子宫内膜癌分子分型特征及治疗价值的探讨

文章编号：1003-6946(2019)07-0505-04

子宫内膜癌分子分型特征及治疗价值的探讨

何亚「，王甜2综述，胡元晶2审校

(1.天津医科大学研究生院，天津300070； 2.天津市中心妇产科医院妇科肿瘤科，天津300100)

【摘要】子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率及病死率逐年提高且呈年轻化的趋势。既往子宫内膜癌的分类主要根据形态学特征,但由于此分类方式主观性大，可重复性低，对预后的预测价值有限。现提出子宫内膜癌的分子分型，它不仅可以协助诊断林奇综合征(Lynch综合征)，而且可以辅助子宫内膜癌患者进行风险分层、指导预后并提供精准治疗，应用前景良好。本文就子宫内膜癌从传统分类到新型分子分型的进展、治疗价值及其面临的挑战、前景等方面进行综述。【关键词】子宫内膜癌；分子分型；风险分层；预后；靶向治疗

中图分类号:R737.33文献标志码：B

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)是女性生殖道最常见三大妇科恶性肿瘤之一，发病率及病死率逐年提高且呈年轻化的趋势⑷。Bokhman[2]在1983年首次提出EC的“二元论”假说并将其分为两类:雌激素依赖型(I型)和非雌激素依赖型(n型)，主要强调内分泌因素和代谢因素在EC发生发展中的作用。但EC在形态学和分子改变上具有很大异质性，随着肿瘤发病分子机制深入研究及二代基因测序等生物信息技术的成熟,部分学者开始探究不同组织学亚型EC的分子改变特征，癌症基因组图谱(the cancer ge­nome atlas,TCGA)将EC在分子学上进行重新分类，辅助临床医生预测患者预后及应用靶向药物。本文就EC从传统分类到新型分子分型的进展、治疗价值及其面临的挑战、未来前景等方面进行综述。

1传统EC分类及其局限性

1983年，Bokhman⑵基于临床、内分泌及流行病学特征前瞻性地观察了366例EC患者的预后，将EC 分为两型：I型EC为雌激素依赖型,此型患者较年轻,与肥胖、高血压、糖尿病、不孕及绝经延迟关系密切，约占EC的65%，其中80%为子宫内膜样腺癌，预后较好,5年生存率高达85.6%；n型为非雌激素依赖型，此型患者年纪较长,与肥胖、高脂血症等关系不大，主要为浆液性癌和透明细胞癌,预后较I型差，虽然II型EC仅占小部分,但大部分复发和死亡病例来源于此型⑶。从分子改变上研究二者也存在差异：I 型主要与PTEN、KRAS、CTNNB1和PIK3CA突变以及微卫星不稳定性(microsatellite instability,MSI))相关，fl型则主要与HER2扩增及TP53突变相关⑷。总的来说,Bokhman分类不能很好地评估预后及指导个体化治疗，同型之间差异明显，可造成治疗不足或过度；

通讯作者:胡元晶，E-mail:hyj_tdj@ 另一方面，流行病学研究显示：II型癌具有多个相同的高危因素4句，I、II型之间没有明显的界限。

2014年,WHO对EC的组织病理学类型进行重新分类，将EC分为了九大类，即:子宫内膜样癌、浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、神经内分泌癌、混合性癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤等。这种分类在诊断高级别子宫内膜样癌和浆液性癌方面上重复性差，组织学形态上常难以将二者区分，尤其是小活检组织，部分患者常由于组织学中混杂的高级别成分较少而被误诊和漏诊。一项研究中⑵，3名妇科肿瘤病理医师分别对56例高级别子宫内膜样癌进行组织学鉴别,3例诊断结果的不一致率高达62.5%；此外，病理学医师对以TCGA为基础研究的82例高级别子宫内膜样癌患者进行重新审查，发现有20%-25%的患者应被诊断为浆液性癌⑷。所以目前基于组织病理学的传统分类方法需要改进，寻求一种重复性更高、对治疗更有指导意义的分类方法成为了必要趋势。

2TCGA分子分型

随着靶向测序技术的发展，对EC的认识不仅仅局限于传统病理分型。EC突变负荷一般较高，特别是在PI3K/AKT/mTOR途径以及Wnt/p-catenin途径存在频繁突变。主要的突变有PTEN、PIK3CA、KRAS、CTNNB1、TP53或MSI O TCGA[8]通过全基因组和转录组结合微阵列、二代测序技术、DNA甲基化分析及MSI检测将EC分成4个亚型:POLE超突变型、MSI 高突变型、低拷贝数(copy number low,CN-L)型和高拷贝数(copy number high,CN-H)型。

2.1POLE突变型POLE是编码DAN多聚酶Pole (Polymerase Epsilon)的催化及校正亚基，与核DNA的复制及修复校正密切相关,POLE突变型约占全部EC

的5%~10%。如果POLE的核酸外切酶区域发生体细胞突变(exonuclease domain mutations,EDM),DNA 复制过程中碱基突变率将升高10-100倍，其特征性突变谱为PTEN(94%)、PIK3CA(71%).PIK3R1 (65%)、FBXW7(82%)、ARIDIA(76%)、KRAS (53%)和ARID5B(47%)。主要特点为:①具有极高的突变负荷(约232x10f mutations/Mb)；©POLE外切酶结构域突变;③高碱基替换率(C—A)。POLE超突变型在4型中预后最好，多数为子宫内膜样腺癌，其中低级别和高级别子宫内膜样腺癌分别约占6%和15%~22%。Church等⑼对PORTEC-1和PORTEC-2试验中的EC患者进行POLE测序发现了6%的POLE 突变,结局均良好。但是目前其预后较好的机制尚不清楚，推测可能是由于POLE突变患者的突变负荷高，可以刺激产生大量的肿瘤新生抗原，诱发机体的抗肿瘤免疫应答。

2.2MSI高突变型DNA错配修复基因(mismatch respire,MMR)缺失会导致DNA碱基错配无法校正，从而引起具有微卫星短串联重复序列长度改变，导致MSI的发生。该亚型约占子宫内膜癌的30%，且多为高级别子宫内膜样癌，突变率为18x10「°mutations/Mb,大多伴有错配修复蛋白(MLH1)启动子甲基化。其特征性的突变谱包括同源性磷酸酶张力蛋白基因(PTEN, 88%)、RPL22(33%)、KRAS(35%)、PIK3CA(54%)、PIK3R1(40%)和RID1A(37%)O研究表明皿⑴，POLE突变型和MSI突变型患者均具有较高的突变负荷，可能成为PD-1/PD-L1检查点抑制剂获益人群。2.3CN-L型和CN-H型TCGA根据体细胞拷贝数变异特点将EC分为CN-L型和CN-H型。CN-L型主要包括中、低级别子宫内膜样癌，突变频率较低(2.9x10*6mutations/Mb)o突变谱主要为PTEN (77%)、CTNNB1(52%)PIK3CA(53%)、PIK3R1 (33%)和ARID1A(42%)。而CN-H是4个亚型中异质性最高的一组，预后也最差，约94%的浆液性癌、62%的混合性癌、12%的子宫内膜样癌(多为高级别子宫内膜样癌)属于此型，突变率低(2.3x10f mutations/ Mb)。主要特征为广泛的体细胞拷贝数变异和TP53 (高达92%)、PPP2R1A(22%)、PIK3CA(47%)的突变。

鉴于TCGA分子分型涉及EC组织学类型包括子宫内膜样癌、浆液性癌和混合性癌，其他类型并未讨论，且TCGA分子分型多是回顾性研究，缺乏前瞻性的临床试验验证，所以4个亚型与临床生物学行为之间的关系需要进一步研究。

3TCGA检测方法改良

TCGA分子分型理论上可以协助医生评估患者的预后、指导个体化治疗,然而测序技术费用高昂且操作复杂，临床应用性差。所以研究者们致力于开发一种类似于TCGA分型但临床应用性更强、方法更简便的分子分型方法。Stelloo等〔⑵通过P53免疫组化、MSI检测和POLE突变测序，探讨是否可以根据分子改变推测肿瘤的生物学行为和恶性潜能，从而改进当前的风险评估并指导治疗。他们最终得到的分组虽不能完全等同于TCGA分型,但可观察到与TCGA相似的4条生存曲线。即：结合P53免疫组化和TP53突变检测的结果评估P53状态，通过Promega MSI分析系统评估MSI状态，对于其中微卫星低水平不稳定或DNA质量较差的肿瘤则采用免疫组化检测MMR 蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)，最后通过Sanger 测序检测POLE EDM热点突变，最终得到P53突变组、MSI组、POLE EDM突变组和无特定分子谱组(no specific molecular profile,NSMP)这4个亚组。此后，Stelloo等⑴〕将此分类应用于在大型随机试验中(患者主要是来自PORTEC-1和-2试验的947例早期子宫内膜样EC,其中高中度风险患者有614例)，证实了此分型在＞96%的患者中是可行的，且POLEEDM突变组和MSI组的患者预后较好,P53突变组及NSMP 组易出现肿瘤复发和远处转移，预后较差。此分子分型不仅将TCGA未包括的透明细胞癌涵盖在内，还指出高级别子宫内膜样癌间具有很大的异质性,不可单纯用组织学进行简单分类，并重新定义了既往以组织病理学为标准的高危患者，即P53突变组和NSMP 组。该分子分型在评估患者预后、弥补治疗不足、减少过度治疗上具有重要意义。

之后McConechy等⑷提出了ProMisE(proactive molecular classification tool,ProMisE)模型。利用MMR 免疫组化替代MSI检测(MSI检测与MMR免疫组化检测结果一致性较高)，P53免疫组化替代拷贝数检测，遗憾的是，暂未找到POLE EDM测序的替代方法，仍需借助第二代测序,最终将EC分为4个亚型: MMR缺失(MMR-defective,MMR-d)型、POLE突变型、P53野生型(P53wild type,P53wt)以及P53突变型(P53abnormal,P53abn)o其中P53突变型中多为高级别、进展性、非子宫内膜样癌，预后最差;而POLE突变组中的肿瘤虽富侵袭性(大部分为高级别子宫内膜癌)，常伴有深肌层浸润和淋巴脉管受累但预后却较好。值得注意的是，该分型方法先进行MMR免疫组化检测，可以及时对林奇综合征(Lynch syndrome,LS)疑似患者进行转诊;并且不同于TCGA分型,ProMisE 分型在福尔马林固定、石蜡包埋(formalin-fixed paraffin embedded,FFPE)的样本中即可进行,对样本要求较低，便于临床收集与操作。