早期大肠癌内镜诊2016
早期大肠癌内镜治疗的临床评价
Ｓ ＨＥＮＧ Ｊａ ｑ ｕ ＨＥＮ Ｚ ｉ ｎ ａ ｉ ｉｎ ｉ，Ｃ ｈｍｉ，Ｙ ｎ Ｗｅ，ＹＵ Ｄｏ ｇｉｎ ，Ｌ Ａｉｉ，ＷＡＮＧ Ｈａｈ ｎ ，ＨＡＮ ｉｇ Ｌ ｈｒｎ ．Ｄｅ ａｔ ｎ ｎ ｌ ｇ Ｉ ｑｎ ａ ／ｏｇ ｔ Ｙｎ ， ＩＳ ｉ ｇ ｏ ｐ ｒｍｅ ｔ
ｏ ａｔ ｅ ｔ ｏ ｇ， ｅ ｅａ Ｈ ｓｉ ｅ ｉｇＭｉｔ ｙＡ ｅ ｏ ｏｄ Ｂ ｉｎ １０ ０） ｆＧ ｓ ｏｎｅ ｌ ｙ Ｇ ｎｒ ｏｐｔ ｏ Ｂ ｉｎ ｌａ ａＣ ｍｍ ｌ ， ｅ ｉ ｒ ｒｏ ｌ ｌ ａｆ ｊ ｉｒ Ｆ ｔ ｊ ｇ（０ ７０
Ｂａｃ ｇｒ ｕｎｄ： Ｅａ ｌ ｔｇ ｏｏ ｅ ｔｌｃ ｎ ｅ ａ ｒ ａ ｅ ｎｄ ｓ ｏｐ ｃ ｒ ｓ ｃ ｉｎ ｙ ｔｉｓｅ ｆｃ ｃ ｎｄ ｐｒ ｇ ｓｓ ｋ ｏ ｒｙ ｓａ ｅ ｃ ｌｒ ｃａ ａ ｃ ｒ ｃ ｎ ｂｅ ｔｅ ｔ ｄ ｂｙ ｅ ｏ ｃ ｉ ｅ ｅ ｔｏ ， ｅ ｔ ｆ ａ ｙ ａ ｏ ｎｏ ｉ ｉ ｒ ｍ ａｎ ｔ ｅ ｃ ｎｃ ｒ ｅ ｅ ｉ ｏ ｂ ｏ ｅ ｎ ｄ． Ａ ｉ ｓ ｍ ： Ｔｏ ｅ ａｕａｅ ｔ ｅ ｅｆｃ ｃ ｄ ｐｒ ｇ ｏ ｉ ｆｅ ｏ ｃ ｐｉ ｅ ｅ ｔｏ ｎ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｅ ｔｏｆｅ ｒｙ ｖ ｌ ｔ ｈ ｆ ａ ｙ ａｎ ｏ ｎ ｓｓ ｏ ｎｄ ｓ ｏ ｃ ｒ ｓ ｃｉ ｎ ｉ ｈ ｒ ａｍ ｎ ａ ｌ ｉ
中国早期大肠癌内镜诊治共识意见解读讲解稿ppt课件
距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、
发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；
其次，通过改变大肠内的空气量，可观察
病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况，
可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，
并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度；最后，
它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝
的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的
判断准确率显著提高，其实用性得到广泛
非着色性染色剂靛胭脂（Indigo Carmine） 是目前最常用的黏膜染色剂， 0.2%0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色 效果。
-
11
通过染色内镜发现的大肠平坦性病变，识别 限局性粘膜发红改变对于病变识别更为重要
-
12
粘膜染色技术
乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤
-
13
常用染色剂的选择
靛胭脂（0.4%) 常用于胃和肠粘膜染色
19
应用腺管开口分型诊断
I
II
IIIs
IIIL
IV
Vi
-
VN
20
超声内镜技术
已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确 判断早期和进展期大肠癌的浸润深度； 已公认超声内镜是诊断大肠黏膜下病变 的最佳检查方法。
-
21
早期大肠癌的内镜下形态分类
分为隆起型和平坦型
隆起型（I型 ）：病变明显隆起于肠腔，基底部直 径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂型）； 或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头 部直径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下 三种亚型。
2008年8月30日
提交肠道学组讨论,但仍有部分争论，最后投票形式 解决争议部分
-
2
共识小组组成
主任委员：李兆申 顾问：张齐联 于中麟 徐富星 周殿元 王崇文 组 长：姜 泊 副组长：项 平 张澍田 郭强 王帮茂
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。
早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。
由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。
因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。
本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。
1内镜下分型的情况早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。
隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。
表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。
Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。
Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。
表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。
侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。
分为颗粒型和非颗粒型。
前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。
2早期大肠癌的内镜下诊断内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。
2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。
内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。
早期大肠癌的诊断与内镜下治疗PPT课件
2002年在Vienna，世界卫生组织对早期结
肠癌进行明确规定：病变即原位癌、黏膜 内癌及侵袭浅部黏膜下层的瘤性病变的治 疗建议是在内镜下或局部手术完整切除， 按此可完全治愈，淋巴结转移的可能性小。 从而避免过度治疗。
四治疗：
对Ⅰ型可行高频电凝电切有蒂较大息肉可行钛
夹止血或尼龙套扎后再行电切
的癌
以上病变仅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，几乎没
有转移风险，并且认为这要比诊断为原位癌和黏
膜内癌更为恰当。正常黏膜中的淋巴管局限于腺
管底部近黏膜肌处，因此黏膜内癌一般不会出现 转移。
一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏
膜下层按等距离分为三份,根据癌细胞在黏 膜下的浸润深度将黏膜下癌(Sm癌)区分为 三个亚型。Sm1型癌一般无癌转移。而 Sm2、Sm3型癌有转移癌的可能
早期大肠癌诊断标准的差异
东西方（主要欧美和日本）对胃肠道癌的标 准上存在很大的差别
日本学者注重细胞的形态、异型性、结构变
化，无浸润的也可诊断为癌(17－53%)
西方学者则强调浸润，他们认为原位癌、黏
膜内癌不发生转移，故不应诊断为结直肠癌，
同时他们认为最好避免使用黏膜内癌以防止
过度外科治疗
(9%)
对Ⅱ型：1cm以内可行(EMR)内镜黏膜切除术
较大肿瘤可行内镜下黏膜分段切除术EPMR 残端2mm内无癌细胞应视为根治。 对于呈Ⅱ型病变的大肠黏膜内癌治疗的最佳方 法是EMR,EPMR
曹xx手 术前
曹xx
曹xx
直肠管状绒 毛状腺瘤伴 腺上皮轻～ 中度不典型 增生，部分 区域呈重度 不典型增生 及微灶腺上 皮原位癌变
罗xx
罗xx
徐xx３
徐xx４
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗
内镜下早期大肠癌的诊断与治疗大肠癌作为常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率、致死率也非常高，为此，加强对早期大肠癌病变的早期发现和诊治，对于提高患者的生活质量具有重要的临床意义。
早期大肠癌在过去主要以外科手术来进行综合治疗，而随着内镜诊治技术的发展，国内外关于早期大肠癌的内镜下治疗的报道也随之增多，同时因其手术创伤小，对患者手术并发症的控制效果好，提高患者术后康复速度等优势，日益受到医生和患者的关注和重视。
1 对早期大肠癌的诊断1.1 早期大肠癌的分期方法利用内镜技术，如结合电子结肠镜，放大内镜、超声结肠镜、显微内镜等医疗设备，可以对早期大肠癌的分期进行有效的定位，结合美国癌症联合会的分期指标，对早期大肠癌的界定主要有仅对结直肠的粘膜层进行侵犯，且无区域性淋巴结转移现象。
加强对早期大肠癌的科学分期，对于选择有效的治疗措施，增强患者的存活机会意义重大。
1.2 早期大肠癌的分型特征从早期大肠癌的临床特征来分析，可以分为表面型和隆起型两大类，而对于表面型则又细分为平坦型和凹陷型，对于隆起型则主要有息肉隆起型即I型，进一步细化则有蒂型Ip，亚蒂型Isp，广基型Is。
从国内的患者群进行分析多为息肉隆起型即I型病变。
2 对早期大肠癌的内镜诊断技术介绍结合内镜技术来进行早期大肠癌的诊断，对于隆起型大肠癌具有较高的检出率，而对于平坦型或凹陷型则很容易出现漏诊，因此，需要进行多种诊疗技术来进行深入分析。
2.1 内镜下借助于染色技术来判定在对早期大肠癌患者进行内镜下观察时，通过引入色素，使其能够喷洒于大肠黏膜之上，由此来进行病变观察，可以取得较好的检出效果，特别是在内镜下通过引入0.2%～0.4%的定胭脂水溶液，其能够更加清晰的显示出病变的边界与表面结构特征，具有最佳的黏膜染色判断病变的效果。
2.2 借助于放大内镜技术来判定放大内镜在进行医疗观察时可以通过将病灶进行一定倍数的放大，如放大100～150倍，从而可以对病灶进行正面、侧面、以及中、远距离的观察，来细致的分析出病灶的特征及发育形态，如有无凹陷，局部性状特征和病变范围等。
早期大肠癌的内镜诊断及治疗
义 为早 期大 肠 癌 ， 定义 与 有 无 转 移 无 关 … 其 １。汤 钊
猷等 对早 期 大肠 癌 的 定 义 描写 得更 详 细 ， 期 大 肠 早
癌是 指原 发灶 肿 瘤 限 于 黏膜 层 或 黏膜 下 层 者 ； 中 其 限 于黏 膜层 者 为 “ 膜 内癌 ” 因 黏 膜 层 中没 有 淋 巴 黏 ，
色 泽 改变 ， 淡红 色 或 退 色 、 面 凹 凸 不 平 ， 腔 气 量 表 肠
１ 早 期 大 肠 癌 的 定 义 及 分 类
１ １ 早 期 大 肠 癌 的 定 义 ．
改 变对 凹 陷的深 浅 度 的影 响 ， 壁 集 中 等 是 表 面 型 皱
诊 断 的重点 。 １ ２ ３ 侧 方发 育型 肿 瘤 （ ａｅａ Ｓ ｒａ ｉｇＴｕ ｒ ．． Ｌ ｔｒｌ ｐｅｄｎ ｍｏ ，
广 西 医科 大 学 附属 肿瘤 医院（ 宁 ５ ０ ２ ） 葛 莲荚 综述 刘 剑伦 审校 南 ３ ０ １
关 键 词 早 期 大 肠 癌 内镜
分类 号 Ｒ７ ５ ３ ３ ． ’４
诊 断 黏 膜 切 除
随着 纤维 结 肠 镜 及 电子 结 肠 镜 的普 及 应 用 ， 早
伴隆 起 ， 面 观察 凹 陷 明 显 。 １Ｃ病 灶 最 小 ， 多 为 侧 Ｉ 但 ｓ 癌 。 ｌＣ ｌａ凹 陷面宽 伴 边缘 隆起 ， ｍ Ｉ＋ Ｉ 隆起 处 为受 挤 压 的正 常黏 膜 或 反应 增 生 黏 膜 并 无 癌 ； 型可 用 本
腺瘤 的基 础 上 【 。 ４ Ｊ
蒂 型 （ ｓ 和 无 蒂 型 （Ｉｓ 。有 蒂 型 之 隆 起 的 肿 物 工ｐ ） ） 有 长蒂 与短 蒂 之分 ， 蒂者 多 为腺 瘤 ， 长 如有 癌 变 时 常 局 限在 黏膜 内 ， 很少 侵 及黏 膜 下层 ； 而粗 大 蒂 的 腺瘤 恶变 则 以黏 膜下 癌 （ｍ 癌 ） 多 。“ ｓ 居 不倒 翁 ” 观 ， 外 出 血、 烂 、 疡、 糜 溃 白斑 等是 该 型 大肠 癌诊 断 的重 点 。 １２ ２ 表 面型 又称 Ⅱ型 ， 分 为 表 面 隆 起 型 （ ．． 可 Ⅱ
内镜读片：早期大肠癌的肉眼分型
内镜读片：早期大肠癌的肉眼分型
内镜观察时注意事项
•观察时，要向肠管内送气，使病变过伸展，以利于术前诊断。
•表浅型的病变，在脱气和送气时内镜下表现不同，要注意。
•在肠管屈曲的部位，充分观察比较困难，要反复送气、吸气，并辅以体位变换进行观察。
内镜表现
a：0-Ip型
b：0-Isp型
c：0-Is型
d：0-IIa型
e：0-IIc型
f：0-IIa＋IIc型．
0-Is＋IIc型病变1例a 白光所见．
b NBI非放大所见．
c 靛胭脂色素撒布所见（インジゴカルミン撒布）．
d 结晶紫染色后的放大观察所见．
病例分析
隆起型病变，内部出现表面凹陷，要考虑黏膜下层（SM）的深部浸润。
a，b：可见肿瘤边缘部位出现凹陷表现，考虑凹陷型的黏膜下层（SM）深部浸润癌。
c：喷洒色素后病变更加明显，肉眼分型为“0-Is＋IIc”型
d：考虑为SM深部浸润癌。
文章来源：。
【注意事项】早期大肠癌内镜治疗指南
【注意事项】早期大肠癌内镜治疗指南早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施1注意事项及要点热活检如果通电时钳子持续下压，通电有发生穿孔的危险性，要略向上提起通电。
高频电流设备有单极式和双极式2种，一般单极式比较普及，对安置起搏器等电子仪器的影响还是双极式较小。
为了避免圈套器将病变自身卷入，通过调整圈套器收发，确认口侧，肛侧都没有咬住病变在收紧圈套器。
息肉电切通电时，一般要防止息肉头部接触肠壁，但是如果头部较大，无论如何都无法避免接触肠壁时，为了减弱流向接触部的通电效果，不如压向对侧增加接触面积（图25-6）。
EMR以及EPMR时，局注液一般都用生理盐水，为了防止膨隆平坦化，使用甘油果糖也可。
为了预防切除后出血，添加肾上腺素（0.001%,100倍稀释），为了确认注入范围以及切除后的黏膜下层的存在，添加靛胭脂（0.004%，100倍稀释）也可。
不能直视病变，固定圈套器前端无法打开时，使用硬质圈套器，在全开的状态下压向病变周围全体的黏膜面，一边轻轻吸引一边收紧圈套器，将正常黏膜包含在内进行圈套切除比较容易。
但是难度高的病变不要勉强操作，交给经验丰富的医师操作。
因为EMR是分割切除，切除标本的重构比较困难，病理组织学的检查可能不充分。
因此分割数尽可能少，怀疑癌或sm浸润的部分不要分割并可能大范围切除，为了使病理学检查成为可能，必须计划性切除。
大肠的EMR因为壁薄，皱襞及屈曲较多，为了避免穿孔，用IT刀比较少，多使用Flex刀或Hook刀。
大肠的ESD与上消化道不同，操作过程中不存在判定病变范围的困难，所以标记不是必须的。
透明质酸钠形成的膨隆持续时间长，市售的阿尔治2倍稀释，爱维4倍稀释使用即可。
ESD剥离时，在内镜前端安装透明帽探入黏膜下层就比较容易。
ESD时，即使黏膜下层没有最后完全剥离，残留的一小部分通过圈套器切除也可以。
2术后处置EMR、EMPR、ESD当日或到次日禁食，只可饮水，第三日开始流食，逐日增加饮食。
早期大肠癌的内镜诊断
早期大肠癌内镜下诊断大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。
大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。
早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。
据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。
因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。
但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。
因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。
目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。
随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。
平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。
据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。
平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。
常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。
【指南】早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施
【指南】早期大肠癌内镜治疗方法（手技）的实施前言早期大肠癌指癌的浸润在粘膜层（m）、黏膜下层（sm）内。
常规内镜检查能确定早期癌的诊断大多不是容易的事，因此，就早期癌以及有其可能性的大肠肿瘤的内镜治疗方针加以概说。
1适应证及禁忌证内镜治疗的原则是以根治为目的但有时收到各种条件的制约只能进行姑息性治疗大肠癌治疗指南中，仅把高频电的内镜摘除作为内镜治疗，热活检不在摘除的范围内此外的烧灼等治疗或局注治疗也不在内镜治疗范围内在进行内镜治疗时，有关肿瘤的大小、预测浸润深度、组织型的信息是不可欠缺的。
1.适应的原则几乎没有淋巴结转移的可能性，肿瘤的大小及部位能够一次性切除。
2.具体的适应条件（图25-1）①腺瘤、粘膜癌（m癌），向黏膜下层的轻度浸润癌②最大径小于2cm③与肉眼型无关最大径小于2cm为原则的理由是，圈套器一次性切除的大小平均为20mm左右实际上最大径超过20mm的病变内镜治疗也是可能的作为术前内镜诊断sm高度浸润的诊断指标有“紧满感、糜烂、溃疡、黏膜集中、变形、硬化像”等根据需要，在常规内镜所见的基础上，还要参考X线造影、放大观察、超声内镜等所见术前深度诊断中，将黏膜下层3等分的相对分类（sm1、sm2、sm3）使用起来比较方便术前诊断sm1可以考虑为sm微小浸润sm浸润的1000um中，包括除了sm1以外还有sm2的一部分最近正积极使用内镜检查（常规观察、放大观察、超声内镜）在术前试行sm浸润1000um的诊断术前诊断如果确诊为黏膜内病变的，进行分割切除也可以一般情况下，多次分割切除的不完全切除率较高，局部再发率高，要加以注意大肠的内镜下黏膜下层剥离术（ESD）手技难度很高，穿孔等并发症的危险性高，目前不是一般性治疗。
内镜切除还兼有摘除活检的诊断手段的作用。
3.禁忌证不能取得患者的同意患者不配合有出血倾向，正在使用抗凝固药的表现为Vn型腺管开口分型（基于箱根共识）的病变内镜控制不充分的部位，在进行内镜治疗困难的同时，对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难的应避免内镜治疗吸引透明帽法、在结肠穿孔的危险性高，是禁忌2术前准备1.知情同意大肠癌的场合要告知内镜下切除也是作为摘除活检的诊断手段，根据术后的病例组织诊断的结果，有必要进行手术等追加治疗时，要求能够理解说明穿孔发生率为1%以下，偶有并发症发生，有急诊手术的可能性说明偶有发生出血，但基本上术中可以止血，偶有术后出血，可以止血处置发生并发症时，需要禁食，延长住院时间，要求予以理解2.术前检查听取既往史、现病史，确认身体状态能否安全实施内镜治疗对糖尿病、高血压、动脉硬化性疾病要特别加以注意特别要确认有无妊娠、抗凝固药、各种内服药、药剂过敏等血液型、一般的血液、生化学检查，传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）的检查检查出血倾向（出血时间、PT、PTT等）必要时通过X线造影检查、内镜检查、放大检查、超声内镜检查等进行术前浸润深度诊断明显的癌变，用体外式超声波检查、CT等检查有无淋巴结肿大、远隔转移。
中国早期大肠癌内镜诊治共识意见
０９ …”
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■ 中国早期大肠癌 内镜诊治 共识意见
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１０
中国早期大肠癌 内镜诊 治共识意见 ●
１１ ｌ… ｉ ｔ ｌ Ｄｇｅｓ ｌ … ｌ
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一 中国早期大肠癌 内镜诊治共识意见
早期大肠癌及大肠癌前病变 内镜 随访
・
・
・
・
无癌变 的良性腺瘤在行内镜切除后按 以下时段行全结肠镜 随 访 ：术 后 ３ 月 及 术后 一 年 各行 全 结肠 镜 检 查 一 次 ， 以 个 后 每 年一 次 连 续随 访 。 早期大肠癌 内镜治疗后：术后３ 、１ 个月定期全结肠镜 、６ ２ 随访，无残留或复发者以后每年一次连续随访 有残留或 复发者视情况继续行 内镜下治疗或追加外科手术切除，每 ３ 个月随访一次，病变 完全清除后每年一次连续随访。 伴有异型增生的炎症性肠病每６ 月随访一次，行全结肠 个 镜检查并多位点活检 。 腺瘤性息肉病行保肛手术者 ，每６ 月随访一次重点检查 个 直 肠 残 端 ，发 现腺 瘤 时 及 时行 内镜 下 治疗 。
０７ …”
ｉ ’
■ 中国早期大肠癌内镜诊治共识意见
有助于发现和诊断早期大肠癌 的内镜技术
结肠镜单人操 作插 入法 内镜下黏膜染色技 术 放大 内镜技术及放 大 内镜 下肿瘤性病变 的陷窝
分 型
结肠 镜单人 操作插入 法
・
尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的 检出率，但单人操作法在以下方面具有优势：
早期大肠癌内镜诊治 PPT课件
►
其次，单人操作法有利于对微小病变的
定位观察，提高对微小病变的判别率。此外，
单人操作法更有利于需要精细操作的某些结
肠镜诊疗技术，如隐蔽位置的定位活检、透
明帽辅助的粘膜切除术及结肠某些位置的反
转观察。尚有证据显示单人操作法结肠镜诊
断的并发症低于双人操作法。
二、内镜下粘膜染色技术（图1）
►
内镜下粘膜染色技术业已证明能明显提
► 1、有蒂型（Ip）：病变基底有明显的蒂与肠壁 相连；
► 2、亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁相连； ► 3、广基型（Is）：病变明显隆起于粘膜面，但
病变基底部无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于 病变头端的最大直径。
隆起型（I型，图2）
二、平坦型（II型，图3）
► 二、平坦型（II型，图3）：病变为紧贴粘膜面的地 毯样形态，可略隆起于粘膜面或略凹陷于粘膜面， 病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径， 此型分为4个亚型。
早期大肠癌的内镜下形态分类
早期大肠癌的内镜下形态分为 两类基本型
►隆起型和平坦型
一、隆起型（I型，图2）
► 一、隆起型（I型，图2）：病变明显隆起于肠腔，基 底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂型）； 或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直 径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下3种亚型。
►
首先，它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距
离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部
性状和范围；
►
其次，它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化
程度和周围皱襞的集中情况，可利用空气量的变化使病灶形
状发生改变，并以此判断病灶的粘膜下侵犯程度；
►
早癌的内镜下表现
隆起型肿瘤性病变（type 0-Ⅰ）图1. 食管（鳞状上皮）：type 0-Ⅰ，未染色，粘膜下层癌（sm2）。
图2. 同图1病例，碘染色。
图3. 食管（鳞状上皮）：type 0-Ⅰ，未染色，粘膜下层癌（sm2）。
图4. 同图3病例，碘染色。
图5. 贲门type 0-Ⅰ，翻转视野，未染色，粘膜下层癌（sm2）。
图6. 同图5病例，翻转视野，靛胭脂染色。
图7. 大肠type 0-Ⅰ，未染色，上皮内瘤变。
图8. 同图7病例，靛胭脂染色。
图9. 大肠type 0-Ⅰ，两个病变，未染色，上皮内瘤变。
图10. 同图9病例，靛胭脂染色。
表面隆起型肿瘤性病变（type 0-Ⅱa）图11. 食管（鳞状上皮）：type 0-Ⅱa，未染色，粘膜内癌。
图12. 同图11病例，碘染色。
图13. 同图11病例：术后标本，未染色。
图14. 同图11病例：术后标本连续切片，碘染色。
图15. Barrett 食管：type 0-Ⅱa，多结节样病变，未染色，粘膜内腺癌。
图16. Barrett 食管：type 0-Ⅱa，小结节样病变，未染色，粘膜内腺癌。
图17. Barrett 食管：type 0-Ⅱa，多结节样病变，未染色，粘膜内腺癌。
图18. 贲门：type 0-Ⅱa，翻转视野，未染色，上皮内瘤变。
图19. 同图18病例，翻转视野，靛胭脂染色。
图20. 贲门旁：type 0-Ⅱa，未染色，粘膜内癌。
图21. 同图20病例，靛胭脂染色。
图22. 贲门旁：type 0-Ⅱa＋Ⅰ，未染色，粘膜下层癌。
图23. 同图22病例，靛胭脂染色。
图24. 大肠：type 0-Ⅱa，侧性生长型，上皮内瘤变。
图25. 同图24病例，靛胭脂染色。
图26. 大肠：type 0-Ⅱa，未染色，侧性生长型，上皮内瘤变。
图27. 同图26病例，靛胭脂染色。
表面平坦型肿瘤性病变（type 0-Ⅱb）图28. 食管（鳞状上皮）：type 0-Ⅱb，未染色，上皮内瘤变。
国内早期大肠癌及大肠平坦型病变的内镜诊治进展
姜泊 （ ９６ ） １ ５ 男 ， 教授 ． 博士生导师 。中华医学会消化 内镜分会副主任委 员 ， 广东省消化 内镜分会 主委 省肝病 学会副会长 。擅长消化 道肿瘤
大肠疾病的诊治 ， 尤其擅长于大肠早期癌及癌前病变的研究 。
周殿元 （９ ５ 男 教 授 博士生导师 。南方医科大学南方 医院专 家组成员 ， １ ２ －） 消化道研 究所 名誉所长 。全 国著名消化系病 消化 系肿瘤 及内 窥镜专 家。长期从事 大肠癌早 期诊 断 抗生 素相 关性腹 泻、幽门螺杆 菌的基础与临床研究 。
更低，随着 内镜设 备及内镜诊 疗技术 的发展 ， 有无凹陷、局部性状和范围 ； 其次，它能改变大肠内的空气 目前 已有不 少成 熟的技 术开始 应 用在早期 大 量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，可利用
肠癌的检查及治、，包括放 大结肠镜技术、 空气量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病灶的黏膜 疗 内镜下黏膜染色技术等，均有助于提高早期 下侵犯程度 ； 最后，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐 大肠癌 的检出和诊断准确度。内镜下的黏膜 窝的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著
切 除 术 （ｎ ｏｃｐ ｃｓｌＲ ｓｃ ｏ ， 提高，其实用性得到广泛认可。特别是 ＶＩ Ｅ ｄ ｓｏ ｉ Ｍｕ ｏａ ｅｅｔ ｎ ｃ ｉ 型腺管开口黏膜内
Ｅ ）是治疗早期大肠癌及癌前病变的有效 癌 占相当大的比例，ＶＮ型则多为黏膜下层深部癌。运用变 ＭＲ 方法， 对无淋巴结及脉管侵犯的早期大肠癌， 焦结 肠镜 可 以在 不作 黏膜 活检 的基础 上 判 断是 否有 肿瘤 ，并
Ｏ１ …… … ｓｉｅＤ Ｄ ｔｖ …ｉ ｉ …
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结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤN型Pit 特点：无结构(缺乏
Pit结构) 意义：高度可疑黏膜
下层癌及进展 期癌
窄带内镜技术(Narrow Band Imaging, NBI)
NBI是一种利用窄带光波进行成像的新 技术，强调血管与粘膜表面的细微结构
NBI工作原理
染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显
染色前
染色后
染色后病变表面结构与边界更加清晰
结直肠黏膜腺管开口分型
● 染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘 膜表面微细结构进行分型即Pit Pattern分型, 也称工藤分型。
● Pit Pattern分型可分为5型，不仅可 以用于病变性质的诊断,还可以大体 判断肿瘤浸润的深度。
早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断
刘德良 中南大学湘雅二医院消化内科
早期结直肠癌相关定义
● 早期结直肠癌(Colorectal Carcinoma, CRC) 浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小 的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。
m sm
pm
ss
se
黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层
固有肌层 浆膜层
● Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相 对更高(>36%)。
● Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病 变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中， ≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。
● 非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润 ● Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。
泡影响观察的发生率
二、规范的精细操作
1. 推荐采用结肠镜单人操作法
尚无充足的证据支持 结肠镜单人操作法可 提高早期大肠癌的检 出率，但单人操作法 是有效使用放大结肠 镜的重要条件。
结肠镜单人操作插入法更有 利于需要精确操作的某些结 肠镜诊疗技术，如隐蔽位置 定位活检、结肠某些位置的 反转观察、EMR、ESD。
早期结直肠癌相关定义
● 粘膜内癌(M)：局限于粘膜层 M1期癌：病变局限于粘膜上皮层 M2期癌：病变浸润至固有层 M3期癌：病变浸润至粘膜肌层
● 粘膜下癌(SM)：浸润至粘膜下层但未浸润固有肌层 SM1期癌：浸润至粘膜下层上1/3 SM2期癌：浸润至粘膜下层中1/3 SM3期癌：浸润至粘膜下层下1/3
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ｉ型Pit 特点：圆形(正常Pit) 大小：0.07±0.02mm 临床意义：正常粘膜 及炎性病变
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ⅱ型Pit 特点：星形或乳头状 大小：0.09±0.02mm 意义：增生性息肉
● 炎性病变、增生性病变等非肿瘤性病变 不会引起血管的明显变化。
● 用NBI观察微血管的形态可以预测病变 的性质和浸润深度。对于肿瘤性病变可 观察到扩张的褐色网状毛细血管illary Pattern， CP)
● NBI结合放大内镜将毛细血管分为三型： Ⅰ型, Ⅱ型, Ⅲ型, 其中Ⅲ型又分为ⅢA 型和ⅢB型, 此分型方法也称为Sano分型。
● Sano分型主要依据腺管周围的毛细血管 网形态, 包括其可见性、直径变化、迂曲 及中断情况。
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
CP Ⅰ型
● 在腺管分布有六角形或蜂巢 状的毛细血管，因血管直径 在10μ m左右，以现有内镜 的分辨率很难观察MC。
● 正常粘膜、增生性息肉
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
色素内镜检查
● 色素内镜是指在局部喷洒染色剂使普通 内镜难以观察到的病变变得明显, 从而 将病变范围及表面形态显示出来
● 内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提 高微小病变的发现率，并能更清晰显示 所见病变的边界与表面结构，有利于内 镜下初步判断病变性质。
内镜下粘膜染色技术
非着色性染色剂靛胭脂 是目前最常用的粘膜染 色剂，0.2%-0.4%靛胭 脂水溶液具有最佳的染 色效果。
Adenoma *m cancer and **Sm-superficial cancer
#Sm-deep Cancer
No treatment
Endoscopic treatment (polypectomy or EMR)
Surgical treatment
*: intramucosal cancer, **: Sm superficial invasion (<1000µm), #: sm deep invasion (1000µm)
Meshed capillary vessels characterized by: branching, curtailed irregularity and blind ending
Lack of uniformity High density of
capillary vessels
Nearly avascular or loose microcapillary vessels
抬举征(+) 粘膜层病变
抬举征(-) 浸润至粘膜 下层或更深
普通白光 （病变整体）
直肠距肛门2.0-8.0cm之间可以见一长度约6.0cm的 LST颗粒均一型
普通白光 （可疑部位）
靛胭脂染色 （病变整体）
Pit ⅢL
靛胭脂染色 （可疑部位+放大）
比正常Pit小 意义：Ⅱc型大肠癌
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：Ⅳ型Pit 特点：树枝状( ⅣB型)
脑回状( Ⅳv型) 大小：0.93±0.32mm 意义：绒毛状腺肉
结直肠黏膜腺管开口Pit Pattern 分型及临床意义
类型：ⅤA型Pit 特点：Pit结构不
规则 意义：可疑黏膜肌
结肠镜单人操作插入法
● 有利于对微小病变的定位观 察，提高微小病变的判别率
● 尚有证据显示单人操作法结 肠镜诊断的并发症低于双人法
二、规范的精细操作
2. 娴熟的操作技术 ● 保证全结肠镜检查的成功率
钩拉 解袢 抖动 抽吸 变换体位 腹部辅助按压 ● 高质量结肠镜检查：盲肠插镜率>95%
二、规范的精细操作
熟悉早期CRC内镜下的分型
隆起型
Ⅰp
Ⅰsp
Ⅰs
平坦型
LST-G
Ⅱa
Ⅱb
Ⅱa+Ⅱc
四、应用内镜新技术
● 有助于提高早期CRC及癌前病变检出率的内 镜检查新技术： 色素内镜检查 电子染色内镜检查
● 推荐有条件地区应用色素内镜及电子染色内 镜进行早期CRC以及癌前病变的筛查。
● 结肠镜检查时一旦发现异常, 应当结合色素 内镜及放大内镜、超声内镜等仔细观察, 将病变的界限及表面形态清楚显示,明确病 变的性质及浸润深度。
中国结直肠癌的现状
● 每年新发病例超过25万 ● 每年死亡病例约14万 ● 每年新发和死亡病例均占全世界同
期结直肠癌的20%
降低我国结直肠癌的发病率及死亡率是刻 不容缓的重大临床科学问题
结直肠癌的预后与早期诊断密切相关
● 多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达 90%，而晚期结直肠癌则不足10%。
3. 无遗漏观察，不留死角： ● 退镜观察时间≥6分钟 ● 退镜观察技巧—避免径直退镜，应采用：
○ 反复进退观察 ○ 镜头多方向调节，并将皱襞吹开 ○ 冲洗吸引气液，充气扩张肠腔 ○ 特殊部位反转观察
结肠镜检查中容易漏诊的部位
三、敏锐的识别能力
● 熟悉早期CRC常规内镜下的形态与 分型。
● 仔细观察结肠黏膜的细微变化, 包括黏膜色泽的变化, 血管纹理 的变化以及有无隆起或凹陷性病 变等, 尤其注意小病变、平坦病 变的发现, 以免漏诊。
● 强烈的发现欲望 ● 充分的肠道准备 ● 规范的精细操作 ● 敏锐的识别能力 ● 应用内镜新技术
一、 充分的肠道准备
● 是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率 的前提条件
● 推荐服用2-3升聚乙二醇电解质等渗溶液 ● 采用分次给药的方式进行 ● 建议结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食 ● 检查前口服及检查中喷洒祛泡剂可降低气
病变范围、性质及浸润深度的判断
● 临床意义 确定治疗的必要性与治疗方法
● 病变范围的判断 色素内镜 电子染色内镜
● 病变性质及浸润深度的判断 大体形态 腺管开口分型 NBI下CP分型 抬举征 超声内镜
大体形态与浸润深度
● Ⅱa、Ⅱb、颗粒均一型LST发生粘膜下或更深层次浸 润风险较低(<2%)。
● 使用窄带光(415nm蓝光，540nm绿光) ● 415nm蓝光及540nm绿光：消化管粘膜
中血管内的血色素有很强的吸收，强调 血管 ● 415nm蓝光：在粘膜面产生强反射形成 鲜明的对比，强调粘膜微细结构
NBI 特点
NBI使血管形态和粘膜 构造被清晰地展现出。 粘膜表面血管显示为 褐色，粘膜下层的血 管显示为绿色。
NBI有助于微小病变的检出
NBI 观察病变表面结构与边界更加清晰
NBI观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP)
NBI放大观察毛细血管形态较 白光内镜、染色内镜更为清楚
NBI放大观察大肠毛细血管形态 (Capillary Pattern ，CP)
● 一般肿瘤性病变的表面血管会发生扩张、 新生血管增生及血管结构破坏，
CP Ⅱ型
● 腺管周围毛细血管结构与 正常相似，但较正常扩张、 延长，MC清晰可见。
● 腺瘤性息肉
NBI放大模式下CP分型及临 床意义
CP Ⅲ型 (ⅢA、Ⅲ B)
● 腺管周围包绕有较正常扩张 的毛细血管，但血管特征结 构失常：口径不等、分枝、 弯曲、中断 ● 高度异型肿瘤到癌的改变
NBI放大模式下CP分型及临 床意义