最新血流动力学知识

如何保证监测的准确?
• 换能器归零 • 换能器的位置 • 保证波形传输准确 • 监测管道和导管的护理 • 正确的分析
换能器归零
• 将整个监测系统调至 标准，以除去大气压 力对病人压力造成的 读数影响 • 关闭病人侧三通，将 换能器通大气，按监 护仪上的自动调零键 ，将监护仪上数字调 整至零点，然后转动 三通，使与大气隔绝
血流动力学监测的临床意义和应 用进展
下沙ICU 2014-2
课程目标
• 能说出无创、有创血流动力学的内容； • 能说出有创动脉的护理要点，并发症； • 能说出CVP的概念，正常值，临床意义、 并发症； • 知道Picco技术的装置及临床意义。
血流动力学监测的定义
定义： • 由一组专业监护人员通过有创或无创的 手段，对各种压力，波形，心排血量， 动静脉血气、氧合等数据进行定量的、 动态的、间断或连续地测量和分析的科 学；以判断病人的循环功能状态。
分类
血流动力学监测是反映心脏、血管、 血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等 方面的重要指标。通常分为以下两类： • 无创性血流动力学监测 • 有创血流动力学监测
无创性血流动力学监测
• 血压(NIBP)监测 • 心脏超声心动图检查 • 心电图(ECG) • 心电监护 • 血氧饱和度及颈静脉的充盈程度
手工测量注意事项
• 机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下， 充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。 • 定位时注意统一性。 • 若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上 。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。 • 防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前 及时夹闭导管；防止严重血容量不足（VCP极低）的 患者，空气进入深静脉导管，操作时严密观察，防止空 气栓塞
动脉测压管的护理
• 穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min， 弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后 2小时拔管 • 管路中回血，血栓：各连接处连接紧 密，使用加压密闭监测装置，发现管 路中有血块应抽出，不要注回 • 无回血、任何有肢端灌注不良表现（ 温度改变，有色斑）立即拔除测压管
并发症的防治
• 血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 • 出血 • 动脉瘤或动静脉瘘形成 • 感染等
停止中心V所有通道，确认是否通畅 (10ml0.9%NaCl冲管)
连接静脉导管与输液器、9号尼龙针 脱开输液器接瓶端，打开输液器开关 ，病人取平卧位 调定零点，将连接中心V导管下端固 定于腋中线第四肋间水平
脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行 脉冲式冲管
连接各治疗，调节速度 • • 记录CVP结果（非正常结果及时汇 报医生
并发ຫໍສະໝຸດ Baidu的防治
• 穿刺局部皮肤感染和血行感染 • 出血或血肿 • 气胸、气栓 • 静脉撕裂 • 心包填塞 • 神经损伤等
临床意义
• CVP升高的常见原因：①右心功能不全。 如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性 心包炎②补液补血速度过快、过量③肺循 环阻力增高
• CVP下降的常见原因： ①血容量不足②用 扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄 等强心药后，血管张力降低，血容量相对 不足③病人用吗啡或安定等镇静剂后
测定方法
• 器材与仪器：套管针，测压管道系统， 冲洗用肝素液，以及压力监测仪 • 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局 麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤 呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血 后略进少许，退针芯同时将套管推进， 如有血涌出，表明已进入动脉，连接测 压系统并固定套管
注意点
• 不同部位的动脉压存在差异 • 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞 • 测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在 同一水平。
容量负荷试验 – 判断标准(2-5原则)
每10分钟测定CVP • CVP 2 mmHg 继续快速补液 • CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 • CVP 5 mmHg 停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
中心静脉压的临床应用
中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变 化，更有意义。
• • • • 中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压下降 ，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严 重心功能不全，或心包填塞 • 中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血 容量不足，可予补液试验
中心静脉导管
注射液温度探头容纳管 PV4046
AP
13.03 16.28 TB37.0
AP 117
140 92
(CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
注射液温度电缆 PC80109
压力线 206PMK
中心静脉压（CVP）
• 是上下腔静脉与右心房交界处的压力 • 影响因素： 血液容量与流速 血管弹性 有心各腔的充盈与收缩力 胸腔内压力 • 正常值：5~12cmH2O
中心静脉压（CVP）
• 右心室的前负荷 • 反映循环容量 • 反映心脏泵血功能 • 反映右心室的功能、瓣膜问题 • 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填 塞、气胸 • 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现
适应症（优点）
• 危重病人、复杂的大手术 • 需低温或控制性降压的手术 • 严重低血压或休克病人的手术 • 需反复采取动脉血样的病人 • 需用血管活性药进行调控的病人 减轻护士的工作量，减少病人的痛苦
插管的选择
• 首选--桡动脉：易于穿刺和管理 • 穿刺前的Allen’s test：手部转红时间，正 常<5~7s，如>7s为试验阳性，不宜选用 该桡动脉。 • 其次--可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、 足背动脉、股动脉等
自动无创血压测定（NBP）
• 血压计袖带的选择
袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%） 肢周长（cm） 袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm） 13-20 儿童 17-24（8.5cm） 17-25 成人（小） 22-32（10.5cm） 32-42 成人（大） 37-51（17cm） 42-50 大腿
中心静脉压测定
• 适应症 • 途径 • 手工测定流程 • 并发症的防治 • 临床意义
适应症
• 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭 等危重病人 • 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹 部大手术 • 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 • 需大量、快速输血、补液的病人
途径
• 右颈内静脉，首选 • 此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静 脉及股静脉等也可选用
换能器的位置
• 将水气交界处（通大 气的三通）置于右胸 壁中线以抵消监测管 道重量带来的压力改 变 • 当病人体位抬高时， 换能器位置应以零点 水平提高
影响波形传输的因素
• 管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲 • 管道太长 • 太多连接处 • 连接不紧密 • 换能器损坏
常见动脉波形故障
• 波形地平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 • 数值过高或者过低：换能器位置 • 无数值：三通转向错误
手工CVP操作流程
深静脉准备（尽量选择上腔静脉） 准备：测压装置（0.9%NaCl 100ml，输液器1副，9号尼龙针 ，并排气；直尺1把，10ml针筒1 副抽生理盐水10ml） 直尺对零，将输液器固定于直尺上（ 与腋中线呈90度） 水平位观察下降液面，直至液面随呼 吸上下固定，即读数(呼气末) 关闭输液器开关
动脉轮廓分析法得到的连续性参数 t • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmax*
血液动力学和容量进行监护管理
PiCCO
PiCCO是一种技术，是一种简便、 微创、高效费比的，对重症病人主 要血流动力学参数进行监测的工具 。
什么是PiCCO？
• PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地 进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使 用肺动脉导管:
a. 经肺热稀释技术
b. 动脉脉搏轮廓分析技术
导管连接
ABP异常波形的意义
• 低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支
缓慢
• 主动脉瓣狭窄：收缩相延缓 • 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低 • 升压及强心药物：动脉压上升 • 扩血管药物：舒张相下降迅速 • 心包填塞：脉压缩小 • 心律失常：持续的动脉压力线消失
动脉测压管的护理
• 妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 • 管道密闭，无血和气泡，三通仅在归 零或采血时打开 • 更换测压系统（包括测压管道，冲洗 装置）q96h • 薄膜湿、松动、渗血时及时更换 • 无菌操作，尽早拔除导管
温度测量电缆 PC80150
PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 动脉热稀释导管
什么是PiCCO技术?
PiCCO ＝两种技术 ＋两部分参数
经肺热稀释曲线
T
3次热稀释校准
injection
P
动脉脉搏轮廓分析
t
经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW* • 肺血管通透性指数 PVPI* • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
有创血压与无创血压
• 无创 • 有创
• 优点：简单易掌握、 • 优点：能反映整个心 适用范围广、自动充 动周期的血压变化， 气、自动报警 测量结果更可靠 • 缺点：袖带使用不当、 • 缺点：并发症较多 听诊间歇、袖带放气 （感染、血栓、栓塞、 速度、肥胖、校对不 与肝素相关的的血小 及时可造成误差 板减少症、等）
有创动脉血压监测的基本装置
压力管道系统
• 测压导管 动脉测压管、 肺动脉导管 • 换能器及其管道：特制，管壁硬，长度<100cm，尽量少的三 通 • 冲洗装置 肝素盐水5U/1ml ，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持24ml/h的冲洗
压力传感器（将压力信号转化成电子信号 ） 床边监护仪（接受电子信号并将压力波形 和数值显示在示波屏上）
有创血流动力学监测
• • • • • • • • 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 动脉压监测 肺动脉压监测 肺毛细血管楔压监测 心排血量监测 血管阻力监测等。 Picco技术
有创血压监测 （ABP）
• 适应症 • 途径 • 测定方法 • 注意点 • 并发症的防治
动脉血压（ABP）
• 血液在血管内流动时作用于血管壁的压力 • 正常值：90-140/60-90mmHg MAP85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌 注的指标