电子病历质控实施

电子病历三级质控与自动评分

目录

电子病历三级质控与自动评分 (1)

电子病历三级质控实施流程 (2)

科室配合： (2)

实施准备 (2)

病历模板维护与权限 (2)

培训 (3)

质控流程 (3)

评分 (8)

系统自评： (8)

人工评分： (13)

批注评分： (13)

电子病历三级质控实施流程

科室配合：

1.科室严格落实病历三级质控制度，安排好科内二线医生作为一级质控员，合理安排治疗小组。

2.确认科室的系统管理员，一级质控、二级质控员、质控科的职责。

3.按照病历书写规范约束医生书写病历的习惯，遵守医院做出的病历质控制度。

4.关于电子病历质控实施期间，建议每周举行例会，将质控过程中遇到的一些特殊问题在会上讨

论，科室派代表参加讨论。

5.质控科和医务科深入参与病历质控的实施，制定和发布相关制度，考核医生病历书写情况。实施准备

1.由于电子病历系统更新频繁，需要获取最新的电子病历升级包仔细测试。

2.了解院方的具体需求，需要达到什么效果，希望目前病历书写哪些方面得到改善。

病历模板维护与权限

1.重新整理病历文件，严格按照医院的评分标准重新整理。例如：如果医院要控制危急值病程记

录或者输血病程记录就要单独建立这两个病程文件、不能再日常病程中书写。

2.将原先的旧模板重新整改或者删除，原先旧模板不能一个模板文件中包含多天的日常病程，也

不能将病人姓名、时间、医生、关键的病史、主诉这些文字不以元素的形式直接保存。

3.整理病历段落，建议段落不要通篇保存，优化段落保存的目录和层级关系

4.调整权限，严格规定科室的模板是有专人制作，全院模板只能信息科制作或者医务质控科制作，

对于新做的模板必须指定专人审核，通过才能使用。在系统的用户管理中设置对应的权限。

5.做好一级质控医师、二级质控医师、三级质控医师的权限分配，三级质控医师要在员工管理中

勾选三级质控。

6.优化病历模板的名称，不能取名太随意。

7.设置病历书写对应的参数和书写时限，对于超时病历锁定需要设置提醒的内容。

培训

1.制定合理的培训计划，培训工作每个科室建议培训2-3节课，培训时间可以交叉，避免一个科

连续培训，夜班医生无法赶到，科室合理安排值班。

2.课堂纪律要控制好，保证培训有效果，培训时期医务科要重点强调考核制度。

3.培训工作不能烦躁，要详细的将每一个功能都讲到，尽量保证每个人都学会。

质控流程

1.设置病人的一级质控医师和二级质控医师：护士给病人办理入科的时候，要登记病人的一级质

控医师和二级质控医师，如果入院以后还希望更改病人的一级质控和二级指控医生，需要在首页中维护

2.病历生写了病历之后，必须保证病历是完成状态，只有完成状态的病历才可以被审核。

质控操作：

3.病历经过完成后，由一级质控医生登录质控工作站选择【未质控】然后点击查询可以查看自己

作为一级质控医师需要质控的病历，如下图所示：

4.非连续病历审核提交：

5.如果没有问题可以直接点击菜单栏上对应的质控级别。例如A医生作为这个病人的一级质控医

师，菜单栏的质控级别就会自动变成【一级质控】，点了这个【一级质控】之后病历的质控状态会变成绿色，代表完成。操作方法如下图所示：

6.连续病历质控：针对于病程记录这种病历中设置的连续病历，系统有更好的方法支持直接浏

览，直接质控，分段审核和分段退回。如下图所示：

7.在质控工作站中，点击连续病历文件后，可以看到如上图所示的显示格式，在合并后的连续病

历中，每一个病程后面都插入了一个操作按钮，可以操作对应这一段病程的操作，在打印的时

候这些按钮是不会被打印出来。

8.连续病历定位：如果病人住院时间长，书写的病程记录很多，系统可以定位病历需要质控部分，

以避免连续病程每次都从头拉到尾来质控病历。操作方法：在质控工作站中点击连续病历上面那一个目录，然后点击工具栏【下一份】按钮，这样就会定位到连续文件需要书写部分。如下图所示：

病历批注退回：

9.如果有问题可以右击病历存在问题部分，选择插入批注，将需要插入的批注内容输入，点击【确

定】然后再点击菜单来的【保存】按钮即可完成批注。如下图所示：

10.病历有问题经过批注后，可以退回给书写医生，针对有问题的病历选中后，点击菜单栏的退回

按钮，选择【退回给书写者】，即可将本份有问题的病历退回给书写医生，如下图所示：

11.书写医生修改病历：病历被指控医生退回后，在书写医生登录系统的时候会有一个消息提醒，

提醒超期的病历和被上级医生退回的病历，书写医生双击提醒，即可在医生工作站中定位到该病人，如下图所示：

12.病历退回给书写医生后，由书写医生继续返修，(转出病人在协作科室中进行查找病人)返修完

成后，保存病历系统会提醒是否将批注错误都做了处理，医生选择对应的处理情况即可，然后重新将该病历的状态改成完成。

13.病历经过书写医生返修后悔继续由一级质控医生继续质控，病历经过一级质控后，由二级质控

医师进行质控。

14.连续病历质控

二级质控

15.经过一级质控的病历，质控状态的颜色会变成绿色，二级质控医生只需要质控绿色状态的病历

即可。

16.进入质控工作站，在检索列表中选择【一级质控】，点击检索即可查看到属于自己作为二级医师

所质控的病人。双击病人即可看到该病人的病历。

17.其他质控操作与一级质控一致。

三级质控

18.三级质控也就是所谓的终末质控，一般是质控科在使用

19.三级质控查看运行病历的方法跟之前一级和二级医师操作类似，出科病历质控需要单独做一个

报表，查询出科病人信息，以出院时间和是否完成出院病历(死亡病人讨论记录)为主。

20.将三级质控员对应的报表授权，就可以在质控工作站检索界面来检索对应的病历。如下图所示：