对敬老院满意度调查

养老院老人生活满意度调查冋卷

您好，我们是川农业大学大二的学生，正在进行一项关于养老院老人生活满意度的调查，目的是想要了解养老院老人生活现状和健康需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向养老院提供一些意见和建议，使之更好地为老人服务。本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1. 您的性别：（）

A.男

B.女

2. 您的年龄（）

A 56-65

B 66-75

C 75 以上

3. 您的健康状况（）

A.良好，可以自理

B.有慢性疾病

C.做过大型手术

D.需要他人照顾

4. 您有无子女（）

A.有

B.没有

6. 您入住养老院的原因［多选题］（）

A.身体状况需照顾

B.缺少伴侣

C.家庭成员相处不太好

D.减轻子女负担

E.养老院环境好，适合养老

F.其他

7. 您入住养老院的时长（ ）

A.1 年以下

B.1-3 年

C.3-5 年

D.5 8. 您主要的经济来源［多选题］（ ）

A.退休金

B.本身积蓄

C.子女亲友给予

9. 您兴趣爱好有哪些［多选题］（ A.读书看报B.书法诗画C.下棋打牌 G.唱歌跳舞 H.戏曲表演I.体育锻炼 L.其他 M. 没有爱好

10. 您对养老院住宿条件的满意程度（ ）

A.很满意

B.满意

C. 一般

D.不满意

E.很不满意

11.您对养老院膳食条件满意程度（

） A.很满意 B.满意 C. 一般 D. 不满意 E. 很不满意

12.您对养老院内部环境的满意程度 （ ）

A.很满意

B.满意

C. 「般

D. 不满意

E.

很不满意 13.您对养老院康乐设施的满意程度

（ ） A.很满意 B. 满意 C. 「般 D. 不满意 1 二.很不满意 14.请评价您的生活质量（ ）

A.5 分

B.4 分

C.3 分

D.2 分

E.1 分

15.您和院友的关系如何？ (

） A.很好 B. 好 C. 一般 D. 不太好 E. 很不好

16. 您所居住的养老院收费标准？（ ） A.1000-2000 B.2000-3000 C.3000-4000 D.4000 以上

17. 您所居住的养老院的收费标准合理吗？

（

） A.合理 B. 不合理 18. 您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？

A.—个星期一次

B. 一个月一次

C.无（跳至20题）

D.无定期

19. 您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度 ？（

）

A.很满意

B.满意

C. 一般

D.不满意

E. 很不满意

20. 养老院有什么健康护理？ ［多选题］（

） A.测血压B.量体温 C.测心率 D.测血糖 E 、无 21. 敬老院服务人员为您做健康护理的频率（ ）

A. 一天一次

B.三天一次

C. 一个星期一次

D. 一月一次 E 、不定期

22. 您对养老院的医疗服务满意程度 （ ）

A.很满意

B.满意

C. 一般

D.不满意

E.很不满意

23. 您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施［多选题］（） A.

电视室或录像室 B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室

E.茶室

F.谈心室

G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）

H.其他

24. 敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（

）

A.5

B.4 分

C.3 分

D.2 分

E.1 分 年以上

D.其他 ）

D.园艺

E.听音乐

F.看电视 J.散步K.与他人聊天

25. 据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？［多选题］（）

A.钟点工

B.日间照料

C.休闲娱乐

D.健身、保健

E.知识讲座

F.其他

26. 您认为还需要添加哪些养老服务项目？［多选题］

A.家政

B.餐饮

C.康复

D.聊天

E.健身

F.娱乐

G.医疗保健他

27. 您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？［多选题］(

A.健全服务设施

B.提高工作人员素质

C.完善服务项目

问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快!

H.其

) D.其他