慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历
胆囊炎首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断依据：1、中年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、抑酸治疗4、对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)
姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。
一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。
伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。
因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
慢性胃炎急性发作病历【范本模板】
医院住院病案内1 科：床住院号:姓名：性别：女病案号：年龄:81岁婚况：丧偶职业：居民出生地: XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间：/11/30 10：40m 病史采集时间:/11/30 10：40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药"后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉"等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解,患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸"后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等，正力体型，平车推入病房,强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作,对答切题.舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文# 慢性胆囊炎急性发作病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“哎呦，大夫啊，我这老毛病胆囊炎又犯了，疼得我直不起腰啊！”患者捂着右上腹，满脸痛苦地说道。
三、现病史。
患者自诉有慢性胆囊炎病史，大概[X]年了。
平时就时不时地感觉右上腹有点隐隐作痛，吃点消炎利胆片啥的还能对付过去。
但是，就在[发病日期]，也没吃啥特别的东西，就突然感觉右上腹疼痛加重了，像有个小恶魔在肚子里又抓又挠似的。
刚开始是一阵一阵的疼，后来就持续性地疼，疼得浑身冒汗，连带着右肩膀和后背也跟着疼，就像被人拿小锤子一下一下地敲一样。
还觉得恶心，吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，黄色的、苦苦的。
肚子也胀得难受，就像吹满气的气球，感觉吃进去的东西都堵在那儿下不去。
自己在家吃了以前剩下的消炎利胆片，可这次根本不管用，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
四、既往史。
1. 慢性胆囊炎病史如上述，未规律治疗，症状发作时自行服药缓解。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
患者说：“我身体以前还算可以，就这胆囊时不时地给我捣乱。
”3. 无手术史，无外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者烟龄[X]年，平均每天[X]支。
他无奈地说：“我知道抽烟不好，可这烟瘾一时半会儿也戒不掉啊，大夫，您说这胆囊炎和抽烟有没有关系啊？”2. 饮酒史：偶尔饮酒，量不多，大概每周喝[X]两白酒。
3. 饮食不太规律，早餐经常不吃，爱吃油腻的东西，像红烧肉、油炸食品之类的。
患者不好意思地挠挠头说：“我就好这口儿，知道不健康，可就是忍不住。
”六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，无遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是疼得有点萎靡不振，精神状态不太好。
体温38.5℃，血压120/80 mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分。
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
急性胆囊炎病历范文
急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。
患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。
就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。
疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。
患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。
发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。
这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。
患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。
四、既往史。
否认高血压病史。
患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。
否认糖尿病史。
他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。
否认心脏病史。
心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。
无手术、外伤史。
身体一直是原装的，没动过什么刀子。
无药物过敏史。
各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。
五、个人史。
生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。
患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。
不吸烟。
他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。
肠胃炎病例怎么写
1.慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。
本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。
胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。
中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。
中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。
以枳实消痞合柴胡疏肝散为主：枳实（肤炒）12g黄连10g 生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。
中医治疗各型胆囊炎的典型病例
中医治疗各型胆囊炎的典型病例胆囊炎是因胆囊遭受细菌性感染或化学性刺激（胆汁成分改变）而引起的一种炎性病变，是腹部外科临床上的常见病，其发病率仅次于阑尾炎，高达10%以上，且呈逐年上升的趋势。
胆囊炎多发生于35～55岁的中年人，其中女性患者多于男性患者。
慢性胆囊炎患者的临床表现多不典型，亦不明显，可偶尔或经常出现右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心及厌食油腻食物等类似消化不良的症状。
有的患者则会出现右肩胛下、右肋及右腰等部位隐痛的症状，在站立、运动或冷水浴后痛感更为明显。
还有的患者会伴有右上腹肋缘下轻度压痛，或压之不适的感觉。
中医认为，慢性胆囊炎属于“胁痛”、“腹痛”、“胆胀”的范畴。
在临床上，我们可根据该病患者的病因病机和临床表现，将此病分为肝郁气滞型、湿热熏蒸型、热结血瘀型和脓毒壅滞型。
下面就介绍一下中医辨证治疗慢性胆囊炎的4个经典病例：1.肝郁气滞型胆囊炎霍先生今年47岁，是一名高中教师，有胆囊炎患病史。
最近3个月以来，他因新学期开学而忙碌焦虑，进而出现了纳差、口苦、恶心、呕吐的症状。
近几天，他又出现了阵发性右上腹绞痛的症状，疼痛向肩背部放射，并且会因为情志的改变而加剧，还伴有轻度发热、恶寒、舌稍红、苔腻、脉弦紧的症状。
经辨证，笔者认为霍先生所患胆囊炎的病机是肝郁气滞，情志不舒，导致肝气失于条达，胆汁排泄不畅，故有右上腹绞痛阵作、疼痛向肩背放射之症，又因肝胆郁滞化热，肝气犯胃，胃失和降，进而出现发热恶寒、饮食减少、恶心呕吐、脉弦紧等肝胆气滞之象。
在治疗上应以疏肝利胆、行气止痛为主，可使用舒肝汤加减进行治疗。
该方的药物组成是：柴胡、郁金、香附、木香、苦参、胆草、山楂、枳壳、厚朴、川楝子各12克，佛手、鸡内金各15克，莱菔子20克，元胡5克，甘草6克。
将上述药物用清水煎煮后去渣取汁，每日服1剂，分早中晚3次服下。
服药6剂以后，霍先生发热恶寒、纳差、口苦、恶心呕吐的症状明显好转，右上腹绞痛的发作频率明显减少。
慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历
科别中医科床号20床住院号：130627姓名：*** 职业：农民性别：女入院时间：2013年8月22日10:10 年龄：34岁记录日期：2013年8月22日14:00 民族：汉发病节气：处暑婚否：已婚病史陈述者：本人出生地：渭源县五竹镇黑鹰沟村四社主诉：胃脘隐痛1年，加重2天。
现病史：患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊炎。
”收住我科。
患者发病以来，无尿频尿急。
精神欠佳，饮食差、睡眠可，小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查T:37℃P: 82次/分R:20次/分BP:100/70mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、科别中医科床号20床住院号：130627皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。
口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
胆囊炎-病程记录
胆囊炎-病程记录(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历入院记录姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx 入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx病史陈述者：xxxxxx?主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。
现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。
无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。
体格检查T?℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。
各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。
胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
慢性胃炎急性发作病历
住院病案内1 科: 床住院号姓名: 性另U：女病案号：年龄: 81岁婚况: 丧偶职业: 居民出生地：XX民族: 汉国籍: 中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治,故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
XX 市中医院病程记录单内1科床姓名：血：1其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
慢性胆囊炎中医医案
慢性胆囊炎中医医案慢性胆囊炎医案，程某某，女，23岁，未婚，江西丰城新城区人，在广东东莞随父做生意。
由于常期晚上晚睡和饮食不规律，身体出现上腹疼痛二年余，在东莞某医院检查诊断为反流性胃炎，慢性胆囊炎，胆囊结石。
医院建议住院手术治疗，因已订婚，畏手术对婚后生小孩产生影响而遭拒。
每次发作腹部胀痛到社区门诊点滴青霉素，灭滴灵针，6542针和泮托拉唑针几天又缓解几天，长期一二年而自觉身体逐渐不适，因患者家属父亲和我是朋友关系，电话联系后于l9年6日15日带女儿回丰城到我门诊用中药治疗。
刻诊见面色萎黄而精神倍感疲劳，心口下上腹胀痛，严重时有刺痛而饭后明显，痛时牵引至后右背肩部，口苦口麻感而以清晨为甚，饮食减少，发作时有欲吐感，失眠烦燥而脾气差，小便黄赤，大便数日一行硬如黑小结块，有时有便鲜血，舌薄红苔少黄，脉弦而细数。
一诊疏方15剂回东莞，方药如下，三棱 10g 黄芪 60g 莪术 15g 代赭石 30g 厚朴20g枳实 15g 败酱草30g 延胡索 20g茵陈 20g 金钱草 30g 党参 15g 大黄15g后下白芍45g 陈皮50g 半夏20g 鸡内金30g 郁金30g五灵脂30g 木香10g 生姜45g 。
煲药方法每天煲一剂。
每剂煲两次，第一次水沸腾后小火煲30分钟倒出，加水煲第二次，煲20分钟后倒出，两次的药并在一起分三次在歺后喝。
嘱生冷饮料不吃，水果蒸熟吃，大油腻少吃或不吃。
早睡早起，早5点到6点起床，煅炼一小时，晚IO点以前必须睡。
二诊，电话告之回广东东莞服药后各症状均基本消失，腹部胀痛刺痛感已没有，精神日渐好转，睡眠正常，口苦已没有，大便一日二次则腑气已通，效不更方，二诊方原方继用以观后效而以善其后。
方解：患者上腹胀痛刺痛而痛时牵引至后背肩部，口苦小便短赤而大便结且精神倍感疲劳感，此乃少阳阳明合病，肝胆湿热蕴蒸，胆胃不降而中气亏虚也。
方中用黄芪党参加生姜者，大补中气以益土健脾而以健中宫之本；加代赭石厚扑枳实大黄降胆胃上逆而以通阳明之腑；用金钱草败将草茵陈者，以清肝胆湿热之蕴蒸；用元胡山棱莪术木香五灵脂半夏陈皮以破中焦之痰湿瘀滞；用鸡内金金钱草郁金三全者，入肝胆而以化结石；而用生麦芽白芍，舒肝柔肝而以使土木共荣。
(完整版)胆囊炎病历模版
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文# 慢性胆囊炎急性发作病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
反复右上腹隐痛数年，再发加重伴恶心、呕吐[X]小时。
三、现病史。
患者自诉数年前就开始时不时感觉右上腹隐隐作痛，就像有个小虫子在那里时不时咬一口似的。
每次痛一会儿就过去了，也没太当回事儿。
可这次啊，就在[发作时间]，突然就疼得厉害了，那感觉就像有人在肚子里打鼓，而且是那种疯狂乱打的鼓，疼得直冒冷汗。
同时呢，还觉得恶心，胃里就像翻江倒海一样，接着就开始呕吐，吐出来的都是些胃里的东西，酸溜溜的，可难受了。
这疼痛啊，一直持续着，也没有要缓解的迹象，所以就赶紧来咱们医院了。
这期间没有发烧，也没有拉肚子，就是疼得什么都不想干，就想赶紧把这疼止住。
四、既往史。
1. 慢性胆囊炎病史：患者于[确诊时间]在当地医院经腹部超声等检查诊断为慢性胆囊炎，当时症状较轻，间断口服消炎利胆药物（具体药物名称：[药名]）治疗，但未规律服药。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 否认重大手术、外伤史。
4. 否认食物、药物过敏史。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住于此，无外地久居史。
2. 吸烟史：每天吸烟[X]支，烟龄[X]年。
3. 饮酒史：偶尔饮酒，每周大概[X]次，每次饮酒量约[X]两。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病病史。
七、体格检查。
1. 体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分。
2. 一般情况：患者急性病容，神志清楚，精神差，皮肤巩膜无黄染，自动体位，查体合作。
3. 腹部查体：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：右上腹压痛明显，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征（+），就是我在右上腹胆囊这个地方一按，患者疼得突然屏住呼吸不敢动了，就像被点了穴一样，这是胆囊炎的典型表现呢。
急性胆囊炎病历模板
精品文档姓名： *** 性别：女年龄：83 岁民族：汉族住址： ****** 婚姻：已婚出生日期： 1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址： ***** 联系电话： -联系人： ***** 关系：配偶入院日期： 2017-11-6 病历完成日期： 2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史： 1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。
一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。
伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。
因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄： 15岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T：36.7 ℃ P ： 72次/ 分 R ：18次/ 分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
急性胆囊炎病历模板
姓名：陈兴满家庭住址：田坝敬老院年龄：38 岁籍贯：陕西安康性别：男入院时间：2012-08-30 10：00婚姻：未婚完成病历时间：2012-09-10 11：30职业：农民病史提供者：患者名族：汉族可靠程度：可靠主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。
发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。
无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。
已婚。
家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。
体格检查T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心包摩擦感。
胆囊炎病历模板
患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3 年，加重伴胸闷，心慌1天。
于2016/11/29 16:21 以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。
一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
2查体：T: 364C P: 86次/ 分R: 20次/ 分BP: 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
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科别中医科床号20床住院号：130627姓名：*** 职业：农民
性别：女入院时间：2013年8月22日10:10 年龄：34岁记录日期：2013年8月22日14:00 民族：汉发病节气：处暑
婚否：已婚病史陈述者：本人
出生地：渭源县五竹镇黑鹰沟村四社
主诉：胃脘隐痛1年，加重2天。
现病史：患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊炎。
”收住我科。
患者发病以来，无尿频尿急。
精神欠佳，饮食差、睡眠可，小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查
T:37℃P: 82次/分R:20次/分BP:100/70mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、
科别中医科床号20床住院号：130627
皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑
无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵
敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。
口唇无发
绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称
无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。
心前
区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律
齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁
静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部
未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移
动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病
理反射未引出。
辅助检查：
1.心电图：正常心电图。
2. 1）WBC4.0﹡109∕L RBC
3.74﹡1012∕L HB134g∕L BPC312*109∕L 2）尿常规、便常规均在正常范围。
3.腹部彩超示：胆囊大小正常，壁厚、毛糙，胆汁淤积。
初步诊断：
中医诊断：胃痛
肝气犯胃
西医诊断：1.慢性胃炎急性发作；
2.胆囊炎。
医生签名：
科别中医科床号20床住院号：130627
首次病程记录
2013年8月22日10:10
患者，***，女，34岁，农民，主因“胃脘隐痛1年，加重2天。
”由门诊于2013年8月25日10:10收住入院。
病例特点：
1.该患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥。
2.查体心肺未见明显异常，中上腹及脐周有压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+）。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
1.胃痛与真心痛
真心痛是心经病变所引起的心痛证。
多见于老年人，为当胸而痛。
其多为刺痛，动辄加甚，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危重，正如《灵枢.厥论》曰：“真心痛手指青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。
”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面、与胃痛有明显的区别。
2.胃痛与腹痛
腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。
胃痛是以胃脘部近心窝处疼痛为主证，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的，旦胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以鉴别。
科别中医科床号20床住院号：130627初步诊断：
中医诊断：胃痛
肝气犯胃
西医诊断：1.慢性胃炎急性发作；
2.胆囊炎。
诊疗计划：
1.完善各项相关检查；
2.抗炎、保护胃粘膜、抑酸、解痉止痛等支持治疗；
3.请上级医师查房指导治疗。
4.0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠3.0g ivgtt qd 抗炎；
5. 0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑20mg ivgtt qd 抑酸；
6.5%葡萄糖250ml+亚硫酸氢钠甲萘醌24mg ivgtt qd 解痉；
7.碳酸氢钠注射液250ml ivgtt qd 纠正电解质紊乱。
8.双侧足三里穴位注射，和胃止吐；石榴健胃片；阿莫西林克拉维酸钾，抗炎，健胃消食。
9.盐酸甲氧氯普胺注射液im day st 止吐。
10.调护：清淡饮食；禁忌生冷。
医生签名:。