【观点】急性闭角型青光眼急性发作期摘除白内障的指征和时机

【观点】急性闭角型青光眼急性发作期摘除白内障的指征和时机

作者简介张秀兰，教授、主任医师，博士生导师，中山大学中山眼科中心青光眼科副主任，临床研究中心主任。对眼科常见病的诊断和治疗积累了丰富的经验，对各种常见的、难治性青光眼均有较丰富的临床诊治经验。有较好的眼科手术技巧，能熟练进行各种青光眼、白内障手术，如小梁切除术、小梁切开术、房水引流阀植入手术（植管手术），Express引流钉植入术、白内障超声乳化手术以及白内障-青光眼联合手术、睫状体光凝手术等。

急性发作期的青光眼患者选择做白内障的指征和时机

目前在一些基层医院，急性发作期将白内障摘除（甚至透明晶状体）似乎是较普遍的做法，观点是“只要是急性闭角型青光眼，拿掉晶状体就行，即使是透明晶状体。”个人认为，摘除透明晶状体是非常危险的做法。首先，透明晶状体没有白内障手术指证，术后很难保证患者能维持原有的好视力；其次，一旦手术失败或感染，很难向患者解释。

急性期摘除白内障是否可取，有不同的观点

赞同的观点：

研究已经证实：晶状体摘除可有效缓解瞳孔阻滞带来的急性闭角型青光眼发作、消除复发的风险、降低眼压、减少房角进一步粘连、避免进行性发展成慢性的闭角型青光眼。在英国进行的一项研究也表明，白内障手术量增加后闭角型青光眼的发病率明显降低。

不赞同的观点：

急性期摘除白内障要面临的风险明显增高：炎症反应重、角膜水肿、浅前房、虹膜后粘连、悬韧带松弛、睫状体脱离以及潜在的眼内出血等可能。因此要尽量避免在急闭急性期行白内障摘除手术。

手术指征

1．哪些情况可以考虑急性期行白内障摘除手术：

笔者在多年的临床工作中，也会经常面对前房极浅的（排除了由于晶状体不全脱位、球形晶状体等继发因素所致）急性发作期青光眼是否同时摘除白内障的抉择、有术后发生恶性青光眼风险高的（短眼轴、真性小眼球等）病例，这种情况下，摘除白内障、或者青/白是安全的做法。

2．哪些情况必须考虑白内障摘除：

由于晶状体不全脱位、球形晶状体、晶状体膨胀、晶状体过熟等继发因素所致的继发性急性闭角型青光眼，应当考虑摘除白内障。可根据病程、房角功能情况，是否考虑青/白联合手术。

急性期摘除白内障最佳手术时机

一般情况下，在急性期手术，一般认为至少发作4周后再考虑行白内障摘除。这是基于随机临床试验研究结果。术前应具备如下的条件并采取一些措施：①尽可能降低眼压；②局部、全身加强抗炎、“安静”患眼；③具有娴熟的手术技巧；

④其它辅助措施：黏弹剂、虹膜拉钩等。

其他注意的事项

1.急闭后，经药物治疗，瞳孔缩小、眼压下降，一般意味者房角功能尚未受到器质性损害（一般需要看房角镜，这时候往往房角是开放的或大部分开放的），处理上，可先行激光虹膜周切术（LPI）或手术虹膜周切术（SPI），以后再做白内障，或直接单独phaco+IOL;

2.瞳孔扩大、虹膜萎缩，这也有两种情况，如果眼压下降，可以同1处理，如果眼压不下降（一般意味者房角功能受到器质性损害，房角镜下这时候往往房角粘连或大部分粘连的），处理：先青后白，或青白，或先白后青。如果前房不是特别浅，个人认为首选先青后白。

3.瞳孔发生后粘连的，眼压高与不高，与1、2处理相同。

关于房角分离

个人认为不是“效果事先就十分明确的”或者“带有侥幸心里”的手术，如果房角功能好，房角分离效果当然好，如果房角功能不好，怎么分离也解决不了小梁网功能的问题。尤其在术前，我们没有太直接的证据证明，患者的房角功能好还是不好（以前是有一个房水流畅系数的检查，现在几乎都没有开展了）。所以，本人不认同这个手术方式的有效性到哪个程度。

强调房角镜检查和UBM的检查

关于这一点，对于白内障医生可能要求太高了。建议与青光眼医生合作。房角粘连超过180度，建议青白联合，否则可以先白后青，或者先青后白。

UBM是十分有用的工具，可帮助了解悬韧带的问题、前房深浅的问题和房角的问题，以及睫状体水肿或脱离的问题。有时急闭眼压急骤下降后，会出现眼压很低，这时往往会发现睫状体有脱离，此时去做手术，手术风险高，并发症会多，且术后随着睫状体的恢复眼压反而升高，“百思不得其解”。建议先抗炎，待炎症消退，如果眼压高起来，建议小梁切除术；如果眼压不高，LPI,SPI or phaco+IOL都是可以的。