 是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。
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8、BE（碱剩余）
❖ 在标准状态下将每升动脉血的PH滴定到7.40时 所用的酸或碱的mmol数。
❖ ● 正常值： ±3 mmol /L，平均为0。
❖ ● 临床意义： BE正值增大→代谢性碱中毒
❖ BE负值增大→代谢性酸中毒 BE临床意义与SB完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时， SB与BE可任选其一。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ ● 正常值：
❖
35~45mmHg
❖
平均40mmHg
● 临床意义：
❖
① 判断肺泡通气量
❖
② 判断呼吸性酸碱失衡
❖
③ 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及
❖
复合性酸碱失衡
❖
④ 诊断II型呼吸衰竭必备的条件
⑤ 其他方面作用
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3、 PaO2(动脉血氧分压)
❖
❖ 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。 吸入气的氧分量(FiO2)：
❖6、 ICU的收治范围
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❖ √ 创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者 ❖ √ 心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者 ❖ √ 严重的多发性复合伤 ❖ √ 物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺 水、 ❖ 触电、虫蛇咬伤、中暑 ❖ √ 有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、
❖ 鼻导管吸氧浓度=21+4×氧流量(L/min)
❖ 吸入的氧分压(PiO2)= (760－47) ×FiO2 ● 正常值：
❖ 中青年 PaO2正常值为90~100mmHg
❖ ● 临床意义
❖ ◆ 衡量有无缺氧及缺氧的程度：
❖
低氧血症标准分级：
❖
90~60mmHg 轻度缺氧
❖
60~40mmHg 中度缺氧
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❖ （3）每分钟通气量（V或VE）： 在静止状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮 气量与每分钟呼吸频率的乘积。
❖ 正常值：男6.6L/min，女4.2L/min ❖ 大于10L/min提示过度通气，小于3L/min提示通
气不足
❖ （4）每分钟肺泡通气量（VA）：在静息状态下，每
不稳定型心绞痛患者 ❖ √ 各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者 ❖ √ 严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者 ❖ √ 严重的代谢障碍性疾病 ❖ √ 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不
全需要支持者 ❖ √ 脏器移植术后及其它需要强护理者
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❖7、ICU病房建设标准 ❖8、ICU的监护设备配置
第八章 急诊危重症监护
❖3、ICU的任务 ❖经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、
监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、 动态地定性和定量观察，并通过有效的干预 措施，为危重患者提供规范的、高质量的生 命支持，改善生存质量，从而危重患者的抢 救成功率，降低致残率和死亡率。
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4、ICU的范畴（收治对象）
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第二节 危重病情监测技术
❖ 一、体 温 监 测
❖ 1、正常体温：
❖
口腔舌下温度为36.3 ~ 37.2 ℃
❖
腋窝温度为36 ~ 37℃
❖
直肠温度为36.5 ~ 37.5℃
❖ 2、测温部位：
❖
（1）直肠温度
❖
（2）食管温度
❖
（3）鼻咽温度
❖
（4）耳膜温度
❖
（5）口腔和腋下温度
❖
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❖（二）肺功能监测 ❖（1）潮气量（VT）潮气量=每分钟通气量/呼
吸频率 ❖正常值：5~7ml/kg ❖＜5ml/kg是进行人工通气的指征之一 （2）肺活量（VC） 正常肺活量为 30-70ml/kg。 小于15 ml/kg用呼吸机指征。 大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。
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5、 CaO2（动脉血O2含量）
❖ 指100ml动脉血中携带O2的毫升数。它包括与Hb结合氧的量， 还包括溶解于血浆中的O2量，即 CaO2＝ PaO2×0.00315+1.34 × Hb × SaO2
❖ ● 正常值： 16~20ml/dl
❖ ● 临床意义: CaO2受PaO2与Hb质与量的影响，故呼吸、 血液、循环都有影 响。
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4、 SaO2（SAT）动脉血氧饱和度
❖ 指动脉血单位Hb带O2的百分比 。 ❖ ● 正常值：
96%～100% ❖ ● 临床意义: ❖ 与PaO2高低， Hb与氧的亲和力有关。 ❖ 血红蛋白氧合解离曲线的特点，既有利于血液从 ❖ 肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。 ❖ 曲线右移， HbO2容易释放O2，供组织利用。 ❖ 曲线左移， HbO2结合牢固，O2不易释放出来， ❖ 组织可利用O2减少，加重组织缺氧。