第十章 呼吸系统

房间隔或室间隔缺损，肺动脉压力增高
右向左分流
肺内影像淡肺外 影像强
（4）肺减容术前后功能评价及预测
估计肿瘤浸润范围和肺血管受累程度
CL CR
L=
CL/CR100%
CR
CL
L>40%,可通过肺叶切除切除肿瘤
CL CR
L<30%,手术切除的成功率很小
预测术后残留肺功能
C肿瘤 C肿瘤 Q%或V % = C全肺
男，26岁，左下肢静脉栓。灌注显像见左 下肺局限性放射性缺损灶，通气显像正常。
患者男，64岁，肺栓塞。因脊髓硬膜内动静脉瘤截瘫 3个月，伴气短及下肢肿胀。X线平片正常。肺灌注显 像（下排）见：左肺灌注接近完全缺损，右肺至少有 两个楔形缺损区，前基底段及右中叶的外侧段，而通 气显像（上排）正常。肺灌注显像肺通气显像不匹配
肺栓塞诊断标准


低度可能性（准确率10％～20%):
多发的“匹配性”灌注稀疏、缺损区，相同部位X线胸 片检查正常； 出现在肺上、中野，灌注、通气显像均为放射性分布减 低、缺损，同一部位X线胸片检查异常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴多量胸 水（占胸廓的1/3以上）； 面积小于X线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正 常或异常； 条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常； 4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常， 同部位X线胸片检查正常。 非节段性缺损。
肺栓塞诊断标准


中度可能性（准确率>20％～80%)
1个中等的、2个以下较大的灌注稀疏、缺损区， 同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 出现在肺下野，灌注、通气显像均为放射性分 布减低、缺损区，同一部位X线胸片检查异常； 1个中等大小的灌注、通气缺损区，同一部位X 线胸片检查正常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区， 伴少量胸水 。
气道狭窄或阻塞
肺泡内存有渗出物或萎陷
肺显像P/V的图像分析


不匹配： 灌注显像 (P)有异常改变，肺通气 (V) 和/或X胸片的无异常变化； 灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和 /或X胸片。 匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X 胸片的改变一致。
4、临床应用及评价
（1）肺栓塞的早期诊断与疗效判断
呼吸系统核医学
肺灌注显像
1、原 理
肺泡毛细血管直径约为7～10µm。
放射性颗粒直径大于肺泡毛细血管直径时，一 过性均匀的嵌顿于部分肺的小毛细血管。
被栓塞放射性颗粒数与肺血流灌注量成正比， 能反映肺动脉的血流灌注情况。
2、显像方法
显像剂
99mTc-HSM、99mTc-MAA ，以99mTc-MAA常
要求掌握的内容
肺灌注显像及通气显像的原理；
两种显像的正常及异常影像表现； 肺栓塞两种显像的典型影像表现（不匹
配）； COPD 两 种 显 像 的 典 型 影 像 表 现 （ 匹 配）； 两种显像在肺栓塞中的应用。
思考题
1. 比较肺灌注显像与肺通气显像的原理、 检查方法及临床意义的异同。 2.简述核医学方法诊断肺栓塞的要点。 3.呼吸系统核素检查对慢性阻塞性肺疾病 的诊断有何意义？
各体位双肺影像清晰，放射性分布大致均匀。 分析图像时注意：
坐位显像时受重力影响肺尖部的放射性较肺底少。
前位
后位
后位图像双肺上部的放射性稀疏还因肩胛骨衰减
影响。
仰卧位显像侧位图像双肺后部的放射性较浓。
侧位显像20%的放射性来自对侧。
侧位显像中部放射性分布略稀疏。
左侧位
右侧位
斜位图像能更好显示基底段改变。
•典型表现
灌注显像见多发性散在的放射性稀疏、缺损区，与 通气显像匹配。
男，66岁，COPD。肺通气显像双肺放射性分布弥漫性 稀疏。灌注显像可见多处局限性血流放射性分布稀疏、 缺损区。两者影像表现一致（匹配）。
（3）评价肺动脉压力
COPD时有无放射性分布逆转。
灌注显像见双肺尖局部血流放射性浓聚异常增高， 左侧上下肺血流放射性比： 1.80 ；右侧上下肺血 流放射性比：1.15。
肺栓塞诊断标准

更低可能性（准确率10%以下)
3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气显像 正常或异常，同部位X线胸片检查正常。

正常
肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺 损。
女，69岁，活动性气促半年，加重1月。灌注显像见 双肺形态不规则，放射性分布不均匀，可见异常局 限性放射性稀疏、缺损区，以右肺中叶明显。

肺灌注显像对肺栓塞的早期诊断具有重要 的意义 Quinn (1963年）动物实验报道： 肺灌注异常---------结扎肺血管即刻 显微镜异常---------1小时后 大体解剖变化-------4小时后 X线胸片异常------- 1-2天后 肺动脉造影异常----立即，但有创伤性
肺栓塞肺血流灌注显像典型的影像表现是局部呈 楔形放射性缺损改变。
局部气道狭 窄或阻塞
放射性分布稀疏缺损
2. 显像方法
99mTc-DTPA气溶胶吸入方法
将40mCi的99mTcDTPA溶液（2ml）注 入雾化装置中（颗粒直 径１~30µ m），夹鼻， 吸入5min，最后采集8 个体位图像。
3、图像分析
正常图像：
双肺放射性分布均匀，与肺灌注图像类似。
异常图像：
出现稀疏或缺损区。由于：
肺灌注显像无创，可方便用来进行PE的疗效观察
ANT
POST
LAO
RAOLeabharlann LPORPOANT
POST
LAO RAO LPO RPO 肺栓塞治疗前后肺灌注显像对比。（上排）治疗前见右上肺 前段灌注缺损，此外右下肺、左上肺及左下肺可见多个亚段 缺损。溶栓治 疗后（下排）可见双肺灌注明显改善。
（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的 诊断及疗效观察
100%
预测术后FEV1=术前FEV1 (1-Q%或V % ) >800ml可耐受手术切除.
四种诊断PE的主要影像检查比较
DSA 诊断肺栓塞金标准，同时可测肺动脉压及 进行介入治疗。有创性检查，对肺段以下肺栓 塞有一定限度。 V/Q显像 无创，结果正常或极低可排除肺栓塞， 结果高度可确诊肺栓塞，对亚肺段肺栓塞灵敏 度高且辐射剂量小。非诊断性结果较多需进一 步检查。
用。 颗粒大小：10～60µ m 颗粒数目：20～70万
阻塞量： 1/1500~1/10000
检查方法
仰卧位慢速（约1min）静脉注射，忌抽回血（防 颗粒凝聚） ，5min后检查。常规行前位、后位、 左侧位、右侧位、左后斜位及右后斜位平面显像， 必要时行SPECT断层显像。
3、图像分析
（一）正常影像
CTA 灵敏度及特异度均高，且安全省时快捷， 无创和高度精确。对亚肺段栓塞诊断不可靠， 对造影剂过敏者禁用，肾功能不全者慎用，辐 射剂量较大。 超声心动图 经无创、可重复、操作简便，是高 危疑诊患者的首选检查。对肺栓塞检出率低， 阴性不能排除肺栓塞。
肺灌注显像低于DSA（P<0.05） CTA低于DSA （P<0.01） CTA低于肺灌注显像（P<0.05） 超声心动图最低于CTA
左肺栓塞。肺血流灌注显像（前位）见：左肺 呈放射性缺损改变。而通气显像正常。肺灌注 显像肺通气显像不匹配。
肺灌注显像是筛选肺栓塞可疑病例的最主
要检查手段
肺栓塞诊断标准


高度可能性（准确率>80%)
2个或以上较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位 肺通气显像和X线胸片检查正常； 1个较大的和2个以上中等的灌注稀疏、缺损区， 同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通 气显像和X线胸片检查正常。 （注：较大、中等大、较小分别为一个节段的75 ％以上、25％～75％、小于25％）
左后斜位
右后斜位
（二）异常肺灌注显像


局限性减低或缺损： 1. 一侧肺不显影 2. 肺叶性异常 3. 肺段性异常 4. 多发散在异常 放射性分布逆转 肺尖部高于肺底部。
肺通气显像
(pulmonary ventilation imaging) 1.原理
放射性微粒
吸入
分布于全肺
（放射性分布量与 通气量成正相关)