刘渡舟医案【一百二十个】

xx医案【一百二十个】

xx医案【一百二十个】

【1】傷寒表實證

劉××，男，50歲。

隆冬季節，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒邪氣。

當晚即發髙燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩牀棉被仍灑淅惡寒，發抖，周身關節無一不痛，無汗，皮膚滚燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。《傷寒論》云：

“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽皆緊者，名為傷寒”。治宜辛溫發汗，解表散寒。方用麻黄湯。

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一劑。

服藥後，溫覆衣被。須臾，通身汗出而解。[按語]麻黄湯為太陽表實證而設。其病機是因風寒之邪客於太陽之表，衛陽被遏，營陰鬱滯。因此臨牀癥狀表現為無汗而喘，和惡寒，頭身疼痛的表實證候。本方能發汗解表，宣通肺衛，暢達營陰，使寒邪從汗外出。

麻黄湯為發汗之峻劑，用之不當，易生它變。不少臨牀醫生畏懼麻、桂，不敢投用。一見發熱，便認為是溫熱之證，濫用辛涼之品，反令表寒閉鬱，久久不解；或致久咳不止；或致低燒不退；或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實證之“發熱”，乃由衛陽閉鬱，正邪交争所致，故發熱必伴有惡寒。

这與溫熱病的發熱不惡寒，並伴有口渴傷津之候，有其本質的區别。風寒閉鬱衛陽，故直須辛溫發汗，寒隨汗出，衛氣一通，則發熱自退。即《內經》所謂：

“體若燔炭，汗出而散”也。

使用xxxx，應注意以下兩點：

一是麻黄劑量應大於桂枝、甘草，否則將起不到發汗解表的作用。这是因為桂枝、甘草能監制麻黄之發散。若麻黄量小，則失去發汗解表之意義。

二是應先煎麻黄，去上沫，以免使人服後發生心煩。【2】少陰傷寒唐××，男，75歲。

冬月感寒，頭痛發熱，鼻流清涕。自服家存羚翹解毒丸，感覺精神甚疲，並且手足發涼。其子懇求劉老診治。就診時，見患者精神萎靡不振，懶於言語。切脈未久，則側頭欲睡。

握其兩手，涼而不溫。視其舌則淡嫩而白。切其脈不浮而反沈。脈證所現，此為少陰傷寒之證候。腎陽已虚，老怕傷寒，如再進涼藥，必拔腎根，恐生叵測。法當急溫少陰，與四逆湯。

附子12g、乾薑10g、炙甘草10g。

服一劑，精神轉佳。再劑，手足轉溫而癒。[按語]《傷寒論》281條云：

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。本案患者精神不振，出現“但欲寐”，為少陰陽光不振，陰寒用事的反映。《素問·生氣通天論》說：

“陽氣者，精則養神”。今陽虚神失所養，是以嗜睡而精神不振，手足發涼，脈不浮而沈。

故用四逆湯以急回少陰之陽氣，亦“脈沈者，急溫之，宜四逆湯”之義。

本方能興奮心臟，升髙血壓，促進血液循環，並能增強胃腸消化功能。對大汗出，或大吐瀉後的四肢厥逆，陽氣虚衰垂危之證，極有功效。需要注意的是，本方宜用文火煎五十分鐘之久，以減低附子的毒性。【3】營衛不和李××，女，53歲。

患陣發性發熱汗出一年餘，每天發作二到三次。前醫按陰虚發熱治療，服藥二十餘劑罔效。問其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無力。辨為營衛不和，衛不護營之證。

當調和營衛陰陽，用發汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：

桂枝9g、白芍9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗12枚，二劑。

服藥後，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。[按語]夫營衛者，人體之陰陽也，宜相將而不宜相離也。營衛諧和，則陰陽協調，衛為之固，營為之守。若營陰濟於衛陽，熱則不發；衛陽外護營陰，汗則不出。今營衛不和，兩相悖離，陰陽互不維系，故患者時發熱而自汗出。《傷寒論》第54條說：

“病人臟無它病，時發熱自汗出而不癒者，此衛氣不和也，先其時發汗則癒，宜桂枝湯”。

桂枝湯發汗而又止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪，外能解肌散風，調和營衛；內能調和脾胃陰陽。本方臨牀應用十分廣泛，凡由氣血失調，營衛不和所引起的發熱、汗出等證，均可用之。使用桂枝湯時還應注意下述幾點：

(1)桂枝與芍藥的用量應一致相等，否則，將起不到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都會改變其治療範圍。

(2)服桂枝湯取汗者，必須啜熱粥以助藥力，旣益汗源，又防傷正。

(3)發汗不可令如水流漓，以微微有汗為佳。

(4)對無汗、脈浮緊的傷寒表實證，及舌紅、口渴、咽痛等溫熱病，禁用本方。

【4】外感發熱(病毒性感冒)趙××，男，28歲，為住院患者。

患病毒性感冒，發髙燒持續不退，體溫39.6℃，併與惡寒交替出現，類似瘧證。特邀劉老會診。經仔細詢問，夜晚發熱更甚，身疼痛無汗，頭痛，眩暈，口苦，咽乾口渴，嘔惡不欲食，胸脅满悶。視其舌紅而苔黄，切脈則弦數。劉老辨為邪客少陽之半表半裏，正拒邪入而發熱，邪進正退則惡寒，正邪分争所以寒熱往來而如瘧。然口渴苔黄反映少陽與陽明並病。當和解少陽，兼清陽明之熱。

柴胡16g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、黄芩10g、生薑8g、大棗7枚，桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍根16g、玄蔘14g。

服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃。又服兩劑，寒熱不發，脈靜身涼而病癒。[按語]本案寒熱往來為邪在少陽。少陽居於半表半裏之間，為三陽之樞機。傷寒，邪傳少陽，正邪分争，正勝則熱，邪勝則寒，故見發熱與惡寒交替出現。更有口苦、咽乾、眩暈、胸脅满悶、嘔惡不欲食等證，則斷為少陽病無疑。其身痛，無汗之癥，為邪熱壅盛，氣機不利所致。

治療以和解少陽，斡旋氣機為主，兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽樞機，恢復肝膽出入之機轉，從而鼓正祛邪。枳殼、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、連翹、板藍根、玄蔘，消氣分之熱毒，徹邪外出。諸藥共伍，能和暢氣機，宣通內外，調達上下，疏利三焦。服之則使少陽和暢，樞轉氣活，自能鼓邪熱隨汗外出。本方用於外感發熱不退，邪入少陽者，屢獲效驗。【5】髙熱不退孫××，女，3歲。

出麻疹後，髙熱不退，周身出汗，一身未了，又出一身，隨拭隨出，與《傷寒論》所說：

“濈濈汗出”之證極為相似。

患儿口渴脣焦，飲水不輟。視其舌苔薄黄，切其脈滑數流利。

辨為陽明氣分熱盛而充斥內外。治急當清熱生津，以防動風痙厥之變。處方：

生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。

服一劑即熱退身涼，汗止而癒。[按語]本案為《傷寒論》的“白虎湯”證。该方為陽明之熱，彌漫全身，充斥內外的“表裏俱熱”而設。臨牀以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。患儿疹出之後，續發陽明病的“四大”證候，說明邪熱彌漫表裏，尚未斂結成實，未見大便燥結。而用白虎湯大清陽明氣分之邪熱，故能熱退身涼，汗收而病癒。【6】熱厥吕××，男，48歲，農民。初秋患外感，發燒不止，體溫髙達39.8℃。到本邨醫務室注射“氨基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日後，發熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黄，脈滑而大。此乃陽明熱盛於內，格陰於外，陰陽不相順接的“熱厥”之證。治當辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之氣互相順接而不發生格拒。急疏白虎湯：