B超引导下俯卧位经皮肾镜SVOF原则两步穿刺法
急性肾功衰患者B超引导下经皮肾穿刺术的护理
急性肾功衰患者B超引导下经皮肾穿刺术的护理肾穿刺活检术是一项有创检查，对于急性肾功衰患者而言它是一项必要而高风险的操作，除了施术过程重要外，护理也非常关键。
通过对急性肾功衰患者B 超引导下行肾穿刺术术前，术中，术后护理措施的详细探讨，以期找到更适合的护理方法。
标签：肾穿刺急性肾功衰护理经皮肾穿刺活检是用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾下极取肾组织1.5～2.0cm，进行电镜、光镜、免疫荧光及免疫酶标检查，以明确肾小球疾病的发生，发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多信息。
它是目前国内外最普及的诊断手段。
我科对2010年8月～2014年7月的15例急性肾功衰穿刺患者进行护理，取得了良好效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料2010年8月～2014年7月我科行肾穿刺活检术300多例，其中急性肾功衰患者15例，（男10例，年龄40～55岁，1例男患者患有高钾血症，血钾6.0mmol/L；女5例，年龄19～45岁）。
临床表现：颜面、双下肢浮肿，少尿。
有8例患有高血压史，血压波动140～180/90～110mmgHg。
15例患者均采取B超引导下经皮肾穿刺活检术，均实施了术前，术中和术后护理措施。
2护理2.1术前准备2.1.1准备责任①征求患者本人及家属同意并签字，向患者解释肾穿刺操作，不良反应及预后。
告之患者及早进行肾活检，以便明确诊断，制定治疗方案，控制疾病进展，改善预后。
让其练习憋气及卧床排便，注意术中配合医生，术前排空小便。
②术前收集资料，了解与出血有关的各种生化检验结果，进行术前评估。
测定白陶土部分凝血活酶时间（反映内凝血系统功能），除检查血小板数量外，还应血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正，针对血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板，针对出血时延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。
③查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮，了解肾功能﹔查同位素、肾图，了解分肾功能﹔并做B型超声波检查了解肾脏大小、位置及活动度。
经皮肾镜操作规范
经皮肾镜操作规范一、术前准备1.常规检查及尿细菌培养2.术前IVP检查及CT检查。
3.尿细菌培养阳性者抗生素治疗3-7天4.预防性应用抗生素，术前1小时给药5.备血6.清洁肠道7.术前定位二、手术操作：1.截石位，经输尿管镜向患侧置入F5输尿管导管，并留置双腔气囊尿管。
2.俯卧位：腹部垫枕，清毒铺巾。
B超机定位，经输尿管导管注入生理盐水。
3.选择穿刺点：根据结石部位可选择腋后线十二肋下、十一肋间进针。
4.穿刺见尿后留置斑马导丝。
经穿刺针切开皮肤，退针后，筋膜扩张器F8—F16依次扩张至可容纳F16薄鞘，建立经皮肾通道，其间由输尿管导管注入生理盐水。
5.碎石取石：输尿管镜由经皮肾通道进入予以碎石取石。
6.取石后留置双“J”管，拔除输尿管导管，留置肾造瘘管，退鞘并固定肾造瘘管。
三、应急方案1.因最常见及严重并发症为出血，除术前备血外，应作好手术准备，或行开放手术止血。
严重者需切除患肾。
必要时送上级医院介入栓塞止血。
2.严重气胸者行胸腔闭式引流。
3.肝、脾、肠管损伤者手术探查。
四、知情同意书1.术后主要脏器出现意外（如心绞痛、心肌梗塞、脑出血、脑栓塞、肝功能不全等）的可能。
2.术中出血较多，需终止手术，择期再手术的可能，有输血的可能，有需要介入栓塞止血或开放手术止血、甚至切除肾脏止血的可能。
3.术中肾脏集合系统穿孔或者肾实质撕裂，需终止手术或者需开放手术处理、甚至需切除肾脏的可能。
4.术中造瘘通道脱出，需当时或择期重新造瘘的可能，同时有出现腹膜后积液、积血和感染的可能。
5.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管、输尿管等）损伤，导致相应并发症的可能。
6.术后结石残留、或者复发的可能。
7.术后相关症状不缓解、甚至加重的可能。
8.切除肾脏有肾功能不全甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗的可能。
9.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的可能。
10.术后尿道狭窄，需长期扩张尿道甚至需手术处理的可能。
超声引导经皮肾穿刺造瘘术 - 好大夫在线
超声引导经皮肾穿刺造瘘术治疗肾后性肾功能不全石敏廖旺军* 李爱民陈锦章南方医科大学南方医院肿瘤科，广东 广州 510515【摘要】目的观察经皮肾穿刺造瘘的可靠性及安全性，对比一步法及二步法肾盂造瘘的优劣。
方法对47例恶性肿瘤导致梗阻性肾功能不全的患者，在超声引导下进行经皮肾穿刺造瘘，观察肾功恢复情况及并发症。
结果45例首次置管造瘘成功，2例首次行二步法造瘘置管失败，再以一步法置管成功，2例引流过程中造瘘管脱落。
所有病例术后肾功能改善，未出现肾周血肿、大量血尿、感染等并发症。
结论超声引导经皮肾穿刺造瘘术是解决恶性肿瘤导致的肾后性肾功能不全安全有效的方法。
【关键词】 超声引导；经皮穿刺肾造瘘Ultrasound-Guided Percutaneous Nephrostomy for postrenal renal inadequacyShi min, Liao wangjun*, Li Aimin, Chen jinzhangDepartment of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Meddical University, Guangzhou 510515, China[Abstract]Objective To investigate the achievement ratio and safety of Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients with postrenal renal inadequacy. Methods47patients with postrenal renal inadequacy underwent percutaneous nephrostomy guided by ultrasonography. Results Percutaneous nephrostomy were successful in 45 patients at first attempt. The improvement of renal function was marked, and no severe complications occurred. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy is a safe and effective procedure for patients with obstructive uropathy.[Key words]Ultrasound-guided; Percutaneous nephrostomy晚期腹盆腔的恶性肿瘤，往往会造成输尿管或膀胱出口的压迫，造成肾功能衰竭，需进行血液透析、输尿管引流或肾盂造瘘，超声引导下经皮肾穿刺造瘘是一种操作简单，费用低廉的方法，我科从2001年8月至2008年5月对47例恶性肿瘤压迫导致肾功能异常的患者进行超声引导经皮肾穿刺造瘘，现报告如下。
B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道经皮肾镜取石术治疗非积水肾结石的临床效果
B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道经皮肾镜取石术治疗非积水肾结石的临床效果作者：刘佛林邹毓华徐瑞权袁源湖伍耿青谢昆林来源：《中国当代医药》2017年第10期[摘要]目的探讨B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗非积水肾结石的方法和安全性，评价其临床价值。
方法选取2016年1～12月我院收治的80例非积水肾结石患者作为研究对象，随机分成A组和B组，每组40例。
A组采用B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL治疗，B组采用常规B超引导逐级扩张法的PCNL治疗，比较两组的通道成功率、通道建立时间、手术时间﹑平均失血量﹑住院时间﹑结石清除率、并发症发生率等。
结果 A组与B组的结石清除率及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
A组的通道成功率高于B组，通道建立时间、手术时间短于B组，失血量少于B组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论 B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道PCNL治疗非积水肾结石安全、可行，效果确切，具有通道建立简单、通道成功率高、手术时间短、出血少等优点，值得推广。
[关键词]二步扩张法；皮肾通道；经皮肾镜取石术；非积水肾结石[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（a）-0068-04[Abstract]Objective To investigate the method and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus，and to evaluate its clinical value.Methods From January to December in 2016，80 patients with non-hydronephrosis renal calculus in our hospital were selected and randomly divided into group A and group B，40 cases in each group.Group A was treated with PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation，group B was treated with PCNL with conventional B ultrasound guided gradual dilation.The success rate of renal access，renal access creation time，operation time，the average blood loss，hospitalization time，the calculus clearance rate and the incidence rate of complications between the two groups were analyzed and compared respectively.Results There was no significant difference between A group and B group in the stone clearance rate and hospital stay （P>0.05）.The success rate of group A was higher than that of group B，channel establishment time，operation time of group A was shorter than that group B，the blood loss of group A was less than of group B，with significant difference （P0.05）.Conclusion PCNL with renal access created by modified B ultrasound guided two-step dilation in the treatment of non-hydronephrosis renal calculus is safe and feasible，the effect is significant，it has some advantages of simple channel，high success rate，shorter operation time and less bleeding，it is worthy of promotion.[Key words]Two-step dilate；Renal access；Percutaneous nephrolithotomy；Non-hydronephrosis renal calculus经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在上尿路结石治疗中发挥重要作用，已逐渐取代传统开放手术成为治疗肾结石的一线方法[1-2]。
B超引导经皮肾组织活检及护理
B超引导经皮肾组织活检及护理肾脏病临床诊断与病理诊断有45%左右的不符合率,通过肾活检可修正诊断,使84%的患者达到确诊目的,并能指导治疗,判断预后,监测疾病的进展情况[1]。
本组肾活检后修正诊断达30.4%,可见肾活检对于明确肾脏疾病的病理变化和病理类型,结合临床各种表现和检查结果作出疾病的最终诊断。
由于众多肾脏疾病具有共同的临床表现,仅靠临床化验和肾功检查难以作出准确诊断,肾活检术的应用密切了病理和临床的联系,使得很多肾脏病的病理诊断取代了临床诊断。
其对明确诊断、调整治疗方案及判断预后意义重大,本文总结204例肾活检资料,报告如下。
1 资料与方法1.1 病例来源204例均为我院2000年6月至2005年12月间住院患者,男108例,女96例;年龄16~59岁,平均34.2岁,所有患者符合肾穿适应证。
临床诊断:肾病综合征64例,慢性肾小球肾炎48例,蛋白尿待查36例,狼疮性肾炎38例,血尿待查12 例, 急性肾功能衰竭2例,慢性肾功能衰竭2例,紫癜性肾炎2例。
1.2 术前护理明确肾活检适应证后,应向患者解释肾活检的必要性及安全性,并简要说明操作过程,消除其顾虑,争取最佳配合。
同时向患者或/及其亲人或监护人说明肾活检可能引起的各类并发症,解释交待相关注意事项,术前检查包括两次以上的血压测定,已有高血压者积极控制高血压;仔细检查全身皮肤黏膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤,多体毛者应用作常规备皮处理;血常规、出凝血功能的常规检查项目。
术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物至少达3 d以上。
术前进行双肾B超检查以了解穿刺部位处所观察到的肾脏图象及进针途径。
要求受检患者术前12~24 h内排便。
术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛,腹泻。
非急诊肾活检应尽量避开行经期。
焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静剂;预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素K及抗出血治疗。
1.3 穿刺方法所有病例采用可调式活检装置及16G Tru-cut活检针,穿刺针切割槽长1.5 cm。
超声引导下经皮肾模拟穿刺教学
超声引导下经皮肾模拟穿刺教学超声引导下经皮肾模拟穿刺教学既往临床通常使用X线定位进行肾盂穿刺，既不能观察到肾盂的解剖结构，又无法看到穿刺针的径路和针尖达到的位置，显然有一定的盲目性。
近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，操作过程简便而安全。
超声引导下经皮肾盂造瘘术主要用于尿路造影、尿液实验室检查和尿动力学检查、引流尿液，改善肾功能、对感染性疾病进行引流减压，控制感染以及通过造瘘口对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗。
若有出血倾向者、无安全路径、非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者、未控制的严重高血压患者、穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者是超声引导下经皮肾盂造瘘术的禁忌证。
一、穿刺技术的要点1.穿刺部位需在 Brodel无血管区肾造瘘部位尽可能选在后侧方Brodel无血管区，穿刺针尽可能通过肾盏或肾盏进展，以防损伤叶间或弓形动脉。
2. 注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔穿刺路径必须注意避开肝、脾和结肠及胸膜腔。
加用彩色多普勒成像避免血管损伤。
穿刺须避开胸膜腔，尽可能不经过腹膜腔。
3.超声多角度模拟进针后，尽量一次穿刺到位，4．双侧肾积水时穿刺肾的选择：①一般不作双侧肾同时穿刺造瘘；②双侧肾积水程度均较严重时，宜先穿刺积水程度相对较轻的肾或梗阻发生较晚的肾，以挽救可能尚未完全丧失功能的肾；③双侧肾积水程度较轻时，宜先穿刺积水相对较重的肾，以减轻积水对肾功能的损害。
二、穿刺的方法1.器械准备采用3．5 MHz的电子凸阵扫描探头，18G穿刺针1枚，斑马导丝末端呈直线形和呈J形各1条，双刃式腰部筋膜切开刀1把，肾穿刺扩张器(F6～F12)1套，Peel—away鞘作为工作通道。
2.穿刺点及局麻肾穿刺的体表位置在腰肋三角，或十一肋间，外达腋后线。
通常在腋后线与第11肋间、12肋尖交点确定皮肤穿刺点。
常规局麻方法。
3.超声观察超声观察肾形态，肾皮质为低回声，可见肾影轮廓，顺肾长轴纵切肾时，肾的形态最清楚，摆动探头，了解肾所在范围，同时可以多角度多切面了解肾的形态和目标的位置，肾脏位置高或肾上极积水时，经十一肋间的切面肾轮廓也很清楚。
B超引导在建立经皮肾镜术通道中的作用
例 。均采用患肾单通道 ＭＰ Ｎ 。无术 中需改 Ｃ臂 Ｃ Ｌ Ｘ线机辅助定位 肾穿刺者 。所有病例未见出现严重
刺 方 向 ， 择最 佳穿 刺路 径 ， 选 提高 穿 刺成 功 率 。而 Ｘ
射损伤。此外 ， ｘ线定位需要 ｘ线 Ｃ臂机 ， 这在 一
定 程 度上 限制 了 ＭＰ ＮＬ在 基层 医 院的开 展 。与 Ｘ Ｃ
线定位仅能提供平面图像 ， 穿刺针需要 调整方 向时 只能显示左右方向， 不能显示上下方向调整的信息，
１ｃ Ｔ ５ｍＰ Ｃ针 ， 径 ０ ０ ９ｍ、５ｃ 斑 马 导丝 ， 直 ． ８ｃ ｔ０ｍ Ａｍ— ｐａｔ 筋膜 扩张 器 。 ｌ ｚ ｎ
采取 Ｂ超定位引导穿刺行 ＭＰ ＮＬ治疗 ４ 例 Ｃ ｌ 手术均获成功 ， 中转开放性 手术 。结石 １ 无 次取净
３ 例 ， 次 取净 ８例 ， 例 因经 济原 因出 院行 Ｅ － １ ２ ２ Ｓ
位时 ， 患者取健侧卧位 ， 腰下垫一小枕 ， 摇低双下肢
内泌尿外 科 的重要 组成 部 分［ 。常规 的 ＭＰ ＮＬ １ ］ Ｃ 需扩张通道达 Ｆ ０ 由于通道过大增加 出血的危险， ３， 影响了该项技术的开展 。国内外 有学者改进以 Ｆ ８
＂ －－
与头部 ， 将身体呈“ 拱桥状” 肋间隙尽量拉开 。术 使
中图分 类号 ： ６ ２４ Ｒ ９ ． 文献标识 码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ０７ ４ ２０ ） ４０ ２－ ２ １ ０ －４Ｘ（ ０ ７ ０－ ３ ５０
秀 书
尿石症是我国常见的泌尿外科疾病之一 。经皮
经皮肾手术的P.D.F和V.I.P原则
经皮肾手术的P.D.F和V.I.P原则王艳波侯宇川王春喜(吉林大学第一医院泌尿外一科，吉林长春130021)2016年是泌尿外科医生值得纪念的年度，40 年前，也就是1976年，世界上第一篇有关经皮肾手 术的文章得以发表[1]。
经过40年的发展，经皮肾 技术已十分完善，其有效性和安全性得到了泌尿 外科医生的广泛认同，美国泌尿外科学会（Ameri-can Urological Association，A U A)、欧洲泌尿外科学 会（European Association Of Urology，E A U)和中国 泌尿外科学会（Chinese Urological Association，C U A)均将其列为2c m以上肾结石的首选治疗方 法。
尽管对于2c m以下肾结石的治疗，软镜碎石 的比例有所増加，但近期超微经皮肾镜取石术（super-mini percutaneous nephrolithotomy，S M P)、超细 经皮肾镜取石术（ultra - mini percutaneous nephro-lithotomy,U M P)、微通道经皮肾镜取石术（micro- percutaneous nephrolithotomy,Micro-P C N L)及可视 穿刺的出现，使得经皮肾手术对于2c m以下结石 的治疗又占据相当的比例。
1经皮肾手术的P.D.F“复杂手术简单化，简单手术标准化”是外科 医生追求的目标，经皮肾手术主要包括3个关键技 术点，分别是穿刺、扩张和碎石，英语名称分别为puncture、dilation 和 fragment,简称 P.D.F。
穿刺（puncture,P)是经皮肾手术中最主要的 关键点，穿刺主魏括两个层面的含义，即：-、怎 么穿刺，二、往哪穿刺。
一，怎么穿刺是有关穿刺 技术的探讨，国内大部分单位是在超声引导下进 行，而国外大部分单位是在X线引导下进行;两种穿刺引导方法各有利弊，两者的完美结合是最佳 组合，即:超声引导下穿刺，X线下微确定穿刺点的位置、导丝的摆放、术中结石的残留、术后双J管 的位置。
超声引导下穿刺诊治常规操作规程
超声引导下穿刺诊治常规1 超声引导下针吸细胞学检查。
1)适应症：腹腔脏器肝胆胰肾等占位性病变，腹腔内肿块需检查以定病变的病理性质。
2)禁忌症：肝及腹腔内包囊虫病，肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜络细胞瘤等。
2 操作1)根据穿刺部位要求，选择适当频率的探头，频率在3 0—5 0MHZ 之间。
2)术前准备：查出凝血时间，穿刺前禁食12小时，必要时灌肠排便，服用适量镇静剂。
术后平卧三小时，观察脉搏、血压、腹部情况，肾穿刺后注意有无血尿。
3)穿刺方法：①根据需要选择适当体位，仰卧位，必要时侧位，肾穿刺用俯卧位。
②穿刺须按外科手术常规消毒。
3 超音引导下经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经皮肝穿胆道X造影(PTC)。
1)适应症及禁忌症：阻塞性黄疸，肝内胆管扩张，原因不明者，须作胆道X线造影(PTC)。
胆道扩张明显者，可先行PTCD引流胆汁减压后，再行胆道X线造影。
有凝血功能障碍，出血倾向，肝肾功能不良，大量腹水等为禁忌症。
2)穿刺方法：①术前准备及术后注意事项：肌注维生素K3—5天，针刺前一天禁食，服用适量镇静剂，碘过敏试验(准备作X线造影)。
术后当日，须平卧休息，观察脉搏、血压及腹部情况，防止导管脱出，引流不畅时可冲洗，术后应用抗菌素2—3天。
②器械准备：用穿刺探头及专用的PTC、PTCD针及PTCD导管。
③穿刺方法及注意事项：A 体位及操作方法参阅上文。
B 穿刺点的选择，根据肝管扩张的程度，肝内胆管扩张达0 8cm 以上，易穿刺成功，方法略。
4 腹部脓肿超音引导穿刺及引流法。
1)适应症及禁忌症：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围积脓、盆腔脓肿等作定性诊断及引流治疗，禁忌症同上。
2)术前准备同上。
3)穿刺方法及注意事项：①确诊为积液性病变，除外囊虫病。
②肝穿刺选择最佳途径避开大血管及胆囊。
③膈下脓疡经肋间穿刺时要确定吸气时长宽膈的最低位置，防止刺伤横膈引起脓胸、气胸。
④穿刺抽出脓液后，留置导管引流，作为治疗方法。
B超引导下经皮肾穿刺术要点 Word 文档
最近做了几个B超引导经皮肾穿刺，要点与大家分享：1、仔细看片子，分析结石的大小、数量、位置，确定穿刺点的位置、方向。
2、穿刺点一般位于十二肋下腋后线处。
定好点后，使用B超确定最合适的穿刺角度和穿刺深度。
3、手握穿刺针头，距针头距离大约为穿刺深度（5cm左右），沿B超确定的穿刺角度带注射器盲穿进针，进入肾皮质后暂停，可能发现注射器随呼吸摆动。
继续进针2cm，抽注射器，可见尿液流出。
4、沿穿刺针放入导丝，导丝进入深度约20cm。
拔出穿刺针，使用扩张管扩张。
扩张管上需涂油。
注意扩张时保持导丝位置。
5、拔出扩张管，放入导管。
注意放管子的时候不要将导丝拔出来了。
6、固定管子，注意要使用锋利的角针，固定的时候注意缝合动作要轻。
皮肤的变位完全可能导致管子脱出。
我院自开展Mini－PCNL后，已有50余例。
我们一直要求使用盲穿，成功率达85％，总结了一些经验。
穿刺步骤大抵与sniper0288介绍相似，只补充3点，与大家共勉。
1 穿刺针与水平面的度角因人而异，体型偏胖，腰背部脂肪厚，前后径大的患者，角度可达45－60度；相反，角度可为30度。
2 穿刺前常规经膀胱镜放置5Fr输尿管导管，有3点用途：a 穿刺过程中向导管注盐水，水从穿刺针溢出，可辅助确定穿刺成功与否。
b 术中注水还可保持视野清晰。
c 术中注水可将碎石从扩张管冲出，提高手术效率。
3 穿刺成功后，扩张过程中一定要把握好深度，避免损伤到内侧肾盂、肾盏或肾实质，可用尺子测量深度，保证安全。
Ｂ超引导经皮肾镜工作通道的建立:患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常规消毒后行患侧输尿管逆行插管,留置5Ｆ输尿管导管,随后患者改俯卧位, 患侧垫高30°,再次消毒铺无菌巾,我们使用ＡＬＯＫＡＳＳＤ-500型Ｂ超检查仪ＵＳＴ-934Ｎ3.5ＭＨｚ扇扫或穿刺探头，外套无菌腔镜塑料护套,以无菌生理盐水作为超声介质,进行术中扫查定位。
助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水,形成“人工肾积液”,扩大患肾集合系统容积,先将超声探头置于腰背部纵行扫查患肾部位及结构,定位肾盂后,将患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处定为穿刺区,将探头移至穿刺区并将扫查方向转为与肋间隙平行,以避开肋骨,再扫查穿刺通道经过的结构,测量皮肤至穿刺目标肾盏的距离、肾实质的厚度,以及了解穿刺针入针的方向、角度、深度等情况。
超声引导下经皮肾造瘘穿刺方法的应用体会
超声引导下经皮肾造瘘穿刺方法的应用体会张庆;钱林学;龚海马;雷荣强【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2008(005)003【摘要】目的评价超声引导下两种经皮肾盂穿刺造瘘方法的临床应用效果.方法111例患者的134个肾盂扩张肾脏,在超声引导下随机用"一步法"或"两步法"行经皮肾盂穿刺造瘘术.结果对肾盂分离≤2.5 cm者,"两步法"穿刺造瘘的一次穿刺成功率(96%)高于"一步法"(72%,P<0.05),而肾盂分离>2.5 cm者两种方法一次穿刺成功率无差异."一步法"与"两步法"经皮肾盂穿刺造瘘术在术后血尿、肾周出血、发热、管腔阻塞等并发症发生率方面无显著差异.结论对肾盂轻度扩张患者,采用"两步法"经皮肾盂穿刺造瘘术可获得更高的一次穿刺成功率.【总页数】3页(P231-233)【作者】张庆;钱林学;龚海马;雷荣强【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院超声科,北京,100050;首都医科大学附属北京友谊医院超声科,北京,100050;首都医科大学附属北京友谊医院超声科,北京,100050;首都医科大学附属北京友谊医院超声科,北京,100050【正文语种】中文【中图分类】R691.2【相关文献】1.超声引导下经皮肾造瘘术治疗中重度上尿路梗阻性积水36例疗效观察 [J], 杨光斌;周雄;谢富彬;林凯师2.超声引导下经皮肾造瘘术治疗中重度上尿路梗阻性积水36例疗效观察 [J], 杨光斌;周雄;谢富彬;林凯师;3.超声引导下经皮肾造瘘术治疗中重度上尿路梗阻性积水的临床疗效分析 [J], 张贵军;殷明;李烽;孙勤学4.超声引导下经皮肾造瘘对肾结核孤立肾输尿管梗阻的疗效观察 [J], 曹兵生;张更臣;邓娟5.超声引导下经皮肾造瘘治疗4例继发性尿瘘 [J], 王肖辉;张瑞芳;荆自伟;宋新浩;张涛;柴耸豪因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
B超、X线联合定位及两步扩张法在建立经皮肾镜工作通道中的临床应用
B超、X线联合定位及两步扩张法在建立经皮肾镜工作通道中的临床应用李明杰;魏巍;司水清;王祥涛;杨彬;徐洋【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2012(052)045【摘要】目的探讨B超、X线联合定位及两步扩张法在建立经皮肾镜工作通道中的临床应用价值.方法选择351例肾结石患者,采用B超、X线联合定位及两步扩张法建立经皮肾镜取石术通道,分析其手术效果及并发症的发生情况.结果 351例患者均一次性成功建立皮肾通道,通道建立时间平均24 min；其中一期取石336例；另15例因术中通道渗血,通过夹闭造瘘管2h及应用止血药物后渗血停止,1周后行二期取石.无术中输血、周围器官损伤及通道丢失患者.结论采用B超、X线联合定位及两步扩张法建立经皮肾穿刺通道,具有穿刺时间短、出血并发症少、通道不易丢失、周围脏器损伤风险小等特点,可降低手术难度,加快经皮肾镜取石术推广.【总页数】2页(P81-82)【作者】李明杰;魏巍;司水清;王祥涛;杨彬;徐洋【作者单位】山东省交通医院,济南250031【正文语种】中文【中图分类】R692.4【相关文献】1.“两步扩张法”建立微通道在经皮肾镜碎石术中的应用 [J], 高飞;刘清学;彭洪;凌思果;李万华;易正金2.B超引导改良两步扩张法建立皮肾通道经皮肾镜取石术治疗非积水肾结石的临床效果 [J], 刘佛林;邹毓华;徐瑞权;袁源湖;伍耿青;谢昆林3.“两点定位两步穿刺两步扩张法”在孤立肾经皮肾镜工作通道中的应用 [J], 周理; 王斌; 孟艳双; 王志勤; 时波; 张兴超4.术前CT指导通道设计结合术中B超、X线实时定位在经皮肾镜取石术中建立工作通道的临床应用价值 [J], 李立俊;李康土;林贤鸿5.术前CT指导通道设计结合术中B超、X线实时定位在经皮肾镜取石术中建立工作通道的临床应用价值 [J], 李立俊;李康土;林贤鸿因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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动作分解
步骤1
体位与体 表穿刺点 选择
步骤2 B超观察
步骤3 B超定位
步骤4
第一步肾 周穿刺
步骤5
第二步肾 脏穿刺
步骤1：体位不体表穿刺点
步骤2：B超观察
1. 选择凸阵探头，涂抹耦合剂 2. 探头扇面平行肋骨方向，稍用力使探头紧密贴合
皮肤 3. 观察肾脏、结石及周围组织，选择最佳观察扇面 4. B超探头紧贴皮肤移动，丌可脱离
主肾动脉
上极支
后支
段动脉
前上支 前下支
下极支
叶间动脉
弓状动脉
小叶间动脉
目标盏选择
仔细阅读KUB、IVP、CT等影像学资料，明确 结石部位，积水肾盏， 肾脏周围脏器
结合B超，辨认肾脏（皮质和集合系统）、肾脏 上下极、结石、积水盏、肝脏或脾脏、结肠、可能 的胸膜
目标盏选择 尽量选择后组，中、上盏！
目标盏选择
于探头中缝平面 3. 穿刺针刺入肾周组织，维持穿刺针方向丌变，轻
轻来回推动几次，于B超显示屏寻找针道
步骤4：第一步肾周穿刺（2）
4. 如未见针道，维持穿刺针方向丌变，左右摆动B超 探头寻找针道，找到穿刺针后，退出至皮下
5. 维持穿刺针不探头相对位置丌变，B超探头回到最 佳扇面，再次穿刺
6. 此操作可重复数次，直至穿刺针位于肾周最佳扇面
步骤5：第二步肾脏穿刺
1. 此时穿刺方向已固定，观察肾脏随呼吸波动频率 ，选择最佳时机，快速穿刺入肾盏穹窿部
2. 拔出穿刺针芯，观察是否有清亮尿液流出，如有 则穿刺成功
3. 如无清亮尿液或有血液流出，可于B超监测下微 调深浅，或拔出穿刺针，重复整个穿刺过程
4. 穿刺次数越多，难度越大
建立通道
1. 同轴同向扩张 2. 宁浅勿深
步骤3：B超定位
1. 左手持B超探头，于探头下缘、拟穿刺方向，以 右手食指快速按压数次，观察波动方向是否达到 目标盏穹窿部并通过盏颈
2. 可重复上述动作数次直至找到理想穿刺点 3. 如遇肋骨阻挡，可翘起探头上缘，仅以探头下缘
1/3-1/2扇面观察肾脏
步骤4：第一步肾周穿刺（1）
1. 于理想穿刺点，沿模拟方向将穿刺针穿入皮肤 2. 左手持B超探头，使下缘紧贴穿刺针，穿刺针位
规范化培训，缩短基层医师的学习 曲线至关重要！
我们培训的目标：“四化”
步骤标准化
效果最优化
操作规范化
损伤最小化
谢谢！
同济SVOF原则：
Short（最短距离 ）——距皮肤最近，损伤最小化 Vertex（高点原则) ——占领制高点，一览众山小 Obtuse(钝角原则 )——锐角撕盏颈，钝角轻松达 Fornix(穹隆原则) ——穹隆顶进针，盏颈需同轴
一、Short原则
经过肾实质的通路最短
二、Vertex原划 PCNL培训班精品课程
B超引导下俯卧位SVOF两步穿刺法
王少刚 余虓
2011年3月同济泌尿外科在6000余例PCNL 基础上提出这个方法
此方法兼顾了PCNL安全性与有效性，可明显 减少出血的发生，提高结石清除率
PCNL的手术要点
是各级医院结石治疗最常用的手术方式 丌同医师的安全性和有效性差异巨大 精准穿刺是关键
Skin
① ②
②② ①①
三、Obtuse原则
有效
>90° <90°
安全
不可强行窥视肾盏开口方向与穿刺通道方向成锐角的肾盏
四、Fornix原则之顶部进针
四、Fornix原则之盏颈同轴
精准穿刺定义 精准穿刺SVOF原则
精准穿刺两步法
目标盏精准穿刺
同济两步法穿刺： 1.先到肾周脂肪囊 2.再进入肾盏内
“SVOF原则，两步法”
精准穿刺定义 精准穿刺SVOF原则
精准穿刺两步法
能最大限度兼顾高效性不安全性 的穿刺就是精准穿刺！！！
高效
更多结石 更多肾盏 更深输尿管 方便操作
安全
术中、术后 出血少
周围脏器损 伤少
精准穿刺定义 精准穿刺SVOF原则
精准穿刺两步法
肾脏解剖
肾皮质、肾椎体、肾窦
肾血管：：