早期大肠癌内镜诊2016

中国结直肠癌的现状
● 每年新发病例超过25万 ● 每年死亡病例约14万 ● 每年新发和死亡病例均占全世界同
期结直肠癌的20%
降低我国结直肠癌的发病率及死亡率是刻 不容缓的重大临床科学问题
结直肠癌的预后与早期诊断密切相关
● 多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达 90%，而晚期结直肠癌则不足10%。
IIIB
Endoscopic findings
Histology Treatment
Meshed capillary vessels （‐）
Normal mucosa Hyperplastic polyp
Meshed capillary vessels （+）
Capillary vessel surrounds mucosal glands
早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断
刘德良 中南大学湘雅二医院消化内科
早期结直肠癌相关定义
● 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小 的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。
m sm
pm
ss
se
黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层
固有肌层 浆膜层
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
ⅢＬ-1型Pit： 管状Pit为主, 但比正常
Pit大，见于隆起方向生长 的管状腺瘤。 Ⅲ L-2型Pit：
Ⅲ L-1 与Ⅰ型混合型， 典型的LST非颗粒型的Pit。
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅢS型Pit 特点：圆盘状 大小：0.03±0.01mm
结肠镜单人操作插入法
● 有利于对微小病变的定位观 察，提高微小病变的判别率
● 尚有证据显示单人操作法结 肠镜诊断的并发症低于双人法
二、规范的精细操作
2. 娴熟的操作技术 ● 保证全结肠镜检查的成功率
钩拉 解袢 抖动 抽吸 变换体位 腹部辅助按压 ● 高质量结肠镜检查：盲肠插镜率>95%
二、规范的精细操作
熟悉早期CRC内镜下的分型
隆起型
Ⅰp
Ⅰsp
Ⅰs
平坦型
LST-G
Ⅱa
Ⅱb
Ⅱa+Ⅱc
四、应用内镜新技术
● 有助于提高早期CRC及癌前病变检出率的内 镜检查新技术： 色素内镜检查 电子染色内镜检查
● 推荐有条件地区应用色素内镜及电子染色内 镜进行早期CRC以及癌前病变的筛查。
● 结肠镜检查时一旦发现异常, 应当结合色素 内镜及放大内镜、超声内镜等仔细观察, 将病变的界限及表面形态清楚显示,明确病 变的性质及浸润深度。
3. 无遗漏观察，不留死角： ● 退镜观察时间≥6分钟 ● 退镜观察技巧—避免径直退镜，应采用：
○ 反复进退观察 ○ 镜头多方向调节，并将皱襞吹开 ○ 冲洗吸引气液，充气扩张肠腔 ○ 特殊部位反转观察
结肠镜检查中容易漏诊的部位
三、敏锐的识别能力
● 熟悉早期CRC常规内镜下的形态与 分型。
● 仔细观察结肠黏膜的细微变化, 包括黏膜色泽的变化, 血管纹理 的变化以及有无隆起或凹陷性病 变等, 尤其注意小病变、平坦病 变的发现, 以免漏诊。
CP Ⅱ型
● 腺管周围毛细血管结构与 正常相似，但较正常扩张、 延长，MC清晰可见。
● 腺瘤性息肉
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
CP Ⅲ型 (ⅢA、Ⅲ B)
● 腺管周围包绕有较正常扩张 的毛细血管，但血管特征结 构失常：口径不等、分枝、 弯曲、中断 ● 高度异型肿瘤到癌的改变
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
● 使用窄带光(415nm蓝光，540nm绿光) ● 415nm蓝光及540nm绿光：消化管粘膜
中血管内的血色素有很强的吸收，强调 血管 ● 415nm蓝光：在粘膜面产生强反射形成 鲜明的对比，强调粘膜微细结构
NBI 特点
NBI使血管形态和粘膜 构造被清晰地展现出。 粘膜表面血管显示为 褐色，粘膜下层的血 管显示为绿色。
CP ⅢA型：
● MC清晰可见，毛细血管密 度增加，血管特征结构失常： 口径不等、分枝、弯曲、中 断，无一致性。 ● 粘膜内癌或SM浅层癌。
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
CP Ⅲ B型：
● 血管几乎看不到或仅看到边 界不清的微血管，血管特征结 构失常。 ● SM深层癌或以上。
I
II
IIIA
抬举征(+) 粘膜层病变
抬举征(-) 浸润至粘膜 下层或更深
普通白光 （病变整体）
直肠距肛门2.0-8.0cm之间可以见一长度约6.0cm的 LST颗粒均一型
普通白光 （可疑部位）
靛胭脂染色 （病变整体）
Pit ⅢL
靛胭脂染色 （可疑部位+放大）
泡影响观察的发生率
二、规范的精细操作
1. 推荐采用结肠镜单人操作法
尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。
结肠镜单人操作插入法更有 利于需要精确操作的某些结 肠镜诊疗技术，如隐蔽位置 定位活检、结肠某些位置的 反转观察、EMR、ESD。
● Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相 对更高(>36%)。
● Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病 变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中， ≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。
● 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 ● Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。
比正常Pit小 意义：Ⅱc型大肠癌
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ⅳ型Pit 特点：树枝状( ⅣB型)
脑回状( Ⅳv型) 大小：0.93±0.32mm 意义：绒毛状腺肉
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤA型Pit 特点：Pit结构不
规则 意义：可疑黏膜肌
病变范围、性质及浸润深度的判断
● 临床意义 确定治疗的必要性与治疗方法
● 病变范围的判断 色素内镜 电子染色内镜
● 病变性质及浸润深度的判断 大体形态 腺管开口分型 NBI下CP分型 抬举征 超声内镜
大体形态与浸润深度
● Ⅱa、Ⅱb、颗粒均一型LST发生粘膜下或更深层次浸 润风险较低(<2%)。
Meshed capillary vessels characterized by: branching, curtailed irregularity and blind ending
Lack of uniformity High density of
capillary vessels
Nearly avascular or loose microcapillary vessels
● Sano分型主要依据腺管周围的毛细血管 网形态, 包括其可见性、直径变化、迂曲 及中断情况。
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
CP Ⅰ型
● 在腺管分布有六角形或蜂巢 状的毛细血管，因血管直径 在10μ m左右，以现有内镜 的分辨率很难观察MC。
● 正常粘膜、增生性息肉
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
Adenoma *m cancer and **Sm-superficial cancer
#Sm-deep Cancer
No treatment
Endoscopic treatment (polypectomy or EMR)
Surgical treatment
*: intramucosal cancer, **: Sm superficial invasion (<1000µm), #: sm deep invasion (1000µm)
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ｉ型Pit 特点：圆形(正常Pit) 大小：0.07±0.02mm 临床意义：正常粘膜 及炎性病变
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ⅱ型Pit 特点：星形或乳头状 大小：0.09±0.02mm 意义：增生性息肉
全结肠镜检查是早期诊断CRC和结直肠腺瘤最有效的手段之一
早期CRC及癌前病变的筛查策略
全体目标人群
高风险因素的问卷调查、 粪便潜血试验、血清肿瘤
标志物之一或联合应用
高风险人群
全结肠镜检查
早期CRC及癌前病变内镜诊断的要点
● 发现病变 ● 判断病变的范围 ● 判断病变的性质 ●判断病变的浸润深度
提高早期CRC及癌前病变内镜检出率的策略
色素内镜检查
● 色素内镜是指在局部喷洒染色剂使普通 内镜难以观察到的病变变得明显, 从而 将病变范围及表面形态显示出来
● 内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提 高微小病变的发现率，并能更清晰显示 所见病变的边界与表面结构，有利于内 镜下初步判断病变性质。
内镜下粘膜染色技术
非着色性染色剂靛胭脂 是目前最常用的粘膜染 色剂，0.2%-0.4%靛胭 脂水溶液具有最佳的染 色效果。
染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显
染色前
染色后
染色后病变表面结构与边界更加清晰
结直肠黏膜腺管开口分型
● 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘 膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。
● Pit Pattern分型可分为5型，不仅可 以用于病变性质的诊断,还可以大体 判断肿瘤浸润的深度。
早期结直肠癌癌前病变相关定义
● 已证实与结直肠癌发生密切相关的病 理变化。
● 包括腺瘤( 包括锯齿状腺瘤)、腺瘤病 ( 家族性腺瘤性息肉病以及非家族性 腺瘤性息肉病) 、炎症性肠病相关的 异型增生、畸变隐窝灶。
中国发病率前10位的恶性肿瘤
2013中国肿瘤登记年报
中国死亡率前10位的恶性肿瘤
2011中国肿瘤登记年报
层癌
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤN型Pit 特点：无结构(缺乏
Pit结构) 意义：高度可疑黏膜
下层癌及进展 期癌
窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构
NBI工作原理
● 强烈的发现欲望 ● 充分的肠道准备 ● 规范的精细操作 ● 敏锐的识别能力 ● 应用内镜新技术
一、 充分的肠道准备
● 是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率 的前提条件
● 推荐服用2-3升聚乙二醇电解质等渗溶液 ● 采用分次给药的方式进行 ● 建议结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食 ● 检查前口服及检查中喷洒祛泡剂可降低气
● 部分早期结直肠癌行内镜微创治疗可获得根治。 ● 普及结直肠癌筛查与推广内镜下早诊早治是提
高其早期诊断率、降低相关死亡率的有效途经。
CRC及癌前病变的筛查的方法
● 基于高风险因素的问卷调查 ● 粪便潜血试验 ● 血清肿瘤标志物 ● 直肠指检 ● X线方法 ● 粪便DNA检测、CT模拟肠镜等 ● 内镜检查
NBI有助于微小病变的检出
NBI 观察病变表面结构与边界更加清晰
NBI观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP)
NBI放大观察毛细血管形态较 白光内镜、染色内镜更为清楚
NB源自文库放大观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP)
● 一般肿瘤性病变的表面血管会发生扩张、 新生血管增生及血管结构破坏，
超声内镜技术
● 超声内镜具有普通大肠镜及超声显像的功能 ● 已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确
判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大 肠癌的T分期有较高的准确性 ● 已公认超声内镜是诊断大肠粘膜下病变的最
佳方法
正常结肠壁EUS图像
T1期结肠癌EUS 图像
肿瘤旁转移淋巴结EUS图像 T2期结肠癌EUS图像 T3 期结肠癌EUS 图像
早期结直肠癌相关定义
● 粘膜内癌(M)：局限于粘膜层 M1期癌：病变局限于粘膜上皮层 M2期癌：病变浸润至固有层 M3期癌：病变浸润至粘膜肌层
● 粘膜下癌(SM)：浸润至粘膜下层但未浸润固有肌层 SM1期癌：浸润至粘膜下层上1/3 SM2期癌：浸润至粘膜下层中1/3 SM3期癌：浸润至粘膜下层下1/3
● 炎性病变、增生性病变等非肿瘤性病变 不会引起血管的明显变化。
● 用NBI观察微血管的形态可以预测病变 的性质和浸润深度。对于肿瘤性病变可 观察到扩张的褐色网状毛细血管(MC)。
结直肠黏膜毛细血管分型 (Capillary Pattern， CP)
● NBI结合放大内镜将毛细血管分为三型： Ⅰ型, Ⅱ型, Ⅲ型, 其中Ⅲ型又分为ⅢA 型和ⅢB型, 此分型方法也称为Sano分型。